Caso clinico BPCO - Professionista fumatore

1. CASO CLINICO
Professionista fumatore
• Uomo di 54 anni
• Fumatore di 20 sig al giorno da circa 20 anni, ha
iniziato a fumare all’eta di 14 anni
• Professionista
• Sciatore,nuotatore,ciclista,attività ridotte negli
ultimi anni per tosse e dispnea dopo l’attività
• Svolge tali attività da solo, senza confrontarsi
con coetanei
• Lieve ipertensione arteriosa in trattamento con
ca antagonisti, ben controllata

2. • Da alcuni giorni a seguito di sindrome da
raffreddamento il paziente lamenta:
• Tosse
• Espettorazione muco purulenta
• Ostruzione nasale
• Senso di secchezza e bruciore tracheale

3. Esame obiettivo
• Parametri vitali nella norma
• Addome ed arti ndp
• Mv un po’ aspro
• Qualche rumore umido toracico diffuso

4. Processo mentale
• Fumatore
• Autunno
• Raffreddore
• Flogosi vie aeree
• Colonizzazione batterica
• Acuta esacerbazione batterica di
bronchite
• Antibiotico?

5. Scelta antibiotico
• Macrolide
• Beta lattamico
• Cefalosporina per os
• Fluorchinolone
• Cefalosporina parenterale
• Altro ?

6. Patogeni prevalenti nelle AECB
Pseudom
10%
Emofilo
19%
Moraxella
26%
Altri
7%
Strepto
38%
Casellas JM.Casellas JM.
J Antim. Chem. 1999, 43, 537J Antim. Chem. 1999, 43, 537

7. IBVR - Riacutizzazione BPCO
48
23
19
25
30
28
23
13
61
0
10
20
30
40
50
60
70
Gruppo I Gruppo II Gruppo III
Pneumococco e
cocchi Gram +
Haemophilus
i./Moraxella c.
Enterobatteriacee/
Pseudomonas spp.
%%
Gruppo IGruppo I
FEV1FEV1 ≥≥ 50% del predetto50% del predetto
Gruppo IIGruppo II
FEV1 < 50% > 35 del predettoFEV1 < 50% > 35 del predetto
Gruppo IIIGruppo III
FEV1FEV1 ≤≤ 35% del predetto35% del predetto
J. Eller - Chest 1998; 113: 1542-1548J. Eller - Chest 1998; 113: 1542-1548

8. Follow up
• Mi chiami se non sta bene fra 3 giorni
• Prosegua l’antibiotico x 6 gg
• Si faccia rivedere fra 7 giorni
• Effettui rx torace
• Aggiunga mucolitico?
• Antinfiammatorio?
• Broncodilatatore?
• Steroide inalatorio?

9. Controllo
• Miglioramento della sintomatologia
tussigena
• Persistente dispnea per sforzi lievi
• Parametri vitali nella norma
• Persistenza dei gemiti espiratori ma non
più rumori umidi
• Proseguo follow up?

10. Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei
pazienti con BPCO. Potrebbe trattarsi di BPCO?
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it 10
•Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva,
una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti
pazienti ne sono affetti senza saperlo.
•Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO.
1.Hai tosse e catarro frequentemente? SI
NO
2.Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO
3.Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO
4.Hai più di 40 anni? SI NO
5.Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO
•Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da
BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una
spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel
prevenire un aggravamento di questa malattia.

11. SOSPETTO DIAGNOSTICO
il mmg dovrebbe pensare a una diagnosi di bpco
per ogni paziente che sia:
– sopra i 40 anni
– fumatore o ex-fumatore
– portatore di 1 o piu’ dei seguenti sintomi:
• dispnea da sforzo
• tosse cronica
• regolare produzione di catarro
• frequenti bronchiti invernali
• respiro sibilante
e nessun segno clinico di asma

12. Questionario
• Il paziente lamenta due riacutizzazioni
bronchitiche/anno
• Ha 54 anni
• E’ un sostenuto fumatore
• Lamenta dispnea da sforzo
• Ha ridimensionato l’attività fisica

13. Planing di lavoro
• Gli parlo del fumo di sigarette?
• Richiedo rx torace?
• Richiedo spirometria globale?

14. rx torace

15. L’intervento di minima (minimal advice) dedicato
al colloquio con il paziente
sui temi della cessazione, in occasione di una
visita ambulatoriale, è considerato efficace oltre
che doveroso. Boyle P. European cancer Experts
recommendation for tobacco control-Helsinky
Tobacco Consensus Conference (Ann
Oncol.1997; 8:9-13).

