Hipospadia adalah kelainan bawaan pada penis dimana lubang kencing terletak di sisi ventral bukan di ujung glans. Dokumen menjelaskan anatomi, etiologi, klasifikasi, diagnosis, dan pengobatan hipospadia. Etiologinya belum jelas namun diduga gangguan perkembangan uretra selama kehamilan akibat faktor genetik dan hormonal. Diagnosa didasarkan pada pemeriksaan fisik dan penunjang. Pengobatannya melalui bedah re
Hipospadia merupakan kondisi yang dapat dijumpai pada pasien anak laki-laki yang belum dikhitan, dengan kondisi terdapat nya lubang penis (OUE) pada bagian yang tidak sewajarnya
Hipospadia merupakan kondisi yang dapat dijumpai pada pasien anak laki-laki yang belum dikhitan, dengan kondisi terdapat nya lubang penis (OUE) pada bagian yang tidak sewajarnya
Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidak-adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan (Betz, Cecily & Sowden : 2000).
Hirschsprung atau Mega Colon adalah penyakit yang tidak adanya sel – sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid Colon. Dan ketidak-adaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltik serta tidak adanya evakuasi usus spontan (Betz, Cecily & Sowden : 2000).
juknisDinas Kesehatan Kabupaten/Kota melaporkan cakupan program setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur cq Sub Subtansi Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat sesuai format dalam Lampiran. Untuk meningkatkan kemampuan pendamping dalam pendampingan
>> Materi:
Strategi komunikasi pendampingan menggunakan Komunikasi Antar Pribadi (KAP) >> tenaga Promkes
Cara pengukuran antropometri dan aplikasi Buaian >> tenaga Gizi
Cara menentukan ibu hamil anemia >> Bidan
Pelaksanaan skrining TBC terhadap ibu hamil (e-Tibi) >> PJ program TBC
Pelaksanaan skrining Penyakit Tidak Menular pada ibu hamil (Hipertensi = e-Desi) 🡪PJ Program Hipertensi
>> Sasaran: 100 orang kader pendamping
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garutjualobat34
Â
Jual Obat Aborsi Cytotec | 083848007379 | Obat Aborsi Cytotec | Obat Telat Bulan | Obat Pelancar Haid | Obat Penggugur Kandungan | Cara Aborsi Aman | Cara Menggugurkan Kandungan | Apotek Cytotec | Klinik obataborsi7 | Jual Jamu Aborsi | Tempat Aborsi | Jual Obat Cytotec | Agen Cytotec | Alamat Penjual Cytotec | Tempat Penjual Cytotec | Harga Obat Aborsi | Harga Obat Cytotec | Obat Aborsi Wilayah.
Hp / WA :083848007379
APOTEK : Kami Jual Obat Aborsi Cytotec Hub :083848007379 | Jual Obat Aborsi Cytotec| Obat Penggugur Kandungan Cytotec |
Obat Pelancar Haid Tuntas. Dengan harga yang bisa Anda pilih sesuai usia kandungan Anda.
Tips menghindari penjual obat palsu:
(1) Hindari penawaran dengan harga yang murah / murahan hasil pasti (GAGAL).
(2) Layanan Setiap Waktu, bisa di TLP, dengan Respon yang baik & cepat.
(3) Mendapatkan No Resi Pengiriman supaya anda bisa cek melalui JNE/TIKI/POS terdekat untuk mengetahui / memastikan pesanan anda.
(4) Ada berbagai BUKTI nyata tanpa rekayasa & TERPERCAYA.
(5) Mintalah foto obat dengan mencantumkan alamat Anda di sekitarnya sebelum Anda mentransfer pembayaranya.
DAFTAR LENGKAP HARGA PAKET OBAT CYTOTEC AMAN DAN TERPERCAYA
Berikut daftar lengkap dari berbagai paket Obat Aborsi Cytotec — Obat Aborsi Tuntas — Obat Penggugur Kandungan ( Obat Telat Bulan — Dan Obat Aborsi Ampuh )
PAKET OBAT ABORSI HARGA STANDAR DAN HARGA TUNTAS
Paket Standar . 1 – 4 Minggu Rp. 800.000,
– Paket Tuntas 1 Bulan – Rp. 1.000.000,-
Paket Standar . 4 – 8 Minggu Rp. 1.200.000,
– Paket Tuntas – Rp. 1.500.000,-
Paket Standar . 8 – 12 Minggu Rp. 1.800.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.100.000,-
Paket Standar . 12 – 16 Minggu Rp. 2.400.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.800.000,
-16 – 24 Minggu Rp. 3.500.000,-
28 – 32 Minggu Rp. 4.500.000,-
Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Standar 90% Tingkat keberhasilan* Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Tuntas 99% Tingkat keberhasilan
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL, KARNA OBAT YANG ASLI MASIH BERKEMASAN TABLET UTUH, BENTUKNYA TABLET PUTIH SEGI ENAM BUKAN BULAT POLOS….!
TERIMAKASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA MENJADI PELANGGAN
KAMI
Pengiriman obat aborsi ampuh dilakukan melalui Tiki, Jne, pos indonesia untuk luar negri pos EMS EXPRESS 1–2 HARI SAMPAI. UNTUK LUAR NEGERI PAKET EMS 3–4 HARI DIJAMIN 100% SAMPAI DITEMPAT TUJUAN ALAMAT RUMAH ANDA,
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL
BUKTI PENGIRIMAN YANG DI KEMAS
Wa :083848007379
FORMAT PEMESANAN Pengiriman Via Paket JNE / TIKI / POS EMS INTERNASIONAL Untuk Luar Kota dan Luar Negeri.
Anda Bisa SMS kan Format Pemesanan Seperti Di Bawah Ini :
Nama Lengkap : __
Alamat Lengkap : __
No. Hp Aktif : __
Pesanan Barang : __
Bank Transfer : __
? Contoh Format Pemesanan
Nama Lengkap : Amelia Lestary
Alamat Lengkap : Jl. Pahlawan No.105
No. Hp Aktif : 08123456xxx
Pesanan Barang : Paket Obat Aborsi No.4, Rp xxxxxx
Transfer Bank : Via Bank BRI / BNI / MANDIRI / BCA
Lalu Anda Kirimkan SMS Ke Nomer Kami
.
UNTUK MENDAPATKAN OBAT ASLI : 087776558899
__Cara Menggugurkan Janin Dalam Kandungan 3 Jam Bersih Tuntas Tanpa Kuret Secara Aman Dari Usia Kehamilan 1 – 7 Bulan.
Obat Penggugur Kandungan BPOM yang dijual di Apotik Cytotec dan Gastrul yaitu obat penggugur kandungan ampuh yang direkomendasi oleh Alodokter dan Halodoc sebagai obat aborsi manjur. Obat cytotec misoprostol 200mcg sangat ampuh untuk menggugurkan janin kuat (Bandel) bergaransi dijamin tuntas 100%.__
#UNTUK MENDAPATKAN OBAT ABORSI ASLI 087776558899
__Cara gugurkan kandungan awal kehamilan di luar nikah, cara menggugurkan kandungan usia 5 bulan dengan alkohol, anak luar nikah, secara alami dan cepat dalam 1 hari, cara menggugurkan janin di luar kandungan secara alami, Cara menggugurkan kandungan dengan paramex, feminax, cara menggugurkan kandungan dengan cepat selesai dalam 24 jam secara alami buah buahan yang masih gumpalah darah, hitungan hari.__
Selain itu, ini juga dapat dikerjakan jika memang benar-benar ada abnormalitas janin yang menyebabkan janin lepas dari kandungan. Dan di posting ini kali kami akan menjelaskan 4 cara menggugurkan kandungan dan percepat haid, Dengan Paramex, Dengan Paracetamol, Dengan Alkohol dan berikut penuturannya.
Obat MENGGUGURKAN kehamilan Kuat dengan cepat selesai dalam waktu 24 jam secara alami – Cara Menggugurkan Kandungan Usia Janin 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Bulan Dengan Cepat Dalam Hitungan jam Secara Alami.
Obat Penggugur Kandungan untuk Ibu Menyusui di Apotik dan Harganya Cara Menggugurkan Kandungan atau Aborsi Medis Dengan Pil Cytotec 200mg Misoprostol adalah salah satu Obat Penggugur Kandungan Di Apotik Paling Ampuh yang tidak dijual secara Umum, ( Tips dan Cara Gugurkan Kehamilan Kuat 1-8 Bulan dengan Cepat Dalam Hitungan Jam secara Alami ) dari Janin usia 1 Bulan, 2 Bulan, 3 Bulan, 4 Bulan, 5 Bulan, 6 Bulan, 7 Bulan, 8 Bulan sangat mudah diatasi dengan Obat Aborsi Cytotec Misoprostol Asli 100% Berhasil TUNTAS.
Cara Menggugurkan Kandungan dan Percepat Haid, Cara Menggugurkan Kandungan Dan Percepat Haid yang Aman Secara Klinis. Menggugurkan kandungan ialah satu tindakan yang nista karena dipandang hilangkan nyawa calon bayi. Tetapi demikian, menggugurkan kandungan dapat menjadi legal atau dibolehkan bila terjadi beberapa kasus tertentu yang mewajibkannyauntuk digugurkan karena argumen klinis.Mirip contoh: si ibu yang mempunyai penyakitkronis yang bila dipaksa melanjutkan kehamilan maka mencelakakan nyawa si ibu.Cara menggugurkan kandungan adalah suatu hal tindakan yang sudah dilakukan untuk akhiri kehamilan yang tidak di harap (aborsi).
Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kehamilan Atau Obat Aborsi Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kandungan Adalah mungkin salah satu cara yang di anggap seseorang tepat, karena beberapa faktor alasan tertentu. Padahal Gugurkan kehamilan memiliki tingkat resiko yang lumayan tinggi apabila penggunaan Obat Aborsi atau yang sering di kenal dengan obat Cytotec
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subangjualobat34
Â
Jual Obat Aborsi Cytotec | 083848007379 | Obat Aborsi Cytotec | Obat Telat Bulan | Obat Pelancar Haid | Obat Penggugur Kandungan | Cara Aborsi Aman | Cara Menggugurkan Kandungan | Apotek Cytotec | Klinik obataborsi7 | Jual Jamu Aborsi | Tempat Aborsi | Jual Obat Cytotec | Agen Cytotec | Alamat Penjual Cytotec | Tempat Penjual Cytotec | Harga Obat Aborsi | Harga Obat Cytotec | Obat Aborsi Wilayah.
Hp / WA :083848007379
APOTEK : Kami Jual Obat Aborsi Cytotec Hub :083848007379 | Jual Obat Aborsi Cytotec| Obat Penggugur Kandungan Cytotec |
Obat Pelancar Haid Tuntas. Dengan harga yang bisa Anda pilih sesuai usia kandungan Anda.
Tips menghindari penjual obat palsu:
(1) Hindari penawaran dengan harga yang murah / murahan hasil pasti (GAGAL).
(2) Layanan Setiap Waktu, bisa di TLP, dengan Respon yang baik & cepat.
(3) Mendapatkan No Resi Pengiriman supaya anda bisa cek melalui JNE/TIKI/POS terdekat untuk mengetahui / memastikan pesanan anda.
(4) Ada berbagai BUKTI nyata tanpa rekayasa & TERPERCAYA.
(5) Mintalah foto obat dengan mencantumkan alamat Anda di sekitarnya sebelum Anda mentransfer pembayaranya.
DAFTAR LENGKAP HARGA PAKET OBAT CYTOTEC AMAN DAN TERPERCAYA
Berikut daftar lengkap dari berbagai paket Obat Aborsi Cytotec — Obat Aborsi Tuntas — Obat Penggugur Kandungan ( Obat Telat Bulan — Dan Obat Aborsi Ampuh )
PAKET OBAT ABORSI HARGA STANDAR DAN HARGA TUNTAS
Paket Standar . 1 – 4 Minggu Rp. 800.000,
– Paket Tuntas 1 Bulan – Rp. 1.000.000,-
Paket Standar . 4 – 8 Minggu Rp. 1.200.000,
– Paket Tuntas – Rp. 1.500.000,-
Paket Standar . 8 – 12 Minggu Rp. 1.800.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.100.000,-
Paket Standar . 12 – 16 Minggu Rp. 2.400.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.800.000,
-16 – 24 Minggu Rp. 3.500.000,-
28 – 32 Minggu Rp. 4.500.000,-
Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Standar 90% Tingkat keberhasilan* Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Tuntas 99% Tingkat keberhasilan
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL, KARNA OBAT YANG ASLI MASIH BERKEMASAN TABLET UTUH, BENTUKNYA TABLET PUTIH SEGI ENAM BUKAN BULAT POLOS….!
TERIMAKASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA MENJADI PELANGGAN
KAMI
Pengiriman obat aborsi ampuh dilakukan melalui Tiki, Jne, pos indonesia untuk luar negri pos EMS EXPRESS 1–2 HARI SAMPAI. UNTUK LUAR NEGERI PAKET EMS 3–4 HARI DIJAMIN 100% SAMPAI DITEMPAT TUJUAN ALAMAT RUMAH ANDA,
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL
BUKTI PENGIRIMAN YANG DI KEMAS
Wa :083848007379
FORMAT PEMESANAN Pengiriman Via Paket JNE / TIKI / POS EMS INTERNASIONAL Untuk Luar Kota dan Luar Negeri.
Anda Bisa SMS kan Format Pemesanan Seperti Di Bawah Ini :
Nama Lengkap : __
Alamat Lengkap : __
No. Hp Aktif : __
Pesanan Barang : __
Bank Transfer : __
? Contoh Format Pemesanan
Nama Lengkap : Amelia Lestary
Alamat Lengkap : Jl. Pahlawan No.105
No. Hp Aktif : 08123456xxx
Pesanan Barang : Paket Obat Aborsi No.4, Rp xxxxxx
Transfer Bank : Via Bank BRI / BNI / MANDIRI / BCA
Lalu Anda Kirimkan SMS Ke Nomer Kami
.
