Bài giàng ung thư thực quản y6 ung thư thưc quan y6 dieu tri bai giang ngoai ngoai chan doan va dieu tri ung thu thuc quan

1. Ung th­ thùc qu¶nƯ
Bé m«n ngo¹i

2. §Æt vÊn ®Ò
• ChÈn ®o¸n UTTQ th­ường muén:
+ ChÈn ®o¸n UT sím : 10 %.
+ Tû lÖ c¾t u : 60 - 70 %.
• Nguyªn nh©n:
+ G/ § sím kh«ng cã triÖu chøng.
+ triÖu chøng m¬ hå, dÔ nhÇm.

3. Nguyªn nh©n
• R­ượu.
• Thuèc l¸.
• C¸c bÖnh tiÒn UT: CTTV, Viªm TQ, sÑo
TQ.

4. Gi¶I phÉu bÖnh
§¹i thÓ: thÓtiÕn triÓn
• U sïi: 60%
• D¹ng loÐt: 20% - 30%.
• D¹ng th©m nhiÔm: 10%.
Ung th ­ sím:ư
• Lo¹i I: thÓ låi.
• Lo¹i II (ph¼ng): nh« n«ng (II a), ph¼ng (IIb), Lâm
n«ng (IIc).
• Lo¹i III: LoÐt n«ng

5. Gi¶I phÉu bÖnh
Vi thÓ:
• UTBM vÈy : 90%
– BiÖt ho¸ cao
– BiÖt ho¸ võa
– BiÖt ho¸ thÊp.
• UTBM tuyÕn: 9%.
• Sacom: 1%

6. Giai ®o¹n bÖnh (TNM)
• G§ 0: Tis, N0, M0.
• G§ I: T1, N0, M0
• G§ IIa: T1- T3, N0, M0
• G§ IIb: T1- T2, N1, M0
• G§ III: T3, N1, M0; T4, mọi N, M0
• G§IV: T vµ N bÊt kú, M1

7. ChÈn ®o¸n
→ ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh.
→ §¸nh gÝa chÝnh x¸c giai ®o¹n bÖnh tr­ước
mæ :
+ Lùa chän PP ®iÒu trÞ.
+ X¸c ®Þnh c¸c chèng chØ ®Þnh.
+ So s¸nh kÕt qu¶ cña c¸c PP ®iÒu trÞ.

8. ChÈn ®o¸n l©msµng (g/® tiÕn triÓn)
• Nuèt nghÑn: quan träng nhÊt, muén.
• GÇy sót nhanh.
• §au ngùc.
• N«n m¸u: Ýt gÆp.
• ThiÕu m¸u m·n.
• DÊu hiÖu di c¨n: khµn tiÕng, sÆc, h¹ch...
• C¸c dÊu hiÖu m­uộn:
+ Viªm phæi do trµo ng­îc ( u 1/3 trªn).
+ Rß TQ- KPQ ( u 1/3 gi÷a).
+ §au trªn rèn ( u 1/3 d­íi ).

9. ChÈn ®o¸n ung th­ sím
• Khã chÈn ®o¸n: Tr/ chøng m¬ hå.
• Tû lÖ < 10 %.
• C¸c hoµn c¶nh chÈn ®o¸n:
+ ChÈn ®o¸n tÕ bµo(PP bµn ch¶i ): vïng
nguy c¬ cao.
+ TR chÆt ë nhãm guy c¬ cao: Nghiªn r­
îu, thuèc l¸...
+ T×nh cê qua néi soi.

10. ChÈn ®o¸n Xquang
• Giai ®o¹n tiÕn triÓn:
Kh¶ n¨ng chÈn ®o¸n : 80- 90 %.
H×nh ¶nh:
+ H×nh khuyÕt.
+ æ ®äng thuèc thÊu kÝnh.
+ H×nh chÝt hÑp.

11. H×nh ¶nh X-Quang
ThÊu kÝnh ChÝt hÑp KhuyÕt

12. • Giai ®o¹n sím:
- Ph¸t hiÖn b»ng chôp ®èi quang kÐp.
- H×nh ¶nh:
+ Gi¸n tiÕp: mÊt nhu ®éng, dõng
thuèc khu tró, co th¾t.
+ Trùc tiÕp: treo thuèc c¶n quang,
nhiÔm cøng, p«lyp.
- Gi¸ trÞ: ph¸t hiÖn tæn th­¬ng, khã x¸c
®Þnh
b¶n chÊt.

