[Ringkasan] Surat perjanjian kerjasama antara Biro Keuangan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan sebagai pihak pertama dengan SMK Nusantara Akhfas sebagai pihak kedua mengenai pemberian bantuan sebesar Rp35.000.000 untuk rehabilitasi/pembangunan gedung sekolah. Piha kedua bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan dan akan mengembalikan dana bila terjadi penyalahgunaan.

1. “SMK NUSANTARA AKHFAS”
NPSN: 69939998
Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu  45282
 (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : SMKnAkhfas@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TISATUN
Nama Lembaga : SMK NUSANTARA AKHFAS
Alamat Lembaga : Jl Pelabuhan No.004, Dadap – Juntinyuat – Indramayu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SMK NUSANTARA AKHFAS
tidak menerima bantuan sejenis dari Kemendikbud pada tahun anggaran berjalan.
Kami akan bertanggungjawab penuh baik materiil maupun nonmateriil dan akan
mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara apabila pada tahun anggaran berjalan
menerima bantuan yang sejenis.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Juntinyuat, 25 Juli 2016
Kepala SMK Nusantara Akhfas
Materai 6.000
TISATUN, S.Pd.I

2. PERJANJIAN KERJASAMA
PEMBERIAN BANTUAN SARANA PRASARANA OLAHRAGA DAN PERLENGKAPAN
TAHUN ANGGARAN 2016
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN SEKRETARIAT JENDERAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DENGAN
SMK NUSANTARA AKHFAS
NOMOR : …………………………………………
TANGGAL : …………………………………………
Pada hari ini.............tanggal.............. telah diadakan Perjanjian Kerjasama Pemberian
Bantuan antara :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Biro Keuangan Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) atas dana
bantuan, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : TISATUN, S.Pd.I
Jabatan : KEPALA SMK NUSANTARA AKHFAS
Alamat : Jl. Pasar Dadap Baru No.03 Blok. Balai Desa,
Desa Dadap – Kecamatan Juntinyuat - Indramayu
Bertindak untuk dan atas nama penerima bantuan yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Pasal 1
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama
(1) PIHAK PERTAMA mengadakan perjanjian dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian
bantuan pada Biro Keuangan ;
(2) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas dana bantuan tersebut;
Pasal 2
Tanggung jawab
(1) PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadap pelaksanaan penggunaan dana
bantuan yang diterima dari PIHAK PERTAMA;
(2) Apabila terjadi penyalahgunaan terhadap penggunaan dana bantuan yang

3. diterima dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggungjawab
terhadap konsekuensi hukum yang berlaku.
Pasal 3
Hak dan KewajibanPIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berhak:
a. menerima proposal permohonan bantuan kepada Kepala Biro Keuangan
Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, yang diterima
oleh petugas loket;
b. menetapkan satuan pendidikan yang diselenggarakan oleh perseorangan
/kelompok masyarakat, komunitas budaya, satuan pendidikan/lembaga yang
diselenggarakan oleh masyarakat, dan lembaga/organisasi masyarakat lainnya
yang bergerak di bidang pendidikan dan kebudayaan;
c. menetapkan jumlah dana bantuan untuk setiap penerima bantuan;
d. menerima laporan pertangungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan
bantuan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan;
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. melakukan pengecekan kelengkapan data dan verifikasi terhadap kelayakan
proposal permohonan dan menetapkan besaran pemberian bantuan;
b. menyalurkan dana Bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui bank penyalur
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi terhadap penyaluran dan
pelaksanaan dana bantuan;
d. memberikan teguran dan atau sanksi kepada PIHAK KEDUA, baik secara lisan
maupun tertulis, apabila dalam pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana
bantuan tersebut tidak sesuai dengan surat perjanjian kerjasama dan atau
melanggar ketentuan peraturan keuangan negara.
Pasal 4
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berhak:
a. menerima dana Bantuan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerjasama;
b. mengelola dana bantuan sesuai dengan petunjuk teknis penyaluran bantuan
pemerintah dan RAB yang diajukan;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. membuat proposal permohonan dana bantuan kepada Kepala Biro Keuangan
Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
b. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal/program kerja yang telah
disepakati antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;
c. mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan yang telah diterima
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan tidak memberikan
imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun, dalam pemberian dana
bantuan tersebut;