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subang
Â
70233922-HIPOSPADIA.doc
1. HIPOSPADIA
1. Pendahuluan
Hipospadia merupakan salah satu kelainan congenital yang sering ditemui,
kemungkinannya sekitar 1:250 samapi 1:300 pada bayi baru lahir. Pada pasien
dengan hipospadia yang berat, kadang tampak seperti ambiguous genitalia.
Mengakibatkan stres emosional dan beban psikologis bagi orang tua, dan
menjadi pertanyaan mengenai jenis kelamin anak mereka. (Baskin, 2000)
Hipospadia, merupakan konsekuensi dari suatu fusi yang tidak lengkap,
kulit uretra terdapat pada sisi alur uretra pada permukaan tengah dari lubang
kelamin. Pada 8 minggu perkembangan janin terjadi deferensiasi alat kelamin.
Setelah itu, pada pria, tepi medial dari lipatan uretra secara progresif menyatu
di garis tengah pada ventrum dari lubang kelamin; uretra penis benar-benar
tertutup pada minggu ke 14. Kelenjar dari uretra dibentuk pada minggu ke 16,
namun mekanisme yang mendasari langkah ini masih kontroversial.
Organogenesis uretra sebagian besar tergantung oleh hormone androgen.
Testosterone diproduksi oleh sel Leydig janin di kompartemen testis
interstisial dan kemudian dikonversi dalam kulit kelamin menjadi
dihidrotestosteron (DHT), yang bertindak sebagai pengikat reseptor androgen.
Hipospadia adalah contoh virilisasi lengkap di mana meatus uretra normal
ditempatkan pada bagian ventral penis bukan ujung glansFungsi lainnya dari
hormone androgen adalah diferensiasi alat kelamin laki-laki seperti fusi
lipatan labioscrotal, pembesaran lubang kelamin, dan penurunan testis. (Rey,
2005)
4. 3. Etiologi
Hipospadia hasil dari fusi yang tidak lengkap dari lipatan uretra terjadi
pada usiua kehamilan pada minggu ke 8 dan ke 14. Diferensiasi seksual laki-
laki pada umumnya tergantung pada hormone testosteron, dihydrotestosteron,
5. dan ekspresi reseptor androgen oleh sel target. Gangguan dalam keseimbangan
sistem endokrin baik faktor-faktor endogen atau eksogen dapat menyebabkan
hipospadia. Indikasi untuk beberapa faktor risiko lain juga telah dilaporkan.
Namun, etiologi hipospadia masih belum diketahui. (Brouwers, 2006)
a. Metabolisme Androgen
Diferensiasi seksual yang normal tergantung pada testosteron dan
metabolismenya bersamaan dengan kehadiran reseptor androgen
fungsional. Gangguan genetik dalam jalur metabolisme androgen
(misalnya disfungsi 5 -alfa-reduktase II atau gangguan reseptor androgen)
dapat menyebabkan hipospadia. Meskipun kelainan dalam metabolisme
androgen dapat menyebabkan hipospadia yang berat, namun tidak dapat
menjelaskan etiologi terjadinya hipospadia yang sedang dan ringan.
(Baskin, 2000)
b. Sinyal Seluler Abnormal
Hipotesis lain mengenai hipospadia adalah adanya abnormalitas dari
perantara seluler selama perkembangan alat kelamin. Hipotesis ini
berdasarkan penemuan terjadi perubahan diferensiasi otot halus pada
perkembangan genitalia pria dan wanita. (Baskin, 2000)
Teori perkembangan uretra pada penis manusia. Beberapa teori seperti yang
telah dijelaskan dalam sebagian besar buku pelajaran embriologi, kelenjar uretra
dibentuk karena perkembangan epidermis pada perkembangan ectodermal. Data
6. kami mendukung pembentukan uretra secara keseluruhan terjadi hanya melalui
deferensiasi endodermal.
c. Gangguan Endokrin
Salah satu penyebab hipospadia kemungkinan disebabkan adanya
kontaminasi lingkungan, dimana dapat mengintervensi jalur androgen
yang normal dan dapat mengganggu sinyal seluler. Hal ini dapat diketahui
dari beberapa bahan yang seing dikonsumsi oleh manusia yang banyak
mengandung aktivitas estrogen, seperti pada insektisida yang sering
digunakan untuk tanaman, estrogen alami pada tumbuhan, produk-produk
plastic, dan produk farmasi. Selain itu, banyak bahan logam yang
digunakan untuk industry makanan, bagian dalamnya dilapisi oleh bahan
plastic yang mengadung substansi estrogen. Substansi estrogen juga dapat
ditemukan pada air laut dan air segar, namun jumlahnya hanya sedikit.