13. ChÈn ®o¸n néi soi + sinh thiÕt
• Gi¸ trÞ: x¸c ®Þnh hoÆc lo¹i trõ UTTQ
+ Néi soi + sinh thiÕt→ chÈn ®o¸n 70 - 95 %.
+ Néi soi + sinh thiÕt + TB häc → 100%.
• H×nh ¶nh UTTQ sím: 5 d¹ng
+ Lo¹i I: nhó.
+ Lo¹i II: ph¼ng ( IIa: nh« n«ng, IIb:
ph¼ng, IIc:loÐt n«ng).
+ Lo¹i III: loÐt.

14. • Nhuémmµu niªmm¹c ( Toluidine, Lugol ):
+ Ph¸t hiÖn u nhiÒu vÞ trÝ.
+ T¨ng kh¶ n¨ng chÈn ®o¸n sím 7- 23 %.
+ §é nhËy > 80 %, ®é ®Æc hiÖu > 75 %.

15. H×nh ¶nh néi soi UTTQ
Sïi loÐt U sïi

16. Bilan tr­ c mæướ
• Bilan gåm:
+ X¸c ®Þnh giai ®o¹n bÖnh tr­ướcc
mæ.
+ Toµn th©n, c¸c bÖnh phèi hîp nÆng.
• Nh»mmôc ®Ých:
→ §¸nh gi¸ kh¶ n¨ng mæ, mæ ngùc.
→ §¸nh gi¸ kh¶ n¨ng c¾t u vµ PP
mæ.→ Lùa chän BN cho ®iÒu trÞ phèi
hîp.

17. Vai trß cña chôp Xquang TQ
• KT u < 3 cm: UTTQ sím.
• Ng. cøu: chiÒu cao, h×nh ¶nh, trôc u
+ Yamada: kh«ng l/ quan chiÒu cao vµ x©m lÊn
thµnh.
+ Lindell: cã liªn quan, kh«ng cã ý nghÜa ( 200 ca )
+ Akiyama: nhÊn m¹nh gi¸ trÞ trôc cña TQ
→ Trôc BT : 90 % c¾t ®­ược u.
→ Trôc bÊt th­ường: 80 % kh«ng c¾t ®­ược.

18. X-Quang : Trôc TQ
Trôc bt GËp gãc

19. Chôp CLVT trong x©mlÊn vïng
• X©m lÊn §Mchñ ( theo PICUS ):
+ Cßn líp mì gi÷a u vµ §M: kh«ng x©m
lÊn
+ Gãc tiÕp xóc < 45 ° :kh«ng x©m lÊn.
+ Gãc > 90°: cã x©m lÊn.
+ Gãc 45° - 90°: kh«ng ch¾c ch¾n.• X©m lÊn KPQ:
+ U låi vµo KPQ: ch¾c ch¾n x©m
lÊn.
+ U ®Èy vµo thµnh sau: 60% x©m
lÊn.
+ Rß KPQ.
• X©m lÊn mµng tim, phæi: khã x¸c ®Þnh.
→ §¸nh gi¸ kh¶ n¨ng c¾t u lµ 50- 60
%.

20. Chôp CLVT trong x©mlÊn
§MC

21. H×nh ¶nh x©m lÊn KPQ

22. CCLVT : Di c¨n gan

23. CCLVT: ph¸t hiÖn di c¨n h¹ch vµ di c¨n xa
• Tiªu chuÈn di c¨n h¹ch:
+ KÝch th­ước > 10 mm.
+ MËt ®é cña tæ chøc ®Æc.
+ t¨ng nhÑ sau tiªm c¶n quang m¹ch.
• Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn: 60 %.
• Ph¸t hiÖn di c¨n:
+ Di c¨n gan, phæi...

24. XÕp G/§ u theo CCLVT ( Wurt )
• Giai ®o¹n T:
+ T1 : ®­ường kÝnh u < 10 mm.
+ T2 : ®­ường kÝnh u 10- 30mm.
+ T3 : §K u > 30 mm.
+ T4 : u x©m lÊn t¹ng l©n cËn.
• Giai ®o¹n N:
+ N 0: kh«ng di c¨n h¹ch.
+ N 1 : di c¨n h¹ch.
• Giai ®o¹n M:
+ M0 : kh«ng di c¨n xa.
+ M1 : Cã di c¨n.

