RUSSAMENTO E APNEA DEL SONNO- Presentazione 1

Franco Sacchi - 2010
Russamento e apnea del sonno:
la terapia con apparecchi dentali
1
Questa presentazione propone
un’introduzione al problema del russamento
e delle apnee del sonno, e inoltre alcune
informazioni sulla possibilità di terapia con
apparecchi dentali
www.russamentoeapnea.it

Russare è il problema minore…
clicca sull’immagine per vedere il filmato (4’39”)

Definizioni:
• OSAS = Obstructive Sleep Apnea Syndrome
(Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno)
• Apnea = Interruzione del flusso respiratorio per
>10 secondi
• Ipopnea = Riduzione del flusso respiratorio di
almeno il 50%, per >10 secondi
• AHI = Apnea Hypopnea Index
– AHI 5-15  OSAS lieve
– AHI 15-30  OSAS moderata
– AHI >30  OSAS grave

Posizione supina << calibro vie aeree
Sonno e resistenza delle vie aeree
• Fisiologicamente, nel sonno i muscoli
della faringe si rilassano e la resistenza
al flusso aumenta Davidson, 2003
Trudo et al., 1998
• Ma la attivazione dei muscoli dilatatori
impedisce il collasso delle vie aeree
Malhotra et al, 2002
Masumi et al, 1996

Fig. 1 – Vie aeree normali
Fig. 1A – Particolare
© dr. Franco Sacchi 2010
©dr.FrancoSacchi2010
5

Sonno < tono muscolare
OSAS < calibro vie aeree
Sonno e resistenza delle vie aeree
Veglia > attività neuromuscolare di base
vie aeree aperte
la mandibola arretra e ruota (bocca aperta),
lingua e pareti laterali collassano
vie aeree chiuse
Schwab, 1993, 2003
Schwab-Strohl, 2003
Fogel et al, 2001
Malhotra, 2002
Thornton, 1998
Clark, 1996
Franco Sacchi - 2010 www.russamentoeapnea.it

Fig. 2 – Vie aeree ristrette
Fig. 2A – Particolare
7

Fattori anatomici che aumentano il
rischio di OSAS
< calibro vie aeree:
• Obesità, in particolare deposizione di grassi nella
regione faringea (circonferenza del collo
>43cm)
• Altre cause di ipertrofia dei tessuti molli (ipertrofia
tonsille, lingua, palato molle)
• Conformazione scheletrica (mandibola piccola
e/o in retroposizione)

Relazione fra peso corporeo e AHI
Peppard et al., 2000
Wisconsin Sleep Cohort Study
(sottogruppo di 690 persone,
controllate dopo 4 anni)
Effetto di piccoli cambiamenti
di peso sullo AHI

Relazione fra peso corporeo e AHI
(sottogruppo di 690 persone, controllate dopo 4 anni)
Effetto di piccoli cambiamenti di peso sullo AHI
Peppard et al., 2000
Percentuale di aumento di peso
(versus nessun aumento)
Probabilità stimata (odds ratio) di
sviluppare una OSAS moderata o
grave
5 2,5
10 6,0
20 36,6

Cosa succede durante le fasi di apnea?
L’IPOSSIEMIA provoca:
1) Arousals
2) Attivazione del sistema
simpatico  liberazione di
adrenalina e altri mediatori
3) Movimenti respiratori paradossi

1) Arousal
• E’ un risveglio parziale, visibile in EEG, che aumentando
il tono muscolare consente di riaprire le vie aeree
ostruite
• Provoca un passaggio del sonno ad una fase meno
profonda della precedente
• Se gli arousals si ripetono durante la notte provocano
FRAMMENTAZIONE DEL SONNO

Ipnogramma: sonno frammentato
(OSAS piuttosto grave, AHI 37)
Patil et al., 2007

Il sonno frammentato è poco
riposante
Sonnolenza
diurna
•Incidenti stradali
•Incidenti sul lavoro
Disturbi
cognitivi
•Deficit di attenzione
•Deficit di concentrazione
Disturbi del
comportamento
•Ansia
•Depressione
•Diminuzione libido
•Impotenza

Frequenza incidenti stradali in
funzione dello AHI
1
3,4
7,3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
odds ratio
0-5 >5<15 >15
AHI
Rischio incidenti
Young et al., 1997

Ipertensione arteriosa, prima notturna e
successiva agli episodi ostruttivi,
poi anche diurna e costante
2) Ipossiemia, ipercapnia,
diminuzione pressione endopleurica
 Attivazione del sistema simpatico
 liberazione di adrenalina e altri mediatori
I pazienti con OSAS moderata o grave hanno tre
volte più probabilità di avere ipertensione dei
soggetti senza OSAS Peppard et al., 2000
Young et al., 2004

IPERTENSIONE
• Circa il 50% della ipertensione
“essenziale” è correlato alla OSAS
Silverberg, 1998; Sullivan 2010; Grote 2010
• L’83% della ipertensione resistente a
farmaci è OSAS Young et al., 2004
• Il 60% dei pazienti OSAS è iperteso
Silverberg, 1998

IPERTENSIONE
1
1,42
2,03
2,89
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
0 0,1-5 5 a 15 >15
AHI
Probabilità (odds ratio corretta per età, sesso, alcool, fumo, BMI, circonf. collo)
che un soggetto sano sviluppi ipertensione arteriosa in funzione
dello AHI
CONCLUSIONI:
1) Anche piccole alterazioni di AHI causano > frequenza di ipertensione
2) Età, sesso, ma anche fumo e alcool non sono fattori di confusione. Obesità sì, ed
è rilevante, in quanto causa di > frequenza sia di ipertensione che di OSAS
Peppard et al. NEJM 2000