Ketika estrogen tersebut masuk ke dalam tubuh hewan, jumlah estrogen
paling tinggi berada pada puncak rantai makanan, seperti ikan besar,
burung, mamalia laut dan manusia, sehingga menyebabkan kontaminasi
estrogen yang cukup besar. Pada beberapa spesies, kontaminasi estrogen
dapat mempengaruhi fungsi reproduksi dan kesehatan. Sebagai contoh,
terjadi penipisan kulit telur karena pengaruh estrogen. (Baskin, 2000)
d. Faktor Genetik
Usia ibu saat melahirkan dapat menjadikan salah satu factor resiko
terjadinya hipospadia. Sebuah langsung korelasi terlihat antara usia ibu
yang tua dengan meningkatkan kejadian hipospadia, dan lebih ditandai
dengan bentuk parah dari cacat lahir. (Fisch, 2001)
7. 4. Klasifikasi
Pembagian hipospadia berdasarkan anatomi :
a. Anterior
Dimana meatus tampak pada bagian inferior dari glands penis. (Wang,
2008)
b. Coronal
Dimana meatus tampak pada alur batang penis. (Wang, 2008)
c. Distal
Dimana meatus tampak pada bagian bawah batang penis. (Wang, 2008)
Pembagian hipospadia berdasarkan kesulitan rekonstruksi :
a. Hipospadia pada bagian distal korpus spongiosum dengan sedikit atau
tidak ada kelengkungan ventral (Snodgrass, 2010)
b. Hipospadia pada bagian proksimal spongiosum dengan kelengkungan
ventral yang ditandai dengan perkembangan jaringan ventral yang sedikit,
dan kadang-kadang terkait dengan perkembangan asimetris dari corpora
cavernosa (Snodgrass, 2010)
c. Hipospadia cacat yang sudah menjalani beberapa prosedur dan
meninggalkan jaringan bekas luka. (Snodgrass, 2010)
5. Patofisiologi
Perkembangan uretra secara genetik dipengaruhi oleh diferensiasi sel,
aktivitas hormonal dan enzimatik, serta transformasi jaringan. Sebelum
minggu ke-7 kehamilan, struktur gential antara pria dan wanita tidak dapat
dibedakan. Setelah itu, terjadi diferensiasi jaringan, termasuk pemanjangan
8. lubang kelamin, pembentukan uretra penis, dan pengembangan kulit
preputium, dipengaruhi oleh ada atau tidak adanya androgen dan sinyal dari
gen SRY-. Penelitian yang lebih baru mendukung teori diferensiasi
endodermal. Menurut teori ini, seluruh uretra berasal dari sinus urogenital.
Perkembangan terus-menerus uretra ke tuberkulum genital diikuti oleh fusi
ventral lipatan uretra. Gangguan pada metabolisme androgen, misalnya, 5α-
Reduktase defisit, cacat dari reseptor androgen, atau cacat gen adalah faktor
etiologi mungkin untuk hypospadia, yang hanya ditemukan pada <5% dari
pasien. (Djacovic, 2008)
6. Diagnosis
Ketika pasien pertama kali datang, pertanyaan dibuat mengenai riwayat
obat-obatan di awal kehamilan, riwayat keluarga, arah dan kekuatan aliran
kemih dan adanya penyemprotan pada saat buang air kecil. Pemeriksaan fisik
meliputi kesehatan umum dan perkembangan pertumbuhan dengan perhatian
khusus pada sistem saluran kemih seperti pembesaran salah satu atau kedua
ginjal dan amati adanya cacat lahir lainnya. Khas pada hipospadia adalah
meatus uretra pada bagian ventral dan perselubungan pada daerah dorsal serta
terdapat defisiensi kulit preputium, dengan atau tanpa chordee dan hipospadia
berat berupa suatu skrotum bifida. Ukuran meatus uretra dan kualitas dinding
uretra (corpus spongiosum) pada proksimal meatus juga berbeda. Derajat
hipospadia sering digambarkan sesuai dengan posisi meatus uretra dalam
kaitannya dengan penis dan skrotum. Ini harus dilakukan dengan sangat hati-
hati untuk kemungkinkunan timbul keraguan karena dengan adanya chordee
yang signifikan. Sebuah meatus yang berada di wilayah subcoronal mungkin
sebenarnya juga sangat dekat dengan persimpangan penoscrotal dan karena itu
setelah koreksi chordee, meatus akan surut ke daerah proksimal batang penis
memerlukan rekonstruksi uretra yang luas. Sebaliknya, meatus yang terletak di
wilayah subcoronal dalam ketiadaan chordee cocok dengan hipospadia ringan.