4. d. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan.
e. menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
dan pelaksanaan pekerjaan bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
f. mentaati teguran/peringatan/sanksi yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA,
baik secara lisan maupun tertulis.
Pasal 5
Jumlah Dana Bantuan
1) Jumlah dana bantuan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp 35.000.000,- terbilang (Tiga puluh lima juta rupiah);
2) Penyaluran dana bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
Dilakukan melalui rekening bank nomor 0071760731100 pada Bank Jabar
Banten (Bank BJB) Cabang Karangampel atas nama SMK Nusantara Akhfas
Pasal 6
Penyaluran Dana Bantuan
(1) Penyaluran dana bantuan akan dilakukan setelah semua persyaratan dipenuhi
dan surat pejanjian kerjasama ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA;
(2) Penyaluran dana bantuan pada ayat (1), dilakukan melalui proses
pemindahbukuan secara langsung melalui Bank BRI cabang Kebayoran ke
rekening PIHAK KEDUA:
Nama Bank : Bank Jabar Banten (Bank BJB)
Cabang/Unit : Karangampel
Nomor Rekening Atas Nama : SMK Nusantara Akhfas
Pasal 7
Sanksi
(1) Apabila berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi serta sumber data/informasi
lainya PIHAK KEDUA terbukti melakukan kekeliruan /kesalahan baik dalam
melaksanakan kegiatan/program maupun pengelolaan keuangan yang dapat
merugikan negara, maka PIHAK PERTAMA akan menyampaikan teguran baik
secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA;
(2) Teguran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berisi permintaan untuk
memperbaiki/menyelesaikan segala bentuk kesalahan/kekeliruan yang telah
dilakukan;
(3) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan Surat Perjanjian
ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan bantuan yang telah diterimanya;
(4) Pengembalian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan PIHAK
KEDUA melalui bank BRI cabang setempat dengan:
a. mengisi SSPB (surat setoran pengembalian belanja) apabila dalam tahun
anggaran berjalan dengan kode MAP (disesuaikan dengan kode akun

5. pengeluaran);
b. mengisi SSBP (surat setoran bukan pajak) apabila tahun anggaran berikutnya
dengan kode MAP 423958.
Pasal 8
Pelaporan
(1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan penggunaan dana
kepada PIHAK PERTAMA;
(2) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai paling lambat 90
(sembilan puluh) hari setelah penggunaan dana bantuan;
(3) Laporan pertangungjawaban sesuai yang disebutkan pada ayat (2) tersebut harus
dilampiri :
a. Surat Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana.
b. Bukti surat setoran sisa dana (apabila ada);
c. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan ditandatangani oleh 2 (dua) orang
saksi;
d. Berita Acara Serah Terima Barang yang ditandatangani oleh pimpinan
lembaga;
e. Dokumentasi/foto barang yang dihasilkan/dibeli
Pasal 9
Penanggungan Risiko
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membebaskan PPK instansi terkait terhadap akibat
yang timbul atas semua bentuk tuntutan,tanggungjawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutanhukum, proses pemeriksaan hukum, dan
biaya yang dikenakan terhadap PPKbeserta instansinya,sehubungan dengan klaim
yang timbul dari hal-hal tuntutan sejak ditandatanganiperjanjianini.
Pasal 10
Keadaan Memaksa (Force Majeur)
(1) Yang dimaksud keadaan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa
seperti:Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), kebakaran, perang,
huru-hara, pemogokkan, pemberontakan, dan epidemi yang secara
keseluruhanada hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan;
(2) Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada ayat (1) diatas, maka kedua
belah pihak setujumerevisi Surat Perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan.

6. Pasal 11
Lain-lain
(1) Surat perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;
(2) Biaya materai dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK
KEDUA;
(3) Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak;
(4) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing-
masing dibubuhi materi Rp6.000,- (enam ribu rupiah);
(5) Dokumen ini beserta lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat perjanjian kerjasama.
Juntinyuat, 25 Juli 2016
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA SMK NUSANTARA AKHFAS
( ) TISATUN, S.Pd.I
NIP.

