Borang permohonan pinjaman TEKUN Nasional untuk usahawan kecil dan menengah. Borang ini meminta maklumat peribadi pemohon, pasangan, perniagaan, dan jumlah pinjaman yang diperlukan beserta tempoh pembayaran. Pemohon perlu mengesahkan maklumat yang diberikan adalah benar dan bersetuju untuk mengikuti program latihan usahawanan.

1. Borang ini diberi secara PERCUMA
& TIDAK BOLEH DIJUAL
BORANG TEKUN JPP 02
TEKUN Nasional
Kementerian Pertanian dan Industri Asas Tani
TABUNG EKONOMI KUMPULAN USAHA NIAGA ( TEKUN )
BORANG PERMOHONAN PINJAMAN TEKUN
GAMBAR
A
MAKLUMAT ASAS
1
NEGERI
2
KAWASAN
PARLIMEN
4
STATUS PERNIAGAAN
5
TARIKH TERIMA
( Diisi oleh Pejabat Kawasan )
PERTANIAN & PERUSAHAAN ASAS TANI
6
NO. RUJUKAN
( Kegunaan Ibu Pejabat )
PERUNCITAN
7
AKAUN BANK : BANK ISLAM / MAYBANK / BANK RAKYAT / BSN / AGROBANK
PERKHIDMATAN
( Sila nyatakan salah satu nama bank & nombor akaun yang aktif )
PEMBUATAN
BANK :
KONTRAKTOR KECIL
A
M
3
PENGUNDI BERDAFTAR
KAWASAN PARLIMEN
Ya
Tidak
SEDANG BERNIAGA
MEMULAKAN PERNIAGAAN
SEKTOR PERNIAGAAN :
NO.AKAUN:
Sila tandakan √
B
MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
8
NAMA
PEMOHON
9
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
NO. KP
10 NO. K.P:
( Lama )
( Baru )
11
JANTINA
Lelaki
Wanita
12 AGAMA
13
TARIKH LAHIR
15
UMUR
( semasa memohon )
Hari
18
ISLAM
BUKAN ISLAM
14 BANGSA / KAUM ( sila nyatakan )
Bln
Thn
tahun
TARAF PENDIDIKAN
16 TARAF
PERKAHWINAN
Bujang
Berkahwin
17 BILANGAN
Ibu Tunggal TANGGUNGAN
Duda
Ijazah
Diploma
Sijil
STPM / setaraf
SPM / setaraf
PMR / setaraf
19
ALAMAT
KEDIAMAN
20
NO TEL
21
STATUS KEDIAMAN
22
PEKERJAAN SEKARANG
24
NAMA MAJIKAN ( jika bekerja )
POSKOD
( Rumah )
( H/P )
SENDIRI
SEWA
KELUARGA
23 PENDAPATAN RM
/ BULAN
ALAMAT
NO. TEL
C
MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON ( Sekiranya berkahwin atau Waris )
25
NAMA * SUAMI / ISTERI / WARIS
26
NO KAD PENGENALAN
27
PEKERJAAN
28
ALAMAT MAJIKAN
29
NO TELEFON MAJIKAN
30
PENDAPATAN RM ………………… / BULAN
POSKOD
D
MAKLUMAT PERNIAGAAN
31
NAMA PERNIAGAAN /
SYARIKAT
32
AKTIVITI PERNIAGAAN /
PROJEK
34
ALAMAT
PERNIAGAAN /
PREMIS / PROJEK
35
ANGGARAN PENDAPATAN KASAR ( SEBULAN )
36
HP
NO TEL
POSKOD
( Perniagaan )
Edisi Julai 2013
33 TEMPOH / PENGALAMAN
BERNIAGA
( H/P )
Thn

2. E
MAKLUMAT PERNIAGAAN (sambungan….)
37
STATUS PREMIS / PROJEK:
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
SENDIRI
SEWA
KELUARGA
LAIN-LAIN
( Nyatakan …...………………..…….. )
38
PEMILIKAN PERNIAGAAN
( Sila tanda / di petak berkenaan )
I Individu
39
KEAHLIAN PERSATUAN
40
MASA BERNIAGA
F
Pemilik Tunggal
Perkongsian
MAKLUMAT PINJAMAN PERNIAGAAN SEDIA ADA / LAIN
Sendirian Berhad ( Modal berbayar RM……………..………… )
Ada
Tiada
a. Institusi Pinjaman
b. Jumlah Pinjaman
NO. KEAHLIAN ………………………………
PERSATUAN PENJAJA / PENIAGA
41
DEWAN PERNIAGAAN
NO. KEAHLIAN ………………………………
Dari
*( pagi / petang / malam )
hingga
*( pagi / petang / malam )
Sekiranya ada nyatakan,
: MARA / AIM / CGC / Bank / Sykt Kewangan /. Nyatakan ……………………..………………
:RM……..……………
c. Baki Pinjaman
G
KETERANGAN MENGENAI PINJAMAN YANG DIPOHON
42
JUMLAH PINJAMAN YANG DIPERLUKAN
43
TEMPOH BAYARAN BALIK
44
KEKERAPAN BAYARAN
Bulanan
45
CARA BAYARAN
Pejabat TEKUN
:RM…...………………
RM
*
bulan
Mengikut Tempoh Projek
BSN / Bank Rakyat / POS Malaysia
Cek Tertunda
* pinjaman yang melebihi RM20,000 ke atas wajib dibuat bayaran dengan cek tertunda
H
SOKONGAN PEMIMPIN TEMPATAN
Pemimpin Tempatan / Wakil Rakyat / Syarikat Rakan Strategik / JKKK atau Penghulu
NAMA
ALAMAT
TELEFON
………………………………………………………….
Tandatangan & Cop Jawatan
I
PENGESAHAN
Kelab Komuniti Usahawan TEKUN ( KKUT ) / Dewan Perniagaan / Persatuan Peniaga dan Penjaja / PERHEBAT / Badan Gabungan Majlis Belia Malaysia
NAMA
ALAMAT
JAWATAN
TELEFON
………………………………………………………….
Tandatangan
J
PERUJUK
Seorang perujuk di kalangan ahli keluarga terdekat yang tinggal berasingan dengan pemohon.
NAMA
ALAMAT
HUBUNGAN DENGAN PEMOHON
TELEFON
………………………………………………………….
Tandatangan
K
AKUAN PEMOHON
1
2
3
4
5
6
7
ADALAH DENGAN INI SAYA MENGAKU BAHAWA:
Segala maklumat dan keterangan yang diberikan adalah benar.
Pihak TEKUN berhak menolak permohonan ini jika didapati butir yang diberikan tidak benar.
Saya berikrar untuk membayar balik pinjaman yang diberikan sepertimana yang dijanjikan.
Saya memperakukan bahawa kemudahan pinjaman ini tidak akan disalahgunakan.
Saya bukan seorang yang bankrap.
Saya bersetuju untuk menjadi ahli Kelab Komuniti Usahawan TEKUN.
Saya bersetuju untuk mengikuti Kursus Program Asas Keusahawanan TEKUN Nasional yang diwajibkan ke atas saya.
Tarikh
………………………………………………………….
………………………………………………
(Tandatangan Pemohon)