Oleh karena itu karena kehadiran chordee yang signifikan, posisi meatus
uretra harus dijelaskan dalam kaitannya dengan persimpangan penoscrotal dan
9. korona. Tingkat chordee dapat secara akurat dinilai dengan induksi ereksi
dengan mengompresi kavernosum terhadap rami pubis. Kehadiran satu atau
kedua testis di skrotum harus dicatat. Pada sebagian besar kasus, pasien
dengan testis hipospadia ringan sampai sedang dan kedua testis yang dapat
turun secara genotif adalah laki-laki normal. Namun dalam kasus hipospadia
yang berat, terutama bila dikaitkan dengan testis yang tidak turun baik
unilateral atau bilateral, muncul pertanyaan tentang interseks. (Man, 1985)
Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan
yaitu urethtroscopy dan cystoscopy untuk memastikan organ-organ seks
internal terbentuk secara normal. Excretory urography dilakukan untuk
mendeteksi ada tidaknya abnormalitas kongenital pada ginjal dan ureter.
(Cafici, 2002)
7. Diagnosis Banding
Hipospadia yang terkait dengan pemisahan dari kantung skrotum, testis
yang tidak turun (UTD), alat kelamin yang belum jelas (ambiguous genitalia),,
dan hernia inguinalis (mengandung gonad). (Pai, 2007)
8. Pengobatan
Bedah rekonstruksi mungkin terapi pilihan untuk hipospadia. Tujuan
utama dari rekonstruksi adalah untuk membuat celah vertikal meatus, untuk
meluruskan penis pada kasus kelengkungan dan menghasilakn bentuk yang
baik secara kosmetik. Aspek penting lainnya untuk rekonstruksi adalah untuk
menghindari penis yang memendek dan penggunaan kulit yang optimal tanpa
menggunakan kulit scrotum untuk menutup penis. Usia optimal untuk koreksi
hypospadia adalah antara usia 6 dan 24 bulan. Adanya dihidrotestosteron
memungkinkan untuk mengoptimalkan ukuran penis pada usia awal bila
dilakukan operasi. Dalam sebagian besar kasus, operasi dapat dilakukan dalam
satu langkah. Operasi dua-langkah jarang dilakukan, misalnya dalam kasus,
insufisiensi dari kulit uretra atau hipoplasia kulit seperti yang sering
ditemukan dalam hipospadia pasca operasi. Operasi hipospadia mengikuti
10. langkah: meluruskan penis (orthoplasty), rekonstruksi dari uretra
(urethroplasty), rekonstruksi meatus (meatoplasty), rekonstruksi kelenjar
(glanuloplasty) dan rekonstruksi kulit penis serta skrotum bila diperlukan.
(Djakociv, 2008)
a. Hipospadia Anterior
Teknik yang dilipih untuk hipospadia anterior tergantung pada posisi
anatomi dari penis yang hipospadia. Teknik yang paling sering digunakan
adalah MAGPI (meatal advance glansplasty), GAP (glans approximation
procedure), metode Mathieu atau disebut flip-flap dan incise pipa
uretroplasti. (Baskin, 2000)
1) Teknik MAGPI (meatal advance glansplasty)
Teknik MAGPI dirancang oleh Duckett pada tahun 1981 (20).
Teknik ini akan memberikan hasil yang maksimal jika pasien
mengikuti dengan tepat. Penis dengan hipospadia yang cocok untuk
dilakukan MAGPI adalah dengan jaringan pada punggung dalam
glands yang mengalirkan urin baik dari koronal atau sedikit ke meatus
subcoronal. Setelah pasien tertidur, uretra itu sendiri harus memiliki
11. dinding ventral yang normal, tanpa ada bagian yang tipis atau atresia
uretra spongiosum. Uretra juga harus menjadi mobile sehingga dapat
maju ke glands. (Baskin, 2000)
2) Teknik GAP (glans approximation procedure)
Prosedur GAP berlaku pada pasien dengan hipospadia anterior
kecil yang memiliki alur glands luas dan mendalam. Pada pasien ini
tidak memiliki jembatan jaringan kelenjar yang biasanya mngalirkan
aliran kemih, seperti yang terlihat pada pasien yang akan lebih tepat
diobati dengan teknik MAGPI. Dalam teknik GAP, uretra yang
berlubang lebar akan dilakukan tubularisasi primer dengna
mnggunakan stent. (Baskin, 2000)
12. 3) Incisi Tubularirasi Urethroplasty
Secara historis, jika alur uretra tidak cukup lebar untuk tubularisasi
di situ, seperti pada teknik GAP atau prosedur Thiersch Duplay,
kemudian pendekatan alternatif seperti Mathieu atau untuk penanganan
hipospadia yang lebih parah, flap pedikel dengan vascularisasi bias
dilakukan. Baru-baru ini konsep sayatan di kulit uretra dan
dilakukannya tubularisasi dan penyembuhan sekunder telah
diperkenalkan oleh Snodgrass. Hasil jangka pendek sangat baik dan
prosedur ini memiliki popularitas yang luas. Salah satu aspek yang
menarik adalah adanya celah yang menyerupai meatus, yang dibuat
dengan sayatan pertengahan garis punggung. Baru-baru ini, teknik ini
telah diterapkan untuk bentuk-bentuk hipospadia posterior. Secara
teoritis, ada kekhawatiran tentang kemungkinan stenosis meatus dari
jaringan parut, dimana sering terjadi striktur uretra pada pasien dengan
urethrotomy internal yang sering menyebabkan striktur berulang. Pada
hipospadia, pada jaringan dengan suplai darah yang sangat baik dan
aliran pembuluh darah yang besar, tampaknya dapat merespon baik
terhadap sayatan primer dan sekunder pada penyembuhan tanpa
meninggalkan bekas luka. (Baskin, 2000)
Pada perbaikan hipospadia distal, meskipun tingkat morbiditas
relative rendah, hasil kosmetik yang mungkin sulit untuk menilai dan
memuaskan dalam proporsi yang signifikan, terutama setelah
perbaikan Mathieu.