7. PERJANJIAN KERJASAMA
PEMBERIAN BANTUAN .........................................
TAHUN ANGGARAN 2016
ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN BIRO KEUANGAN SEKRETARIAT JENDERAL
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DENGAN
SMK NUSANTARA AKHFAS
NOMOR :……………………………….
TANGGAL :……………………………….
Pada hari ini.............tanggal.............. telah diadakan Perjanjian Kerjasama Pemberian
Bantuan antara :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Biro Keuangan Sekretariat Jenderal, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) atas dana
bantuan yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : TISATUN, S.Pd.I
Jabatan : KEPALA SMK NUSANTARA AKHFAS
Alamat : Jl. Pasar Dadap Baru No.03 Blok. Balai Desa,
Desa Dadap – Kecamatan Juntinyuat - Indramayu
Bertindak untuk dan atas nama penerima bantuan sebagai penerima dana
bantuan yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pasal 1
Ruang Lingkup Perjanjian Kerjasama
(1) PIHAK PERTAMA mengadakan perjanjian dengan PIHAK KEDUA berupa pemberian
bantuan dana dari Biro Keuangan untuk rehabilitasi/pembangunan
gedung/pembangunan fasilitas pendidikan karakter/pagar sekolah/prasarana olar
raga;
(2) PIHAK KEDUA bertanggungjawab atas dana bantuan tersebut;
Pasal 2 Tanggungj awab
(1) PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadappelaksanaan penggunaan dana bantuan
yang diterima dari PIHAK PERTAMA;

8. (2) Apabila terjadi penyalahgunaan terhadap penggunaan dana bantuan yang diterima
dari PIHAK PERTAMA maka PIHAK KEDUA bertanggungjawab terhadap
konsekuensi hukum yang berlaku.
Pasal 3
Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA
(1) PIHAK PERTAMA berhak:
a. menerima proposal permohonan kepada Kepala Biro Keuangan Sekretariat
Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, yang diterima oleh
petugas loket;
b. menetapkan satuan pendidikan penerima bantuan yang diselenggarakan oleh
pemerintah/nonpemerintah yang bergerak di bidang pendidikan dan
kebudayaan;
c. menetapkan jumlah dana bantuan untuk setiap penerima bantuan;
d. menerima laporan pertangungjawaban penggunaan dana dan pelaksanaan
bantuan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan;
(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. melakukan pengecekan kelengkapan data dan verifikasi terhadap kelayakan
proposal permohonan dan menetapkan besaran pemberian bantuan;
b. menyalurkan dana Bantuan kepada PIHAK KEDUA melalui bank penyalur
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi terhadap penyaluran dan
pelaksanaan dana bantuan;
d. mengawasi dan memeriksa pekerjaan yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
e. meminta laporanpelaksanaan pekerjaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
f. memberikan teguran dan atau sanksi kepada PIHAK KEDUA, baik secara lisan
maupun tertulis, apabila dalam pelaksanaan kegiatan dan penggunaan dana
bantuan tersebut tidak sesuai dengan surat perjanjian kerjasama dan atau
melanggar ketentuan peraturan keuangan negara.
Pasal 4
Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA
(1) PIHAK KEDUA berhak:
a. menerima dana Bantuan dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian
Kerjasama;
b. mengelola dana bantuan sesuai dengan petunjuk teknis penyaluran bantuan
pemerintah dan RAB yang diajukan;
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:
a. membuat proposal permohonan pengajuan dana bantuan kepada Kepala Biro
Keuangan Sekretariat Jenderal Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
b. melaksanakan pekerjaan sesuai dengan proposal/program kerja yang telah
disepakati antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;

9. c. mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan yang telah diterima
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku dan tidak memberikan
imbalan dalam bentuk apapun kepada siapapun, dalam pemberian dana
bantuan tersebut;
d. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan yang telah ditetapkan dalam Kontrak;
e. melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggung jawab;
f. menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
dan pelaksanaan pekerjaan bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
g. mentaati teguran/peringatan/sanksi yang disampaikan oleh PIHAK PERTAMA,
baik secara lisan maupun tertulis.
Pasal 5
Jumlah Dana Bantuan
(1) Jumlah dana bantuan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
adalah sebesar Rp 35.000.000,- Terbilang ( tiga puluh lima juta rupiah)
(2) Penyaluran dana bantuan dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan
dalam 2 (dua) tahap, yaitu Tahap I sebesar 70% dari keseluruhan dana bantuan
setelah perjanjian kerjasama ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK dan
Tahap II sebesar 30% dari keseluruhan dana bantuan apabila prestasi pekerjaan
telah mencapai 50% dari keseluruhan tahapan penyelesaian fisik.
(3) Penyaluran dana bantuan dilakukan melalui rekening bank nomor pada Bank
Jabar Banten (BJB) cabang Karangampel atas nama SMK Nusantara Akhfas
Pasal 6 Jangka
Waktu Penyelesaian
(1) Jangka waktu penyelesaian adalah 60 (enam puluh) hari kalender sejakdana
diterima di rekening penerima bantuan;
(2) Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan PIHAK
PERTAMA, didasarkan pada: Surat Permohonan Perpanjangan dari PIHAK KEDUA
dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Pasal 7
Penyaluran Dana Bantuan
(1) Penyaluran dana bantuan akan dilakukan setelah semua persyaratan dipenuhi
dan surat perjanjian kerjasama ditandatangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA;
(2) Penyalurandana bantuan pada ayat (1), dilakukan melalui proses
pemindahbukuan secara langsung melalui Bank BRI cabang Kebayoran ke
rekening PIHAK KEDUA:
Nama Bank : Bank Jabar Banten (BJB)

10. Cabang/Unit : Karangampel
Nomor Rekening : 0071760731100
Atas Nama : SMK Nusantara Akhfas
Pasal 8
Sanksi
(1) Apabila berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi serta sumber data/informasi
lainya PIHAK KEDUA terbukti melakukan kekeliruan /kesalahan baik dalam
melaksanakan kegiatan/program maupun pengelolaan keuangan yang dapat
merugikan negara, maka PIHAK PERTAMA akan menyampaikan teguran baik
secara lisan maupun tertulis kepada PIHAK KEDUA;
(2) Teguran PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA berisi permintaan untuk
memperbaiki/menyelesaikan segala bentuk kesalahan/kekeliruan yang telah
dilakukan;
(3) Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban sesuai dengan Surat Perjanjian
ini maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikan bantuan yang telah diterimanya;
(4) Pengembalian bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan PIHAK
KEDUA melalui bank BRI cabang setempat dengan:
a. mengisi SSPB (surat setoran pengembalian belanja) apabila dalam tahun
anggaran berjalan dengan kode MAP (disesuaikan dengan kode akun
pengeluran);
b. mengisi SSBP (surat setoran bukan pajak) apabila tahun anggaran berikutnya
dengan kode MAP 423958.
Pasal 9
Pelaporan
(1) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan penggunaan dana
kepada PIHAK PERTAMA;
(2) PIHAK KEDUA wajib menyusun dan menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai paling lambat 30 hari
kalander setelah pekerjaan selesai;
(3) Laporan pertangungjawaban sesuai yang disebutkan pada ayat (2) tersebut harus
dilampiri :
a. Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana. Format laporan ini dapat dilihat
pada lampiran 3;
b. Bukti surat setoran sisa dana (apabila ada);
c. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan dan ditandatangani oleh 2 (dua) orang
saksi;
d. Berita Acara Serah Terima Barang yang ditandatangani oleh pimpinan lembaga
dan pihak ketiga;
e. Dokumentasi/foto barang yang dihasilkan/dibeli;
f. Bukti-bukti yang sah (kuitansi pengeluaran bermaterai, pembelian material,
dan bukti penyetoran pajak (bila ada), serta bukti-bukti lainnya.

11. Pasal 10
Penanggungan Risiko
PIHAK KEDUA berkewajiban untuk membebaskan dan menanggungtanpa batas PPK
beserta instansinya terhadap akibat yang timbul atas semua bentuk
tuntutan,tanggungjawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK
beserta instansinya,sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal tuntutan sejak
ditandatangani perjanjian ini.
Pasal 11
Keadaan Memaksa (Force Majeur]
(3) Yang dimaksud keadaan keadaan memaksa (Force Majeure) adalah peristiwa
seperti: Bencana Alam (gempa bumi, tanah longsor, banjir), kebakaran, perang,
huru-hara, pemogokkan, pemberontakan, dan epidemi yang secara keseluruhan
ada hubungan langsung dengan penyelesaian pekerjaan;
(4) Apabila terjadi keterlambatan yang disebabkan pada pasal 13ayat (1) diatas, maka
kedua belah pihak setuju merevisi Surat Perjanjian dan pelaksanaan pekerjaan.
Pasal 12
Lain-lain
(1) Surat Perjanjian ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak;
(2) Biaya materai dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada PIHAK
KEDUA;
(3) Perubahan atas surat perjanjian kerjasama ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak;
(4) Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua), lembar pertama dan kedua masing-
masing dibubuhi materi Rp6.000,- (enam ribu rupiah);
(5) Dokumen beserta lampirannya merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat perjanjian kerjasama.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA SMK NUSANTARA AKHFAS
TISATUN, SPdI
NIP.
*) Dibuat rangkap 2 (dua),
1 (satu) untuk PIHAK PERTAMA (bermaterai),
1 (satu) untuk PIHAK KEDUA (bermaterai)

