Dokumen ini merupakan borang kebenaran daripada ibubapa/penjaga untuk membenarkan anak mereka menyertai kejohanan merentas desa peringkat daerah pada 24 Januari 2019. Ia juga mengesahkan bahawa anak tersebut tidak menghidap penyakit kritikal dan memberi izin untuk rawatan perubatan jika perlu. Terdapat juga ruang untuk tandatangan ibubapa dan pengesahan daripada guru besar sekolah.