13. 4) Hipospadia Posterior
Kita sudah cukup puas dengan teknik onlay island flap untuk
hipospadia untuk kasus pada hipospadia pada batang penis dan kasus-
kasus yang lebih parah dari hipospadia. Onlay island flap telah berhasil
diuji dengan hasil jangka panjang yang sangat baik. Tidak membuang
kulit uretra pada teknik onlay island flap telah menyingkirkan striktur
anastomosis bagian proksimal dan telah mengurangi kejadian formasi
fistula. Ketika kelengkungan penis diperlukan, dapat dikoreksi dengan
lipatan punggung. Laporan terbaru telah memperkenalkan teknik
standar dan variasi yang lebih halus. Kadang-kadang operasi yang luas
diperlukan dan dalam beberapa kasus, beberapa operasi menyebabkan
hasil yang kurang optimal pada beberapa anak, pasien kemudian
diklasifikasikan sebagai " cacat hipospadia ". Untuk hipospadia yang
sangat parah, kulit preputium yang dapat dirancang sebagai gaya tapal
kuda untuk menjembatani jarak yang luas. (Baskin, 2000)
Operasi hipospadia merupakan salah satu masalah yang paling sering
dibicarakan bagi ahli bedah rekonstruktif, dan ahli bedah urolog, dan pediatrik
karena tingkat komplikasi yang tinggi. Faktanya ada sekitar 250 operasi yang
berbeda untuk mengelola masalah rumit, yang menunjukkan bahwa tidak ada
operasi tunggal yang disukai oleh semua ahli bedah di dunia karena tidak ada
teknik tunggal memberikan hasil baik yang seragam. Satu tahap perbaikan
secara alami disukai karena trauma post operasi berkurang, tidak ada bekas
14. luka pada kulit, menurunkan jumlah rawat inap dan lebih ekonomis. Tapi ahli
bedah tertentu tetap yakin ada keterbatasan dan kelemahan dari operasi satu
langkah dan terus berlatih operasi dua tahap. (Ismail, 2009)
Hormon yang terlibat dalam fungsi testis (gonadotropin, androgen)
umumnya tidak terpengaruh baik pada anak-anak atau orang dewasa. Namun,
data menunjukkan faktor epidemiologis, klinis, dan biologis dapat merupakan
factor risiko untuk kesuburan: insiden tinggi gangguan migrasi testis, kelainan
histologis hasil tes seperti hypospermatogenesis, dan insidensi konsentrasi
spermatozoa rendah yang tinggi. Terakhir, belum ada evaluasi kejadian
infertilitas pada populasi pasien dengan hipospadia yang baik dioperasikan
pada anak-anak atau yang tidak menjalani bedah perbaikan. (Mieusset, 2005)
9. Komplikasi
a. Fistula
Fistula uretrokutan merupakan masalah utama yang sering muncul
pada operasi hipospadia. Fistula jarang menutup spontan dan dapat
diperbaiki dengna penutupan berlapis dari flap kulit lokal. Dilakukan
fistuloraphy. (Arap, 2000)
Pembentukan fistula sebagian besar di persimpangan neourethra
dengan uretra asli, dan frekuensi tinggi di kasus hipospadia proksimal.
(Ahmed, 2010)
b. Stenosis meatus
Stenosis atau menyempitnya meatus uretra dapat terjadi. Adanya aliran
air seni yang mengecil dapat menimbulkan kewaspadaan atas adanya
stenosis meatus. (Arap, 2000)
Masalah teknis seperti pembuatan meatus lumen yang sempit atau
terlalu ketat glanuloplasty dapat menjadi penyebab stenosis meatus.