12. “SMK NUSANTARA AKHFAS”
NPSN: 69939998
Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu  45282
 (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : SMKnAkhfas@gmail.com
SURAT LAPORAN PENERIMAAN DAN PENGGUNAAN DANA
No :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana
Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan Setjen
Kemendikbud Tahun 2016
Yth. Kepala Biro Keuangan, Sekretariat Jenderal
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Gedung C lantai 9, Jl. Jend. Sudirman Senayan
Jakarta.
Dengan ini kami sampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan sesuai Surat
Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Biro Keuangan Setjen Kemendikbud nomor :
………………Tanggal ………………….. yang telah diterima dan dilaksanakan sebagai berikut:
1) Penerimaan
Dana bantuan telah kami terima pada tanggal sebesar
Rp 35.000.000,- melalui rekening pada Bank Jabar Banten (Bank BJB) Cabang
Karangampel
2) Penggunaan
Dana bantuan yang kami terima telah kami gunakan untuk keperluan:
Jumlah :
Foto - foto kegiatan terlampir.
Demikian laporan ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tgl
Pimpinan / Ketua

13. “SMK NUSANTARA AKHFAS”
NPSN: 69939998
Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu  45282
 (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : SMKnAkhfas@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SPTJM)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan Lembaga : TISATUN, S.Pd.I
Nama Lembaga : SMK NUSANTARA AKHFAS
Alamat Lembaga : Jl.Pelabuhan No.004 RT.01/11 Ds. Dadap
Kec. Juntinyuat – Kab. Indramayu
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1) Saya bertanggungjawab penuh baik materiil maupun non materiil atas penggunaan
dana bantuan pada Biro Keuangan Sekretariat Jenderal Kemendikbud Tahun 2016
2) Apabila dikemudian hari, atas penggunaan danabantuan pada Biro Keuangan
Sekretariat Jenderal Kemendikbud Tahun tersebut mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3) Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan pada Biro
Keuangan Sekretariat Jenderal Kemendikbud Tahun disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan adiministrasi dan keperluan
aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Juntinyuat, 25 Juli 2016
Kepala SMK Nusantara Akhfas
Materai 6.000
TISATUN, SPdI

14. “SMK NUSANTARA AKHFAS”
NPSN: 69939998
Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu  45282
 (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : SMKnAkhfas@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lembaga : SMK NUSANTARA AKHFAS
Alamat Lembaga : Jl.Pelabuhan No.004 RT.01/11 Ds. Dadap
Kec. Juntinyuat – Kab. Indramayu
Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan Setjen Kemendikbud
Tahun 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini TISATUN, S.Pd.I menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemerilcsaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas funsional pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Juntinyuat, 25 Juli 2016
Kepala SMK Nusantara Akhfas
Materai 6.000
TISATUN, SPdI

15. “SMK NUSANTARA AKHFAS”
NPSN: 69939998
Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu  45282
 (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : SMKnAkhfas@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBERIKAN IMBALAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan/Ketua : TISATUN, SPdI
Nama Lembaga : SMK Nusantara Akhfas
Alamat Lembaga : Jl. Pelabuhan No.04 RT.01/11 Ds. Dadap - Indramayu
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima dana bantuan pada Biro Keuangan
Setjen Kemendikbud Tahun 2016 sebesar Rp. 35.000.000,- (Tiga puluh lima juta
rupiah) sesuai SK No……………………….. Tgl ……………………………
Selanjutnya kami sampaikan bahwa kami tidak memberikan imbalan dalam bentuk
apapun dan kepada siapapun atas penerimaan dana bantuan tersebut, apabila
dikemudian hari ternyata terbukti bahwa pernyataan kami tidak benar, maka kami
bersedia dituntut penggantian kerugian Negara sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Juntinyuat, 25 Juli 2016
Kepala SMK Nusantara Akhfas
Materai 6.000
TISATUN, SPdI