25. TNM SANS M« bÖnh häc
Tis
T1
T2
T3
T4
Ch­ aph¸ vì lí p 3
Ch­ aph¸ vì lí p 3
Ch­ aph¸ vì lí p 4
Ch­ aph¸ vì lí p 5
MÊt lí p ph©n c¸ch ví i t¹ng xung
quanh
U ch­ av­ î t lí p n m
U ch­ av­ î t lí p d­ í i n m
U x©m lÊn lí p c¬
U x©m lÊn lí p mì tr/ thÊt
U x©m lÊn t¹ng c¹nh
Vai trß cña asns
X©mlÊn thµnh tq

26. SANS : X©mlÊn thµnh TQ
Bt T1
T3 T4

27. Vai trß SANS trong di c¨n h¹ch
• Tiªu chuÈn h¹ch di c¨n trªn SANS: khèi
trßn, ranh giíi râ, gi¶m tû träng, ®­ường
kÝnh ≥ 10 mm.
• H¹n chÕ:
+ Kh«ng ph¸t hiÖn ®­ược h¹ch xa.
+ H¹ch to cã khi lµ viªm, nhá l¹i lµ
K.• ChÈn ®o¸n chÝnh x¸c 65- 80 %, ®é nhËy 80-
97 %.

28. SANS : X©mlÊn h¹ch
T3 N1 T4 N1

29. C¸c th¨mdß kh¸c
• Soi khÝ phÕqu¶n:
+ Ph¸t hiÖn x©m lÊn KPQ.
+ Ph¸t hiÖn UT hÇu häng phèi hîp (10%).
• Siªu ©mbông: t×m dic¨n gan.
• Siªu ©mcæ: t×m di c¨n h¹ch cæ.
• Chôp Xquang phæi: di c¨n phæi.

30. • Chôp x¹ h×nh c¾t líp (Pet Scan):
+ §é nhËy vµ ®Æc hiÖu cao ®èi víi x©m lÊn vïng.
+ Khã ph©n biÖt u vµ h¹ch c¹nh u
→ph¸t hiÖn u ch­a c¾t hÕt, t¸i ph¸t.
• Chôp CHT: Nh­ CCLVT
• Soi æ bông vµ lång ngùc:
Thùc hiÖn ngay tr­íc mæ
+ Ph¸t hiÖn di c¨n æ bông, ngùc.
→ Thay ®æi chiÕn thuËt ®iÒu trÞ.
→Tr¸nh ®­îc cuéc mæ thăm dß.

31. §¸nh gi¸ kh¶ n¨ng mæ
• UTTQ th­ường gÆp ë ng­ười > 60 tuæi.
• NghiÖn r­ượu, thuèc l¸.
• Suy kiÖt do nuèt nghÑn.
• ®¸nh gi¸ toµn th©n vµ bÖnh phèi hîp rÊt
quan träng
→ lùa chän BN mæ.

32. §iÒu trÞUTTQ
– §iÒu trÞ UTTQ phô thuéc: vÞ trÝ u, G§ bÖnh, thÓ
GPB.
– §iÒu trÞ phèi hîp: PT, x¹ trÞ vµ ho¸ trÞ.
– PT ®ãng vai trß chÝnh.
– PT triÖt c¨n míi cã t¸c dông kÐo dµi sù sèng.

33. C¸c nguyªn t¾c phÉu thuËt
1. C¾t thùc qu¶n réng.
2. C¾t réng T/C liªn kÕt vµ vÐt h¹ch réng.
3. TTTQtrong cïng mét th×.
4. ChiÕn thuËt mæ hîp lý ®Ógi¶mTV vµ BC.

34. Chèng chØ®Þnh c¾t Tq
•T×nh tr¹ng h«hÊp: chèng më ngùc khi:
+ Lao tiÕn triÓn.
+ Suy h« hÊp nÆng:
→ PaCo2 > 45, PaO2 < 60 mmHg.
→ VC < 60 %, Tiffeneau < 50 %.
• T×nh tr¹ng tim, m¹ch:
+ TS nhåi m¸u c¬ tim < 6 th¸ng.
+ C¸c c¬n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh.
• Suy gan nÆng:
+ Suy gan nÆng ( Child B, C ).

35. C¾t TQ theo PPSweet
Më c¬ hoµnh: Gi¶i phãng d¹ dµy.

36. C¾t TQ theo PPSweet
Nèi TQ- DD : d­ưới quai §M chñ.

37. ¦u, nh­ c ®iÓmvµ chØ ®Þnh cñaượ
PP
• ¦u:
+ PhÉu tÝch TQ d­ưới quai §M chñ dÔ
dµng.
+ Mét ®­ường mæ → PT nhanh.• Nh­ c:ượ
+ Khã kh¨n khi c¾t nèi trªn quai §M chñ.
+ VÐt h¹ch bông, ngùc kh«ng triÖt ®Ó.
+ Bôc miÖng nèi ngùc → TV cao.
• ChØ®Þnh:
+UTTQ 1/3 d­ưới ë BN giµ yÕu.

38. PhÉu thuËt LEWIS
Mæ bông: Gi¶i phãng d¹ dµy + vÐt h¹ch

39. PhÉu thuËt LEWIS
Lµm miÖng nèi TQ-DD trong ngùc.

40. H× nh 2. 4: g i¶i phãng
PhÉu thuËt Lewis

41. H× nh 2. 3: g i¶i phãng TQ ng ùc
Kü thuËt mæ

42. PhÉu thuËt Lewis
H× nh 2. 8 : kh© u nè i TQ tro ng
ng ùc

43. PhÉu thuËt AKIYAMA
• Mæ ngùc ph¶i tr­ c.ướ
• C¾t toµn bé TQngùc , nèi ë cæ cho mäi vÞ
trÝ u.
• VÐt h¹ch 3 vïng hÖthèng.
• TTTQb»ng èng d¹ dµy sau x­ ng øc.ươ

44. PhÉu thuËt AKIYAMA
C¾t TQqua mæ ngùc TTTQ sau x­ ng øcươ

45. ¦u, nh­ c vµ chØ ®Þnh cña PTượ
Akiyama
• ¦u:
+C¾t réng TQ ®Ó tr¸nh t¸i ph¸t miÖng nèi.
+ Rß MN ë cæ Ýt nguy hiÓm.
+ TTTQ sau x­ương øc tr¸nh bÞ chÌn Ðp
do t¸i ph¸t.
• Nh­îc:
+ Thêi gian mæ dµi.
+BC rß MN, h« hÊp cao.
+ KÕt qu¶ kh«ng h¬n nèi trong ngùc.
• ChØ ®Þnh:
+UTTQ ngùc 1/ 3 trªn.

46. PT Orringer
§­êng mæ bông vµ cæ PhÉu tÝch TQ b»ng tay.

47. TTTQ b»ng èng d¹ dµy. MiÖng nèi TQ ë cæ.
PT Orringer

48. H× nh 2. 1 : bãc t¸ ch TQ ® ­ ng bô ngườ
Kü thuËt mæ

49. Kü thuËt TTTQ
H× nh 2. 6 : t¹ o è ng d¹ dµ y

50. PhÉu thuËt Orringer
Nèi tay

51. ¦u, nh­ c, chØ ®Þnh cña PTượ
• ¦u:
+ Tr¸nh ®­ược BC mæ ngùc
+ C¾t TQ réng → tr¸nh t¸i ph¸t MN.
+ MiÖng nèi ë cæ Ýt nguy hiÓm.
• Nh­ c:ượ
+ Kh«ng vÐt h¹ch.
+ Cã BC ®Æc tr­ưng cña c¾t kh«ng
mæ ngùc.• ChØ ®Þnh:
+ UTTQ 1/3 d­ưới, 1/ 3 trªn ë BN suy h«
hÊp.
+ UT 1/ 3 gi÷a: T1, T2 + Suy h« hÊp.
+ UT sím, ch­ưa cã di c¨n h¹ch.

52. C¸c PPc¾t TQ + TTTQ b»ng ®¹i
trµng
• C¸c PPc¾t thùc qu¶n:
- C¾t TQ + TTTQ b»ng ®¹i trµng ®­ường ngùc tr¸i.
- C¾t TQ + TTTQ b»ng ®¹i trµng ®­ường ngùc ph¶i.
- C¾t TQ + TTTQ ®­ường bông, ngùc ph¶i, cæ.
• C¸c kiÓu t¸i t¹o thùc qu¶n:
- TTTQ b»ng gãc ®¹i trµng tr¸i ( Belsey ).
- TTTQ b»ng ®¹i trµng ngang thuËn chiÒu ( Kelling ).
- TTTQ b»ng ®¹i trµng ngang ng­îc chiÒu ( Vuilliet )
- TTTQ b»ng ®¹i trµng ph¶i ( Roith ).
- TTTQ b»ng ®¹i trµng tr¸i.

53. TTTQb»ng ®¹i trµng

54. ¦u, nh­ c, chØ®Þnhượ
• ¦u:
- §o¹n ®¹i trµng cã cuèng m¹ch nu«i tèt, ®ñ dµi.
- KhÈu kÝnh phï hîp.
- Niªm m¹c bÒn ch¾c, chøc n¨ng l­u th«ng tèt.
• Nh­ c:ượ
- Thêi gian PT kÐo dµi → nÆng.
- NhiÒu miÖng nèi→ nguy c¬ bôc cao.
• ChØ ®Þnh:
- TTTQ b»ng ®¹i trµng theo ng. t¾c: Ýt ¸p
dông.
- Kh«ng sö dông ®­ược d¹ dµy: TS mæ DD,
UT phèi hîp,TT cuèng m¹ch DD trong mæ.

55. C¾t TQ qua PT néi soi
• ¸p dông tõ nh÷ng n¨m 1990.
• Ph¸t triÓn theo 2 h­íng:
+ C¾t qua ®­ường ngùc ph¶i: tr¸nh mæ
ngùc.
+ Qua néi soi trung thÊt: cÇmm¸u, vÐt
h¹ch .• ¦u: gi¶m suy HH.
•Nh­ược: kh«ng vÐt h¹ch réng

56. X¹ trÞ
• X¹ trÞtr­ c mæ:ướ
– §iÒu trÞ 2 ®ît.
– T¸c dông lµm gi¶m KT u, t¨ng kh¶ n¨ng c¾t u.
• X¹ trÞsau mæ:
– §iÒu trÞ 4 ®ît.
– Gi¶m t¸i ph¸t vµ di c¨n.
– N¨ng cao tû lÖ sèng 5 n¨m.

57. Ho¸ trÞ
• §a ho¸ trÞliÖu: th­ường ¸p dông.
• C¸c c«ng thøc th­ ng ¸p dôngườ :
– Cisplastin + Vinblatin + Mitoguazon.
– Cisplastin + Vindesin + Bleomycin.
– Cisplastin + 5 FU…
• KÕt hîp ho¸ trÞvµ x¹ trÞ:
– Th­ường ¸p dông.
– C«ng thøc vµ kÕt qu¶ cßn kh¸c nhau.

58. KÕt qu¶
Tác giả Năm n Sèng 5 năm (%)
Earlam [56]
Parisot [213]
Richelme [218]
Muller [107]
Elias [173]
Nakadi [108]
Collard [162]
Nakamura [109]
Lozach′ [199]
Jamieson [79]
Orringer [118]
Dresner [53]
1980
1985
1986
1990
1993
1993
1994
1994
1997
1999
1999
2000
83783
225
2610
43070
200
187
122
403
264
11398
800
216
5%
7%
18.8%
15%
18%
34%
30%
45%
33%
21.4%
23%
31%

59. Kết quả (161 cas)
Thêi gian
sèng
%
1năm
2 năm
3 năm
4 năm
5 năm
58,3
36,8
24,1
18,2
12,7
Thêi gian sèng
806040200
CumSurvival
1.2
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Survival Function
Censored
BiÓu ®å 3.1. Thêi gian sèng sau
mæ.

60. KÕt luËn
• VÒchÈn ®o¸n:
UTTQ th­ ng chÈn ®o¸n muén, cÇn chó ý:ườ
+ C¸c dÊu hiÖu RL vÒ nuèt dï nhá
nhÊt.
+ Theo dâi chÆt nhãm ng­ười nguy
c¬ cao.
Néi soi + sinh thiÕt:
+ Ph­ương tiÖn chÈn ®o¸n tèt vµ s¬m
nhÊt.
+ Néi soi + nhuém niªm m¹c → t¨ng
chÈn ®o¸n sím.Xquang thùc qu¶n vÉn cã vai trß chÈn ®o¸n trong:
+ UTTQ thÓ tiÕn triÓn.
+ chèng chØ ®Þnh néi soi.

61. •bilan tr­ c mæ :ướ
1. C¸c th¨mdß ®¸nh gi¸ kh¶ n¨ng mæ : Toµn
tr¹ng, chøc n¨ng HH, timm¹ch, gan
2. T×mdi c¨n xa : Chôp phæi, SA bông, SA
cæ, soi bông, ngùc -> CC§ c¾t U.
3. X¸c ®Þnh kh¶ n¨ng c¾t U:
 Vai trß cña SANS, CCLVT.
 Vai trß cña chôp XQTQ.

62. KÕt luËn
• Về điều trị:
– PT c¾t UTTQ lµ mét ®iÒu trÞ c¬ b¶n.
- N¾m v÷ng nguyªn t¾c, chØ ®Þnh, kü thuËt
cña tõng PP -> gi¶m TV, BC sau mæ vµ kÐo
dµi thêi gian sèng, chÊt l­ượng cuéc sèng cho
BN.