Dokumen ini adalah tuntutan bayaran ikhtisas peperiksaan oleh Ahmad Yusri bin Ismail, pegawai di SK Ru Rendang, Terengganu, bagi tahun 2013. Maklumat yang disertakan termasuk butir peribadi, pengesahan tuntutan, dan perincian bayaran bagi tugas-tugas pemeriksaan yang telah dijalankan. Jumlah tuntutan adalah RM 60.00, dan dokumen ini ditandatangani dan disahkan oleh Ahmad Yusri serta pegawai yang bertanggungjawab.

1. LP/Am 17
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS
Peperiksaan…………………UPSR………………………………….Tahun………2013……………..
1. Nama Penuh :
AHMAD YUSRI BIN ISMAIL 2. No. Kad Pengenalan : 800102-11-6131
3. No.Fail Cukai Pendapatan : SG 020780825020
4.Jawatan : PPPS 5.Gred : DG41 6. Gaji Pokok : RM 3511.19 7. No Gaji : 08833683
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah :
SK. RU RENDANG,
21600 MARANG, TERENGGANU.
9. No Tel.Pej : 09-6186495 10. No.Akaun Bank :
07110-29-00001256-5
9.1 No Tel.Bimbit : 019-3306131
9.2 No Faksimili : 09-6186495
10.1 Nama Bank :
BANK SIMPANAN NASIONAL
11. Alamat Rumah : LOT 3545, JALAN TOKEY
KIJANG, KG. BANGGOL KATONG, SERADA
20050 KUALA TERENGGANU
9.3 Alamat e-mail :
ahmadyusri_80@yahoo.com
10.2 Caw.Bank : KUALA TERENGGANU
12. Nama Matapelajaran : 13. Kod Kertas : 14. No.Kod Pemeriksa :
15. Nama Pusat/ Tempat :*
(Untuk diisi oleh semua Pengawas) SK PENGKALAN BERANGAN
16. No. Pusat : TB 020
17. Bayaran Pengelola : Kod Ringgit Sen
17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM……………………………………
17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Pen Pengawas RM……...……….…...
Jumlah Kecil (17.1 + 17.2) RM 60.00
A
6 0 0 0
18. Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir : B
19. Bayaran Pemeriksaan :
19.1………...........kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM….. senaskah
(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) – RM …………………..
19.1.1 ………….kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tesebut dengan kadar RM ………….………
senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) – RM…………..….…..
19.2 ……....kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM …………..…
senaskah (seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LPM/AM (19)) – RM ……….………..…..
19.2.1 …………….…...kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tesebut dengan kadar RM…………...……
Jumlah Kecil (19.1 + 19.2)
C
20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama :
20.1……. Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM ….. Bagi setiap Pasukan – RM ……………
20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang
sahaja Pemeriksa - RM………….…… D
21. Bayaran Ketua Pasukan :
………… Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar
RM……...………..bagi setiap Penolong Pemeriksa
E
22. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia Jumlah
.
Enam Puluh Ringgit Sahaja ) Tuntutan
Tuntutan
6 0 0 0
23. Saya mengaku bahawa butir - butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.
Tandatangan yang membuat tuntutan
(Nama : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL ) Tarikh:12 SEPTEMBER 2013.
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar
……………………………………………………………………………………………………
Tandatangan ( )
Nama :
Jawatan :** Tarikh
………………………………………….
UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LPM
Disemak oleh ………………..…………..
Tarikh ……………………..……………..
* Potong yang tidak berkenaan
* *Nyatakan sama ada Pengarah Pelajaran/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab