1. SỐC PHẢN VỆ
chuchihieu@yahoo.fr
Slide 1
10/14/13
Dr CHU

2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SPV
Sốc phản vệ có khả năng nếu đáp ứng 1 hoặc 3 tiêu chuẩn
khởi phát cấp tính(phút- giờ)
1
Triệu chứng da/niêm mạc
♦
2
VÀ
Đường thở
♦
OR
♦
↓ HA hoặc kết hợp các triệu
chứng
Tiếp xúc DN biết rõ + ít
nhất 2 biểu hiện xuất hiện
phút- giờ
♦
♦
♦
3
↓HA trong phút- giờ sau
tiếp xúc DN biết rõ
♦
Triệu chứng da/ niêm mạc
Đường thở
↓ HA hoặc kết hợp các triệu
chứng
Triệu chứng tiêu hóa khi dị
ứng thức ăn
Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary report. Sampson HA, et al. JACI 2005;
115:584-59. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. Sampson HA, et al.
JACI 2006; 117(2): p. 391-7.
Slide 2
10/14/13
Dr CHU

3. Cơ chế
Cơ chế MD
khác
Côn trùng /ong đốt
Thức ăn
guyên nhân
Thuốc
Nguyên nhân khác
TB chính
Miễn dịch tổng hợp
Hoạt hóa bổ thể°
Hoạt hóa hệ đông máu°
Cơ chế tự miễn
TB Mast
Histamin
Không do MD
Gắng sức
Lạnh
Thuốc
Nguyên nhân khác
Basophils
Carboxypeptidase
A
Chymas
CHU 2008
Cơ chế qua
IgE/FceRI
Leukotriene
Médiators
Cơ quan đích
Tryptase
Da
Ngứa
Ban đỏ
Phù mạch
riệu chứng
Mày đay
Slide 3
10/14/13
PAF
Prostaglandins
Hô hấp
Tiêu hóa
Ho
Khó thở
Khàn tiếng
Khò khè
Rít
Buồn nôn
Nôn
Ỉa chảy
Đau bụng
Tim mạch
Ngất
↓HA
Shock
khác
TK
Đau đầu

4. QUÁ TRÌNH MẪN CẢM
(phản vệ)
Dị nguyên(allergen)
tiếp xúc
Dị nguyên
TB Plasma sinh ra KT
IgE kháng dị nguyên
TB Plasma
IgE
IgE gắn trên
màng TB mast
IgE gắn trên bề mặt
TB mast và BC
basophils
Slide 4
10/14/13
Các hạt chứa
mediator
Dr CHU

5. PHẢN ỨNG PHẢN VỆ
Dị nguyên tiếp xúc lần hai
Dị nguyên
•
Dị nguyên gắn KT IgE trên
TB mast, BC basophils,
phân huỷ và giải phóng
histamine và các chất
mediators
.
•
•
•
•
••
•
•
•
• •
• • ••
•
• •
•
•
•
• • • •
•
•
• ••
•• •
•• •
•
10/14/13
•
•
• • •
•
•
• • • •
• •
•• •
•
•
•
•
•
• •
•
•
•
• •
•
•
•
•
• •
•
•
•
•
Dr CHU
•
Các hạt của TB
mast sau khi dị
nguyên gắn KT
IgE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Slide 5
•
•
• • • •
••
•• •
• • • • •• •
•
• •
• • •
•
• • • •
• •
••
•
•
• •• • • • •
••
•
•
•
• • • • •
• •
• • •
•
•
•• • •
•
•
•
•
•
•
• • • • • •
•
•
•
•
• • ••
•
• ••
•
• • • • •
• • • •• •
•
•
•
•• • •
•• • •
•
•
•
•
• • •
• •
•
•
• •
•
• •
•
•
•
• •
•
•
••
•
•
• ••
•
•• •
•
•
•• •
•
••
• • •
•
• •
• •
•
• •
• •• • •
•
• •
• ••
• • •
• • •
• •
Histamine và các
mediators khác

6. Dịch tễ (1)
♦
♦
SPV tại Mỹ: điều tra dịch tễ học
- 1,21% dân số có thể bị ảnh hưởng
Nghiên cứu Omnibus (2002 và 2003)
- 32 triệu có >2 triệu chứng
18 triệu được chẩn đoán
-
11 triệu đã bị phản ứng đe dọa tính mạng
Neugut AI et al. Arch Intern Med 2001;161:15-21
Dey, L.P. Independent omnibus studies. Data on file. 2002-2003
Slide 6
10/14/13
Dr CHU

7. Dịch tễ (2)
♦ 5 năm , 1.15 triệu Manitoba, Canada
♦ Phân phát epinephrine cho bệnh nhân điều trị ngoại viện
♦ 0.95% người dân được phát epinephrine
♦ Tỷ lệ phân phát theo tuổi
–
-
1.44% <17 tuổi
–
-
0.9% 17-64 tuổi
–
-
0.32% >65 tuổi
♦ Giải thích: SPV do tất cả nguyên nhân, xảy ra ngoại viện, đạt
đỉnh thời thơ ấu, và sau đó dần dần suy giảm
Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2002;110:647-51
Slide 7
10/14/13
Dr CHU

8. Tử vong do SPV tại Anh
♦
♦
Mục đích
• Để hiểu các trường hợp dẫn đến sốc phản vệ gây
tử vong
Phương pháp
• Hoạt động từ năm 1992; mã dữ liệu tử vong ONS
do sốc phản vệ từ năm 1993
• Chi tiết thông tin thu được từ hồ sơ y tế, nhân
viên y tế, người xung quanh và tryptase huyết
thanh tế bào
• Adrenaline hiếm khi được sử dụng trước khi
ngừng tim
Pumphrey RSH, Clin Exp Aller 2000; J Clin Pathol 2000; Novartis
Found Symp 2004
Slide 8
10/14/13
Dr CHU

9. Tử vong do SPV tại Anh (tiếp theo)
♦
Các kết quả chính
~20 chết/năm ~1:2.8 triệu
• 50% vô căn; 25% thức ăn và 25% ong đốt
• ~50% chết do ngạt (thức ăn) và 50% do sốc (vô căn và
ong đốt)
• Thời gian tử vong:
5 phút: vô căn; 15 phút: ong đốt; và 30 phút: thức ăn
•
•
Adrenaline hiếm được tiêm trước khi ngừng tim
Pumphrey RSH, Clin Exp Aller 2000; J Clin Pathol 2000; Novartis Found Symp 2004
Slide 9
10/14/13
Dr CHU

10. Slide 10
10/14/13
Dr CHU

11. Tỷ lệ củ a Số c phả n vệ tăng: 19951999
Wilson, comment on Sheikh and Alves, BMJ, 2000
Slide 11
10/14/13
Dr CHU

12. Triệu chứng chính của sốc phản vệ
Da:
đỏ bừng mặt, ngứa, mày
♦
đay, phù mạch
Tiêu hóa:
buồn nôn, nôn, đầy hơi, tiêu
chảy, chuột rút
Hô hấp:
ho, tím, thở khò khè, khó
thở, nặng ngực, ngạt thở, chết
♦
♦
♦
Tim mạch:
nhịp tim nhanh, tụt huyết áp,
chóng mặt, trụy tim mạch, chết
• Khác:
Cảm giác hủy diệt sắp
xảy ra, hương vị kim
loại
Slide 12
10/14/13
Dr CHU

13. Nhận xét ​ dấu hiệu và triệu chứng SPV
o Triệu chứng da hay gặp ( > 90%)
o Da, miệng và họng là những triệu chứng đầu tiên ghi nhận
o Triệu chứng hô hấp chiếm 40% đến 70% bệnh nhân
o Triệu chứng tiêu hóa chiếm 30% đến bệnh nhân
o Sốc chiếm 10% bệnh nhân
o Các dấu hiệu và triệu chứng thường thấy trong vòng 5 đến
30 phút
o Triệu chứng xuất hiện nhanh -> tiến lượng nặng
Lieberman P. In: Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 6th edition, Mosby Inc., St. Louis, MO, 2003
Slide 13
10/14/13
Dr CHU

14. Click to edit Master text styles
Second level
● Third level
● Fourth level
● Fifth level
Slide 14
10/14/13
Dr CHU

15. Thời gian xuất hiện ngừng tim do SPV
30
25
n
a
i
g
15
i
o
h
t
20
10
5
0
Thuốc tiêm
côn trùng đốt
Thuốc uống
Thức ăn
Pumphrey R. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:285Y290
Slide 15
10/14/13
Dr CHU

16. Sốc phản vệ hai pha
•
Định nghĩa: tái phát sau khi hết triệu chứng ban đầu, mà
không tiếp xúc lại với chất gây dị ứng
•
Triệu chứng quay lại sau 1-8h
•
Tỷ lệ 20% , chủ yếu do không dùng adrenalin ngay khi
có triệu chứng đầu tiên
•
Có thể kéo dài 5-32h
Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26
Slide 16
10/14/13
Dr CHU

17. Hai giai đoạn/giai đoạn 2
Thâm nhiễm TB: 3 - 6 giờ (LPR)
Eosinophil
Histamine
IL-4, IL-6
Dị nguyên
3 -6 giờ
(CysLTs, PAF,
IL-5)
CysLTs
PGs
CysLTs, GM-CSF,
TNF-α, IL-1, IL-3,
PAF, ECP, MBP
Proteases
TB Mast
Basophil
Histamine,
CysLTs,
TNF-α, IL-4, IL-5, IL6
Monocyte
CysLTs, TNF-α,
PAF, IL-1
Lymphocyte
IL-4, IL-13, IL-5,
IL-3, GM-CSF
EPR 15 phút
Giai đoạn sớm
Slide 17
10/14/13
Dr CHU
Tái phát các
triệu chứng

18. Số c phả n vệ mộ t pha
Điều trị
Triệu chứng
ban đầu
Thời gian
0
Tiếp xúc dị nguyên
Slide 18
10/14/13
Dr CHU

19. Sốc phản vệ hai pha
Điều trị
Triệu
chứng ban
đầu
1-8 h
Triệu
chứng tái
phát
Mô hình thông thường
0
Tiếp xúc dị
nguyên
Slide 19
Điều trị
10/14/13
Thời gian
1-72 h
Bằng chứng mới
Dr CHU

20. Phản ứng kéo dài
Triệu chứng ban
đầu
Thời gian
0
Tiếp xúc dị
nguyên
Slide 20
10/14/13
Có thể >24 h
Dr CHU

21. Sốc phản vệ hai pha: đặc điểm
♦
♦
♦
♦
♦
20% với SPV do thức ăn ( thường < 8h)
Cơ chế miễn dịch: phản ứng muộn
Điều trị: , thuốc đã hết hiệu lực
Thường liên quan đến cùng một hệ thống cơ quan
Không thể được dự đoán dựa trên mức độ nghiêm
trọng của phản ứng ban đầu
Ellis AK, Day JH. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98:64-9.
Slide 21
10/14/13
Dr CHU

22. Chẩn đoán phân biệt SPV
Phản ứng phế vị
mastocytosis
Hội chứng carcinoid
Hội chứng tăng thông khí
Hysteria
Phù mạch di truyền
Sốc tim, sốc nhiễm khuẩn…
….
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Montanaro A and Bardana EJ Jr. J Investig Allergol Clin Immunol 2002;12:2-11
Slide 22
10/14/13
Dr CHU

23. Nguyên nhân gây SPV: qua IgE
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Thực phẩm (ví dụ như lạc, hạt cây
các loại, hải sản)
Thuốc (thuốc kháng sinh β-lactam)
Nọc độc
Mủ cao su
Điều trị miễn dịch đặc hiệu
Dị nguyên chẩn đoán
Tập thể dục (thực phẩm hoặc thuốc)
♦
Hormones
♦
Proteins vật nuôi, người
♦
Màu (có nguồn gốc từ côn
trùng)
♦
enzymes
♦
polysaccharides
♦
Aspirin và NSAIDs (qua IgE)
Kemp SF and Lockey RF, J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Slide 23
10/14/13
Dr CHU

24. SPV do điều trị MD đặc hiệu
♦
Phản ứng nặng : 1 / 2,000,000 tiêm
Các yếu tố nguy cơ tử vong bao gồm:
- Liều sai
♦
- HPQ không được kiểm soát(FEV1 < 70%)
- Đang dùng thuốc chẹn β-blocker
- Thiếu thiết bị, nhân viên không được đào tạo
- Sử dụng adrenalin không đúng
Stewart GE and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 1992;90:567-78
Bernstein DI et al, J Allergy Clin Immumol 2004;113:1129-36
Slide 24
10/14/13
Dr CHU

25. SPV do gắng sức liên quan thức ăn
♦
Ghi nhận ở Mỹ, Thái Lan, Nhật Bản
♦
Hay gặp ở nữ, tuổi thanh thiếu niên- 30 tuổi
♦
Kích hoạt bằng cách tập thể dục 2-4 giờ sau khi ăn phải thực phẩm nghi ngờ
♦
Thức ăn gây phản ứng: lúa mì, hải sản, trái cây, sữa, cần tây và cá.
♦
Kết hợp : HPQ, prick tests + với thức ăn
♦
Cơ chế: yêu cầu hai tín hiệu
Aunhachoke K et al. J Med Assoc Thai 2002;85:1014-8
Aihara Y et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1035-9
Slide 25
10/14/13
Dr CHU

26. Phản vệ khi gắng sức-liên quan thức ăn
Gắng sức
Bột mì
Nhiệt độ
Gastrin
Phản vệ
Giải phóng hoạt chất trung gian
Histamine
chất khác (LTD4,PAF, .v.v.)
Adverse Reactions to Foods Committee. Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology
Slide 26
10/14/13
Dr CHU

27. SPV sau gắng sức: cơ chế liên quan thuốc (2)
:
Slide 27
10/14/13
Dr CHU

28. SPV sau gắng sức: cơ chế liên quan thuốc (2)
• thuốc có thể góp phần gây SPV:
Vd: Aspirin
Slide 28
10/14/13
Dr CHU

29. SPV vô căn
♦
Chủ yếu ở người lớn
♦
Ít gặp ở trẻ em
♦
Tests da âm tính, tiền sử CĐĂ âm tính, không kết hợp bệnh khác như
mastocytosis
♦
Thuốc dự phòng: corticosteroids uống, kháng H1 & H2, anti-leukotrienes
♦
Hiếm khi tử vong
♦
Có thể dần cải thiện theo thời gian
Lieberman PL et al. J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-S523
Slide 29
10/14/13
Dr CHU

30. Yếu tố nguy cơ phản vệ do thuốc cản quang
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Nữ (x20)1
Tiền sử phản ứng thuốc cản quang(x5)2
Tuổi 20-50 2, 3
Atopy (x2-3x)2 và HPQ (x10)2, 4
Bệnh tim mạch, tuổi già, thuốc chẹn beta 1, 2 ,3
Aspirin/NSAIDS 1
1. Lang, DM.JACI. 1995; 95:813-817.
2. Hagan. JB. Immuno Allergy Clin North Am 2004; 24:507-519.
3. Tramer MR. BMJ 2006; 333: 675.
4. Brockow, K. Allergy, 2005. 60(2): p. 150-8.
Slide 30
10/14/13
Dr CHU

31. SPV do thức ăn: nguy cơ tử vong
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Lạc và các loại hạt cây chiếm đến 92% tử vong1,2
Thiếu niên (14-17) và thanh niên 1
HPQ (>90%) không kiểm soát 2,3
Bệnh tim mạch tuổi trung niên & tuổi giá
CHẬM điều trị (giữa thời điểm có triệu chứng đầu và
mũi tiêm Adrenaline đầu 2,4
Liều Adrenaline không đúng , thường quá thấp5
1. Bock, SA, et ak, JACI 2004; 107 (1) 191-3.
2. Sampson HA,et al., NEJM. 1992; 237:380-384.
3. Pumphrey R. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:285-290.
4. Amin HS, et al. JACI 2006; 117:169-75.5. NIAID Food Allergy Guidelines 2010
Slide 31
10/14/13
Dr CHU

32. Chẩ n đoán SPV
♦
♦
Thận trong xác định nguyên nhân
Có thể xác nhận khi tăng tryptase
Phân hủy TB mast đặc hiệu
-
♦
giữ mức độ tăng tới 6 giờ
Có thể không tăng, như trong dị ứng TĂ
Tham khảo chuyên khoa dị ứng để có test cụ thể
Lieberman PL et al, J Allergy Clin Immunol 2005;115:S483-523
Slide 32
10/14/13
Dr CHU

33. Test chẩ n đoán SPV
Histamine máu
Tryptase máu
Chất chuyển hóa histamine
trong nước tiểu 24 giờ
0
Slide 33
30
10/14/13
60
90
120
150
180
210
Dr CHU
240
270
300
330

34. Tryptase huyế t thanh
♦
♦
♦
♦
Tryptase huyết thanh trong SPV có thể không tăng
Tryptase huyết thanh > 2 ng/ml -> chẩn đoán (+)
Độ nhậy 73% & Độ đặc hiệu 98 %1
Thông thường Không ↑ trong SPV
do thức ăn
Thường ↑ trong SPV có tụt HA
* Dr. Larry Schwartz lab, Virginia Commonwealth University
1. Brown SG et al. Emerg Med Austral 2004; 16:120
Slide 34
10/14/13
Dr CHU

35. Xét nghiệm chẩn đoán dị ứng
♦
♦
Test bì
Khi nào?
4 - 6 tuần sau
ở đâu
Trung tâm chuyên khoa
Không làm tại nơi không có phương tiện cấp cứu:
-> nguy cơ sốc
♦
♦
♦
♦
♦
Tài liệu
Tờ khai trong hồ sơ gây mê
Kết quả xét nghiệm
♦
♦
Cảnh giác dược
Slide 35
10/14/13
Dr CHU

36. Chẩ n đoán SPV
BS dị ứng có thể xác định nguyên nhân cụ thể
♦
Tiền sử bệnh /tiền sử dị ứng đầy đủ
skin tests/IgE đặc hiệu
- Thức ăn
♦
-
Côn trùng
-
Thuốc (một số)
♦
Test kích thích:
-
(lựa chọn bệnh nhân, BS theo dõi, chỉ ở bệnh viện)
Thức ăn
-
NSAIDs
-
gắng sức
Simons FER. J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77
Slide 36
10/14/13
Dr CHU

37. Test da
Các yếu tố nghi ngờ gây SPV trong phòng mổ
Tiền mê
- Hypnovel
- Tranxène
- (Atarax)
Kháng sinh
Giãn cơ
- Célocurine
- Norcuron
- Pavulon
- Esméron
- Tracrium
- Mivacron
- Nimbex
Morphin
- Fentanyl
- Rapifen
Gây tê tại chỗ
- Sufenta
- Gélatines (Plasmion)
- Amidons (Elohes, Hestéril)
Latex
Slide 37
10/14/13
Gây mê
- Nesdonal
- Diprivan
- Kétalar
Dr CHU

38. Phân loại mức độ nặng
Position paper, Murano A et al., Allergy, 2007
Độ
I
Da-niêm mạc

90 %
II
III


Tiêu hóa
Hô hấp
Tim mạch
Ban đỏ
toàn thân
=0
=0
=0
Mày đay
lan tỏa
Buồn nôn sau
Ho
Mạch
Phù mạch.
Nôn
Khó
Co
tím
Ỉa chảy
IV
Slide 38

10/14/13
Phù niêm
mạc
HA
%
Sốc

HA tt<80mmhg
Nhịp
Nôn và/hoặc ỉa
chảy
thắt PQ
Tụt
>30
khi tiêm
thở
nhanh
Ngừng
hấp
Dr CHU
hô
tim>100
Ngừng
tuấn hoàn

39. SPV ở trẻ em: Phân loại mức độ nặng
(F.Rancé et G .Dutau Rev Fr Allergol 2010)
Mức độ nặng
3 mứ c độ khác nhau
I
Viêm kết mạc, viêm mũi, hội chứng miệng,
Mày đau toàn thân đơn thuần
II
HPQ(co thắt PQ cấp) : ho, rít,
Giảm PEF >15%
III
Phù thanh quản
Phản vệ : tổn thương nhiều cơ quan
Sốc phản vệ
Tiêu chuẩn hạ HA theo
tuổi
Slide 39
10/14/13
1 tháng- 1 năm : <70mm Hg
1 10 tuổi : 70mm Hg+2 x tuổi
11 -17 tuổi : <90 mm Hg
Dr CHU

40. Điều trị SPV:
kiểm tra thiết bị và các loại thuốc cần thiết
♦
Ống nghe và máy đo huyết áp
♦
Ga-rô, bơm tiêm, kim tiêm (bao gồm cả cỡ14)
♦
Ống epinephrine (adrenaline) 1:1000
♦
Ống NKQ
♦
Oxy, và thiết bị kèm theo
♦
Diphenhydramine (hoặc tương đương) kháng H1 tiêm.
♦
Corticosteroids TM
♦
Thuốc tăng huyết áp (như dopamine và noradrenaline)
♦
Glucagon
♦
Máy sốc điện
Slide 40
10/14/13
Dr CHU