16. “Profilo” del paziente BPCO
Età media superiore ai 40 anni
Diagnosi confermata dalla spirometria
Fumo
Esposizione professionale
+ Fattori di rischio
Tosse produttiva
Dispnea
+ Sintomi
Barnes, 2001

17. La funzionalità respiratoria
2500 ml
500 ml
1000 ml
1500 ml
volumi polmonari statici

18. Il FEV1 nel soggetto normale e ostruito

19. BPCO: diagnosi
• FEV1
>80%
• FEV1/FVC
<70%
paziente
Siafakas 1996, Pauwels 2001

20. Classificazione spirometrica di gravità
della BPCO
© 2010PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
20
STADIO CARATTERISTICHE
I LIEVE VEMS/CVF < 0.7;
VEMS ≥ 80% del teorico
II MODERATA VEMS/CVF< 0.7;
50% ≤ VEMS < 80%
III GRAVE VEMS/CVF < 0.7;
30% ≤ VEMS < 50%
IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7;
VEMS < 30% del teorico o
VEMS < 50% del teorico in presenza di
insufficienza respiratoria (PaO2 < 60
mmHg)

21. C. Tantucci, D. Modina: Internat. J. of COPD 2012:7 95–99
… la perdita di funzionalità
polmonare, valutata come
riduzione del flusso aereo
espiratorio, appare accelerata
e perciò più rilevante nelle
fasi iniziali della BPCO.
Al fine di avere un impatto sulla
storia naturale della BPCO, è
logico valutare gli effetti del
trattamento negli stadi precoci.

22. 0
20
40
60
80
69
47
Euroscop
LHSII
UPLIFT
stage II
49
47
Isolde (II-III)
Torch (II:35%)
(III-IV: 65%)
59
55
UPLIFT III UPLIFT IV
38
23
Stage I Stage II or II&III Stage IVStage III
DeclineinFEV1(ml/yr)
~60ml/yr
~50 ml/yr
~40 ml/yr
~20 ml/yr
Decline in FEV1 in various GOLD stages:
The data from the placebo arms in long term trials
BRONCUS
(II:75%)

23. Ulteriori indagini
Funzionalità respiratoria
 Curve flusso-volume : per valutare la limitazione del flusso
aereo a riposo.
 Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale
e l’alterata distribuzione del volume alveolare.
 Misura dei Volumi Statici (pletismografia): Capacità Vitale
Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità
Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per
risolvere incertezze diagnostiche analizzando le resistenze
delle vie aeree

24. Volume residuo 129%,Resistenze
delle vie aeree 169%, Diffusione
alveolo capillare 62%

25. emogasanalisi
PH 7,41
PO2 70,00
PaCO2 40,3
SatO2 94%
sHCO3 24,4 mmol/L
cHCO3 23,8 mmol/L
Hct 40%
Hb 13,2 g/dL

26. 26
TEST del CAMMINO
• Metri
percorsi : 440 m
• Lieve
desaturazione
durante test
(O2 Sat 89 % al
quarto minuto)
• Borg: 6
BPCO - Caso Clinico 1

28. QUESTIONARIO CAT: Uno strumento per valutare l’impatto della BPCO (Jones ERJ 2009)
www.catestonline.org
Sintomi
respiratori
Attività
Stato di salute
generale
4
5
2
5
4
5
4
34
5
28
BPCO - Caso Clinico 1

29. 29
VALUTAZIONE dei SINTOMI: mMRC Dyspnoea
Scale
BPCO - Caso Clinico 1

30. Combinazione di sintomi, classificazione spirometrica e rischio futuro di
riacutizzazioni
Documento GOLD: valutazione del paziente con BPCO ai fini della scelta
terapeutica

32. Dusser et Al . Eur Respir J 2006;27:547-555
• 1010 pazienti BPCO
• 177 centri
• FEV1 36-65 %
• FEV1/FVC< 70%
• Tiotropio vs placebo
Effetto del Tiotropio sulle riacutizzazioni

33. Follow up a 6 mesi
• Riacutizzazioni 0
• Spirometria miglioramento non siglificativo
• Metri percorsi +70
• Grado di dispnea dopo 6 min WT invariato
• Dispnea 2
• CAT 28, lieve miglioramento
Modifica terapeutica : LAMA LABA

34. 0
50
100
150
200
Tiotropium with olodaterolTiotropium with placebo
MeantroughFEV1(SE)changefrombaseline
(mL)
ANHELTO 1
ANHELTO 2
n=551 n=555 n=548 n=550
133 mL
195 mL 175 mL
∆ (95% CI) = 62 mL (37, 88)***
∆ (95% CI) = 40 mL (14, 65)**
135 mL
***p<0.0001 vs tiotropium with placebo **p=0,0029 vs tiotropium with placebo
∆, adjusted mean treatment difference; CI, confidence interval; SE, standard error of the mean
ANHELTO: trough FEV1 values at week 12 (change from baseline)
ANHELTO results: improved trough FEV1 with combination
treatment
Olodaterol + tiotropium resulted in significant improvements over
tiotropium + placebo in trough FEV1 (P<0.001, p=0,0029); these were
supported by secondary end points.
ZuWallack R. International Journal of COPD 2014:9 1133–1144

35. Respiratory Medicine 109 (2015) 1312e1319
Conclusion:
Tiotropium+Olodater
ol improved lung
function and quality
of life compared to
Placebo and
Tiotropium 5 mg.