16. “SMK NUSANTARA AKHFAS”
NPSN: 69939998
Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu  45282
 (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : SMKnAkhfas@gmail.com
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN REHABILITASI DAN/ATAU
PEMBANGUNAN GEDUNG/BANGUNAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN/PERSYARATAN DALAM PETUNJUK TEKNIS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan/Ketua : TISATUN, SPd
No.Telp/HP : 08
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas:
Nama Lembaga : SMK Nusantara Akhfas
Alamat Lembaga : Jl. Pelabuhan No.04 RT.01/11 Ds. Dadap- IM
No.Telp Lembaga : (0234) 484023
No. Rekening Bank Sekolah : 0071760731100
Nama Bank : Bank Jabar Banten (Bank BJB)
Cabang Bank : Karangampel
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Kami setuju untuk menerima bantuan sebesar Rp 35.000.000,- dan
Kami sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan mekanisme dan
persyaratan dalam Petunjuk Teknis;
2. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut diatas sampai dengan 60 (enam
Puluh) hari kalender sejak dana bantuan diterima;
3. Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban baik fisik dan keuangan
dengan benar dan diserahkan kepada Pemerintah Daerah;
4. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penyelenggaraan seluruh kegiatan
termasuk didalamnya kegiatan pembangunan fisik dan pertanggungjawaban
penerimaan dan pengunaan dana bantuan;
5. Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku termasuk
pemblokiran dana dan pengembalian dana yang telah diterima jika terbukti terjadi
penyimpangan.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa
tanggung jawab.
Juntinyuat,25 Juli 2016
Kepala SMK Nusantara Akhfas
Materai 6.000
TISATU,S.Pd.I

17. “SMK NUSANTARA AKHFAS”
NPSN: 69939998
Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu  45282
 (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : SMKnAkhfas@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pimpinan/Ketua : TISATUN SPdI
No.Telp/HP :
Nama Lembaga : SMK Nusantara Akhfas
Alamat Lembaga : Jl. Pelabuhan No.004, RT.01/11 Ds. Dadap - Juntinyuat
No.Telp Lembaga : (0234) 484023
Menyatakan sebagai berikut :
Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi,
kolusi, dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
Tidak melakukan pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan;
Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan perjanjian kerjasama;
Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan
pekerjaan;
Melaksanakan tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan di
lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya.
Juntinyuat, 25 Juli 2016
Kepala SMK Nusantara Akhfas
Materai 6.000
TISATUN, SPdI

18. “SMK NUSANTARA AKHFAS”
NPSN: 69939998
Jl. Pelabuhan No. 004 Dadap - Juntinyuat Kab. Indramayu  45282
 (0234) 484023 / Hp.081324604663 e-mail : SMKnAkhfas@gmail.com
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Pada hari ini .............. Tanggal ......... ( .......) bulan ........... tahun ........., yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : MA’MUN
Jabatan : Ketua unit pengelola keuangan dan komite sekolah
Nama Lembaga : SMK Nusantara Akhfas
Alamat Lembaga : Jl. Pelabuhan No.004 RT 01/11 Ds. Dadap - Juntinyuat
No.Telp Lembaga : 0234 484023
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan ....................... Nomor: ...................tanggal
.............. tentang pembentukan unit pengelola keuangan dan kegiatan, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, menyatakan bahwa kami telah
melaksanakan pekerjaan rehabilitasi yang bersumber pendanaan nya dari bantuan
pemerintah Biro Keuangan Tahun Anggaran 2016. Pekerjaan rehabilitasi tersebut telah
mencapai kemajuan 50% (lima puluh persen) dari keseluruhan pekerjaan fisik.
Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya,
dengan dilampiri bukti foto bangunan rehabilitasi, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Juntinyuat, ……………… 2016
Ketua unit pengelola keuangan dan
komite sekolah
Materai 6.000
MAMUN