• Più probabile in pazienti con OSAS, ma
anche nei “russatori semplici”
IPERTENSIONE
Young et al., 1996
Peppard et al, 2000
Una parte dei russatori abituali non presentano il
calo fisiologico della pressione arteriosa e della
frequenza cardiaca nel sonno (“non-dippers”)
Portaluppi et al, 1997
Silverberg et al, 1998
Sharabi et al, 2004
> rischio di ipertensione malgrado lo AHI normale

.
• Anche nei primi stadi della apnea ostruttiva
ipertensione, conseguenze cardiovascolari
• Non ci sono farmaci sicuramente efficaci
Il modo ottimale per controllare l’ipertensione è
trattare l’apnea del sonno e l’obesità associata
Sharabi et al, 2004
IPERTENSIONE

Ipossia e ipercapnia, oltre all’ipertensione arteriosa e all’aumento
di frequenza cardiaca, causano:
• Aumento della coagulabilità del sangue
• Disfunzione endoteliale
• Liberazione di mediatori dell’infiammazione
• Stress ossidativo vascolare
Infarto del
miocardio
Ictus
cerebrale
Diabete
Maggiore frequenza e gravità di:
Caples et al., 2005
Shaw et al., 2008
Aritmie
cardiache
Insufficienza
cardiaca

Insufficienza cardiaca e OSAS: prognosi
114 soggetti senza OSAS
o con OSAS lieve
41 soggetti con OSAS
non trattata
Wang et al, 2007

3) Movimenti respiratori paradossi
• 60% dei pazienti OSAS ha reflusso
Causano reflusso gastro-esofageo
Green et al., 2003

infarto
del
miocardio
aritmie,
insufficienza
cardiaca
disturbi
oculari
sonnolenza
reflusso
gastro-
esofageo
diabete
ictus
cerebrale
ipertensione
OSAS

Mortalità per OSAS
 Più di 1000 persone
sane, seguite per 18
anni
 Tasso di
sopravvivenza nei
soggetti con OSAS di
diverse gravità
Young et al., 2008

27
1. Apparecchi dentali notturni
2. Modifiche allo stile di vita
3. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
4. Chirurgia
Terapia

Tre tipi di apparecchi dentali
OR
TAP
ORMSomnodent

• Pazienti con russamento semplice o
apnea ostruttiva lieve
• Pazienti con apnea ostruttiva moderata
o grave intolleranti o che rifiutino il trattamento
con la CPAP
russamento o
apnea lieve
pazienti intolleranti o
contrari alla CPAP
30
AASM (Accademia Americana di Medicina del Sonno; Kushida et al., 2006)
Raccomandato tentativo iniziale con CPAP nei
casi di apnea ostruttiva grave.

Giudizio del partner sugli effetti di un
apparecchio dentale (il TAP) sul russamento
Pancer et al., 1999
Russa
forte?
Russa in tutte
le posizioni?
Il russamento ti
tiene sveglia/o?
Dormite in camere
separate?
Percentualedirisposte
“spesso”e“sempre”

Risultati sulle apnee
Apparecchio dentale CPAP
Prima Dopo Prima Dopo
AHI 39 7,8 40 2,4
Percentuale di successi
Apparecchio
dentale
CPAP Diff.
Totale 76,5% 82,7% -6,2%
OSAS lieve e moderata 84% 80% +4%
OSAS grave 69,2% 85,2% -16%
Hoekema et al., 2008

Effetti collaterali
• Problemi transitori:
– salivazione abbondante
– bocca secca
– fastidio ai denti o ai muscoli masticatori, piccoli cambiamenti dell'ingranaggio dei
denti al mattino.
• Problemi a lungo termine (rari):
– cambiamenti della posizione della mandibola
– piccoli spostamenti dei denti
– nella maggior parte dei casi il paziente non è consapevole di questi cambiamenti.
Soluzioni:
valutare l’occlusione dentale all’inizio della cura, e poi controllarla nel tempo

Soprattutto è importante la valutazione del
rapporto rischio-beneficio:
A fronte di una malattia che provoca mortalità elevata (più del 40%
a 10 anni) gli effetti collaterali hanno importanza trascurabile
Effetti collaterali
Young et al., 2008

Procedure cliniche di screening
Tre domande aggiunte alla anamnesi standard:
1) Lei RUSSA?
2) Ha sonnolenza diurna?
3) Il suo partner ha notato apnee del sonno?
Se risposta positiva: sospettare OSAS e utilizzare la
procedura diagnostica:
Questionari specifici (Epworth e altri)
Monitoraggio del sonno

Monitoraggio del sonno
 Gold Standard:
 Polisonnografia completa in laboratorio del sonno (EEG, EMG
mento e gambe, ECG, filmato…)
 Problemi: costo elevato, personale specializzato, ricovero…
 Tendenza attuale (Linee guida AIMS):
 Esami più semplici per screening
 Esame più complesso, con EEG, riservato ai casi dubbi
Esempio: monitoraggio con Apnealink

Monitoraggio del sonno con Apnealink: tracciato
(Notte intera):
(3 minuti a scelta)
Freq. cardiaca
Flusso respiratorio
Russamento
Desaturazioni O2
Freq. cardiaca
Flusso respiratorio
Russamento
Desaturazioni O2

Monitoraggio del sonno con Apnealink: report

Se volete saperne di più:
La bibliografia della presentazione è sul sito

RUSSAMENTO E APNEA DEL SONNO- Presentazione 1

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