41. Adrenaline:
đối kháng trên tất cả các mediators
Adrenaline
α1-adrenergic
receptor
↑ co mạch
↑ kháng mạch ngoại vi
↓ phù nề niêm mạc
α2-adrenergic
receptor
β1-adrenergic
receptor
↓ giải phóng Insulin
β2-adrenergic
receptor
↑ co bóp tim ↑ giãn PQ
↑ nhịp tim
↑ giãn mạch
↑ tạo glucose-phosphate-1
↓ giải phóng Mediator
Simons KJ, Simons FER. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-361.
Slide 41
10/14/13
Dr CHU

42. Điều trị sốc phản vệ
I. Tốc độ rất quan trọng:
a) Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn, và ý thức
b) Adrenalin, tiêm bắp cơ đùi, trước ngoài
Pha loãng 1:1000, 0.3 - 0.5 mL (0.01 mg/kg với
trẻ em); Nhắc lại, mỗi 5-15 ph nếu cần.
Kemp S and Lockey R. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7
Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3
Slide 42
10/14/13
Dr CHU

43. Sốc phản vệ?
Đánh giá đường thở, hô hấp , tuần hoàn
Chẩn đoán:
- biểu hiện cấp tính sau tiếp xúc yếu tố nghi
ngờ
- triệu chứng đường thở,hô hấp, tuần hoàn (1)
- biểu hiện ngoài da
Adrenalin (2)
Thiết lập
- đường thở
- thở oxy
- đường truyền (3)
- thuốc kháng H1 (4)
- Corticoids (5)
Slide 43
10/14/13
Theo dõi:
-SpO2
- Điện tâm đồ
- Huyết áp
Dr CHU

44. Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.
Slide 44
Adrenaline tiêm bắp
Adrenaline tiêm dưới da
10/14/13
Dr CHU

45. Simons FER et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:33-7.
Slide 45
Adrenaline tiêm dưới da
10/14/13
Adrenaline tiêm bắp
Dr CHU

46. Adrenalin: Đườ ng dùng và vị trí
Đường dùng
vị trí
Adrenalin TB
Adrenalin TDD
Đùi
Đùi
Adrenalin TB
Adrenalin TDD
Tay
nồng độ : TB ± SEM (pg/mL)
Nacl TB
Nacl SQ
Tay
Tay
Tay
12,222* ± 3,829
9,722* ± 4,801
1,821 ± 426
2,877 ± 567
1,458† ± 444
1,495† ± 524
*P < ..
Simons, et al. JACI 2001;108:871-873.
Slide 46
10/14/13
Dr CHU

47. Epipen: đườ ng dùng
Slide 47
10/14/13
Simons, et al. JACI 2001;108:871-873.
Dr CHU

48. Adrenalin: TB so vớ i TDD
Simons et al.: Prospective, randomized, blinded study in children
Slide 48
10/14/13
Dr CHU

49. Adrenaline TB: thờ i gian khở i phát tác dụ ng
Thời gian tác dụng tối đa của
adrenaline sớm trước 10 phút
J Allergy Clin Immunol. 1998;101:33-37.
Slide 49
10/14/13
Dr CHU

50. Adrenaline tiêm bắ p
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Slide 50
Có hiệu quả điều trị > tiêm dưới da.
Cần theo dõi mạch, HA, ĐTĐ, SpO2. Adrenalin
TB có các ưu điểm sau:
Tính an toàn cao
Dễ thưc hiện
Thực hiện khi khi chưa có đường truyền TM
Vị trí tiêm : trước bên đùi, một phần ba giữa đùi
Đường tiêm dưới da không được khuyến cáo điều
trị SPV
10/14/13
Dr CHU

51. Slide 51
10/14/13
Dr CHU

52. Cấp cứu ban đầu sốc phản vệ ở trẻ em
Gọi cấp cứu
Đường thở
hô hấp
tuần hoàn
Liều Adrenaline tiêm bắp
Tuổi bệnh nhân
millilitres
< 6 tháng
6 tháng- 6 năm
6 năm- 12 năm
> 2 năm
0.05 millilitres
0.12 millilitres
0.25 millilitres
0.5 millilitres
1.0 millilitres
Slide 52
10/14/13
Dr CHU

53. Adrenaline tiêm TM
Adrenaline TM:TB là phương thức hàng đầu điều trị SPV
TM chỉ dùng tại trung tâm điều trị có kinh nghiệm.
Cần theo dõi liên tục
Adrenaline TM bolus, người lớn:
50 microgram bolus-> đánh giá đáp ứng điều trị-> tiêm
nhắc nếu cần thiết->truyền TM adrenaline.
Bơm tiêm 10 mL NaCl 0,9% pha thêm 1:10,000
adrenaline tạo nồng độ 100 micrograms/mL hay 50
micrograms / 0.5 mL,
Không dùng thuốc chưa pha loãng để tiêm TM
♦
♦
♦
♦
♦
Slide 53
10/14/13
Dr CHU

54. Điều trị khẩn cấp
SPV do ong đốt!
♦
♦
Nhanh chóng loại bỏ tất cả các túi nọc độc của
ong - hoàn tất trong một phút!
Sử dụng cấp cứu của bạn!
J Allergy Clin Immunol. 1994;93(5):831-5.
Slide 54
10/14/13
Dr CHU

55. OXYGEN







Đối với tất cả bệnh nhân SPV
Bất kỳ bệnh nhân tụt HA hoặc suy hô hấp
SaO2 <95%
Bất kỳ bệnh nhân adrenaline > 2 lần
Khuyến cáo qua mask.
6-8 Liter/phút
Đặt bệnh nhân ở vị trí năm đầu thấp và nâng cao đôi chân
̀
của
Slide 55
10/14/13
Dr CHU

56. Dịch truyền TM




↓ HA(tâm thu <100) hoặc không đáp ứng adrenaline TB
mũi đầu
Khi sốc mặc dù có tăng sức kháng mạch
10% phản ứng phản vệ nặng không thể phục hồi
với Epi *
Lựa chọn
NaCl
Cao phân tử nếu Nacl không hiệu quả
Truyền nhanh 5-10 mg/kg 5-10 phút đầu, tổng 20-30
ml/kg giờ đầu
♦
♦
Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:191–193.
Slide 56
10/14/13
Dr CHU

57. Thuốc khác
♦
♦
Diphenhydramine 1-2 mg/kg TM
Ranitidine 50 mg (1 mg/kg trẻ em)
●
●
♦
♦
Kháng Leukotriene không có CĐ
Atropine


♦
Slide 57
TB không khác TM về thời gian khởi phát tác
dụng
Nếu TM cần >5 phút
Mạch chậm
Ở BN đang dùng chẹn bêta
Dopamine
10/14/13
Dr CHU

58. Kháng H1: thờ i gian có hiệ u lự c
Thời gian kháng 50% thụ thể H1
101.2 phút
79.2 phút
51.7 phút
Fexofenadine
Diphenhydramine IM
Diphenhydramine PO
Jones DH, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100(5):452-456.
Slide 58
10/14/13
Dr CHU

59. Kháng H2
♦
♦
Hiệu quả trên In vitro
Không đủ “randomized and quasi-randomized
controlled trials” so sánh kháng H2 với placebo hoặc
không điều trị1
♦
♦
Không khuyến cáo
Không dùng với SPV do thức ăn do có thể ảnh hưởng
tiêu hóa DN thức ăn tăng mức độ phản ứng 2-3
1. Sheikh A, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1 .2.
Untersmavr E, et al. JACI 2003; 112:626-23. 3. Scholl I, et al. AM J Clin Nutr 2005;
81:154-60.
Slide 59
10/14/13
Dr CHU

60. Điều trị sốc phản vệ
Co thắt PQ
- khí dung Ventolin(salbutamol) 2.5 - 5 mg + 3 ml NaCl 9%◦
Tụt HA kháng điều trị
- Dopamine, 400 mg trong 500 ml NaCl 9%◦ TM 2 - 20
μg/kg/ph
- Glucagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg, tối đa 1 mg với trẻ em),
TM trong > 5 phút, sau đó truyền TM 5-15 μg/ph
- Methylprednisolone, 1- 2 mg/kg / 24 giờ
Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002;110:341-8
Slide 60
10/14/13
Dr CHU

61. Co thắt PQ: điều trị
Khí dung albuterol hoặc levalbuterol điều trị co
thắt PQ1
♦
Albuterol không hiệu quả với phù nề đường thở!
1. 2010 JTF Anaphylaxis PP. JACI (in publication).
2. Brown SGA et al. Emerg Med J 2004;21:149-54.
3. Kill C et al. Int Arch Allergy Immunol 2004; 134:260-1.
4. Wenzel V et al. N Engl J Med 2004; 350:105-13
Slide 61
10/14/13
Dr CHU

62. CORTICOSTEROIDS
♦
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả
Không bao giờ thay được Adrenaline
Ít lợi ích điều trị ban đầu
Có tác dụng sau 4-6 giờ
Chỉ định nếu có tiền sử HPQ
Không khác nhau khi so sánh mức độ nặng (37% sống
không cần steroids)
Chưa rõ liều hiệu quả khuyến cáo Methylprednisolone
1-2 mg/kg TM, 80-125 mg max hoặc prednisone 1
mg/kg uống, 60-80 mg max)
2010 Anaphylaxis PP. JACI
NIAID Food Allergy Guidelines 2010
Slide 62
10/14/13
Dr CHU

63. Điều trị SPV hai pha
♦
♦
♦
♦
Mức độ nặng pha hai rất thay đổi, có thể tử vong
Không có phản ứng hai pha nếu triệu chứng hết do
điều trị < 30 phút
DO điều trị adrenaline không đủ liều ngay khi có
triệu chứng được coi là yếu tố nguy cơ
Steroids không dự phòng được, nhưng liều thấp được
coi là điêu trị đối với SPV hai pha
Ellis AK, Day JH. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;98:64-9.
Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26
Slide 63
10/14/13
Dr CHU

64. Glucagon
♦
♦
♦
♦
Kháng điều trị ở bệnh nhân dùng β-Blockers
Khởi đầu 1-5 mg TM-> truyền TM 5-15 mcg/phút
“Glucagon bypasses the β-adrenergic
receptors”
Glucagon làm tăng cAMP thông qua kích thích
thụ thể riêng, giãn PQ và tăng HA
2010 JTF Anaphylaxis PP. JACI
Slide 64
10/14/13
Dr CHU

65. Slide 65
10/14/13

66. Yếu tố tiên lượng
Yếu tố
Tiên lượng
xấu
Tiên lượng
tốt
Xuất hiện triệu chứng
Sớm
Điều trị ban đầu
Đường tiếp xúc
Muộn
muộn
tiêm
sớm
uống*
Dùng chẹn β-adrenergic
có
không
Bệnh kèm theo
có
không
* đúng đối với thuốc, không đúng với thức ăn
Slide 66
10/14/13
Dr CHU

67. Tử vong do SPV
♦
Phần lớn tử vong do SPV không dự báo được
Theo dõi thích hợp sau khi SPV nặng hồi phục có
thể có tác dụng bảo vệ chống lại SPV tái phát
gây tử vong2
Epinephrine trong 62% cas tử vong
14% trước ngừng tim3
86% sau khi ngừng tim
♦
♦
♦
♦
1. Sampson HA, et al. N Engl J Med. 1992;327:380-384.
2. Pumphrey R. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004;4:285-290.
3. Pumphrey RS. Clin Exp Allergy. 2000;30:1144-1150.
Slide 67
10/14/13
Dr CHU

68. Dự phòng SPV
Biện pháp chung
♦
Điều tra tiền sử chi tiết của các phản ứng thuốc trước đó.
tránh thuốc phản ứng chéo với thuốc gây dị ứng
♦
Uống > TB > TM nếu cơ thể.
♦
Theo dõi BN 20-30 phút sau tiêm thuốc
Lieberman P. In: Middleton’s Allergy: Principles and Practice, 6th edition,
Mosby Inc., St. Louis, MO, 2003
Slide 68
10/14/13
Dr CHU

69. Dự phòng SPV
♦ Xác định các yếu tố nguy cơ, cung cấp các biện pháp phòng tránh
♦ Cung cấp anakit cho bệnh nhâncó yếu tố nguy cơ,
♦ Đánh giá lại việc dùng thuốc chẹn β-adrenergic, úc chế ACE, ức
chế monoamine oxidase , chống trầm cảm ba vòng
Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006;117:367-77
Slide 69
10/14/13
Dr CHU

70. Chẩn đoán như thế nào?
Histamine và Tryptase
Tests da
(Ngay sau khi xuất hiện triệu
chứng)
Slide 70
10/14/13
(4-6 tuần sau )
Lâm
Dr CHU sàng

71. Tóm tắ t
Simons et al. JACI july 2007
Slide 71
10/14/13
Dr CHU

72. Death
[We
Must
Prevent]
♦
Slide 72
10/14/13
Dr CHU