(1) Pegawai tersebut menuntut elaun perjalanan untuk perjalanan rasmi pada bulan Oktober 2012 untuk menghadiri taklimat di sekolah lain; (2) Jarak perjalanan adalah 54 kilometer dengan jumlah tuntutan sebanyak RM37.80; (3) Beliau mengakui butir-butir perjalanan dan tuntutan adalah benar.

1. .(LPM/AM 18 PIN 1/04)
Lampiran “ A “
KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI
Bagi : OKTOBER / 2012
Bulan / Tahun
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama : AHMAD YUSRI BIN ISMAIL
No. Kad
Pengenalan :
800102-11-6131
Gred/Kategori/
[Kumpulan (*)] :
DG 41
Jawatan : PPPS ( GURU PENOLONG )
Pendapatan (RM) Gaji : RM 3061.19
Elaun-elaun : RM 841.80
Jumlah : RM 3902.99
Kenderaan Jenis / Model : WIRA
No. Pendaftaran : TAF9379
Kuasa : 1500 cc
Kelas Tuntutan : A
Alamat Pejabat : SEK. KEB. PADANG
MENGKUANG, 21400
MARANG, TERENGGANU
Alamat Rumah : LOT 3545, JALAN TOKEY
KIJANG, KG. BANGGOL
KATONG, SERADA
20050 TERENGGANU
No. Akaun : 07110-29-00001256-5
Nama Bank : BSN
Alamat Bank : K.TERENGGANU
No. Telefon
Hp : 019-3306131
Sekolah: 09-8333505
Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat /
kursus…………….28……………. kilometer
Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat / kursus
……………26……………. kilometer

2. KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
Waktu
Tujuan / Tempat Jarak
(k.m)
L/ H M H
Bertolak Sampai
30/10/2012 1.00 ptg
4.30 ptg
2.00 ptg
5.30 ptg
Bertolak dari SK Padang Mengkuang untuk
menghadiri Taklimat Pengawas SPM 2012 di SMK
Ibrahim Fikri.
Selesai Taklimat Pengawas SPM 2012 di SMK
Ibrahim Fikri dan pulang ke rumah.
28 km
26 km
Jumlah Jarak 54km

3. TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi:
500 km pertama 54 km X 0.70 sen/ km = RM 37.80
501 km hingga 1000 0 km X 0.65 sen/ km = RM
1001 km hingga 1700 0 km X 0.50 sen/ km = RM
1701 km hingga 0 km X 0.45 sen/ km = RM
Jumlah = RM 37.80
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi (Resit Satu Tempat Duduk Dalam Teksi) : RM
Bas (Resit) : RM
Kereta Api (Resit) : RM
Feri (Resit) : RM
Lain-lain (Resit) Teksi sapu X : RM
Jumlah = RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
0 X Elaun Makan : RM 40.00 / Hari = RM
0 X Elaun Harian : RM 20.00 / Hari = RM
Jumlah = RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING
0 X BSH ( Resit) : RM 100.00 / Hari = RM
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :
0 X Elaun Lojing : RM 35.00 / Hari = RM
Jumlah = RM
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit) = RM
Tempat Letak Kereta (Resit) = RM
Dobi (Resit) = RM
Pos (Resit) = RM
Telefon, Teleks, Faks (Resit) = RM
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) = RM
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]
JUMLAH TUNTUTAN = RM 37.80

4. Catatan:
(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
(**) - potong mana yang tidak berkenaan
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM _37.80 __ telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya;
(d) panggilan telefon sebanyak RM ................... dibuat atas urusan rasmi; dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh: 04 April 2010 ________________
(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
Tarikh:
(Tandatangan)
(nama)
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Pendahuluan Diri diberi : RM
Tolak: Tuntutan sekarang : RM
Baki dituntut / Baki dibayar balik : RM