(Ahmed, 2010)
15. c. Striktur
Keadaan ini dapat berkembang sebagai komplikasi jangka panjang dari
operasi hipospadia. Keadaan ini dapat diatasi dengan pembedahan, dan
dapat membutuhkan insisi, eksisi atau reanastomosis. (Arap, 2000)
d. Divertikula
Divertikula uretra dapat juga terbentuk ditandai dengan adanya
pengembangan uretra saat berkemih. Striktur pada distal dapat
mengakibatkan obstruksi aliran dan berakhir pada divertikula uretra.
Divertikula dapat terbentuk walaupun tidak terdapat obstruksi pada bagian
distal. Hal ini dapat terjadi berhubungan dengan adanya graft atau flap
pada operasi hipospadia, yang disangga dari otot maupun subkutan dari
jaringan uretra asal. (Arap, 2000)
e. Terdapatnya rambut pada uretra
Kulit yang mengandung folikel rambut dihindari digunakan dalam
rekonstruksi hipospadia. Bila kulit ini berhubungan dngan uretra, hal ini
dapat menimbulkan masalah berupa infeksi saluran kemih dan
pembentukan batu saat pubertas. Biasanya untuk mengatasinya digunakan
laser atau kauter, bahkan bila cukup banyak dilakukan eksisi pada kulit
yang mengandung folikel rambut lalu kemudian diulang perbaikan
hipospadia. (Arap, 2000)
16. Daftar Pustaka
1. Baskin, L. 2000. HYPOSPADIAS. ANATOMY, EMBRYOLOGY, AND
RECONSTRUCTIVE TECHNIQUES. Brazilian Journal of Urology. Vol.
26 (6): 621-629, November - December, 2000.
2. Rey, RA., Codner, E. 2005. Low Risk of Impaired Testicular Sertoli and
Leydig Cell : Functions in Boys with Isolated Hypospadias. J Clin
Endocrinol Metab, November 2005, 90(11):6035–6040.
3. Djacovic, N., Nyarangi-Dix, J. 2008. Hypospadias. Advances in Urology.
Volume 2008, Article ID 650135, 7 pages.
4. Arap, S., Mitre, AI. 2000. PENOSCROTAL HYPOSPADIAS. Brazilian
Journal of Urology. Vol. 26 (3): 304-314, May - June, 2000.
5. Man, DW. 1985. An Approach to Hypospadias Management. Journal of
the Hong Kong Medical Association, Vol. 37, No. 2, 1985.
6. Brouwers, MM., Feitz, WFJ. 2006. Hypospadias: a transgenerational
effect of diethylstilbestrol?. Society of Human Reproduction and
Embryology. Human Reproduction Vol.21, No.3 pp. 666–669, 2006.
7. Fisch, H., Golden, RJ. 2001. MATERNAL AGE AS A RISK FACTOR
FOR HYPOSPADIAS. The Journal Of Urology® Vol. 165, 934–936,
March 2001.
8. Snodgrass, W., Macedo, A. 2010. Hypospadias dilemmas: A round table.
Journal of Pediatric Urology Company. Journal of Pediatric Urology
(2011) xx, 1-13.
17. 9. Ismail, KA. 2009. Proximal Hypospadias: Is Still There a Place for Two
Stage Urethroplasty?. Annals of Pediatric Surgery. Vol 5, No 4, October
2009, PP 274-281.
10. Mieusset, R., Soulie, M. 2005. Hypospadias: Psychosocial, Sexual, and
Minireview Reproductive Consequences in Adult Life. Journal of
Andrology, Vol. 26, No. 2, March/April 2005.
11. Ahmed, J. 2010. TRANSVERSE PREPUTIAL ISLAND FLAP FOR
HYPOSPADIAS REPAIR. Journal of Surgery Pakistan (International) 15
(3) July - September 2010.
12. Castagnetti, M., Scarpa, MG. 2006. Evaluation of cosmetic results in
uncomplicated distal hypospadias repairs. Journal of Andrological
Sciences 2009;16:121-124.
13. Wang, M. 2008. Endocrine Disruptors, Genital Review Development, and
Hypospadias. Journal of Andrology, Vol. 29, No. 5, September/October
2008.
14. Pai, W., Tseng H. 2007. Ambiguous Genitalia during Neonatal Period : A
15-Year Experience at a Medical Center. Clinical Neonatology 2007 Vol.
14 No.2.
15. Cafici, D., Iglesias, A. 2002. Prenatal Diagnosis of Severe Hypospadias
With Two- and Three-dimensional Sonography. American Institute of
Ultrasound in Medicine • J Ultrasound Med 21:1423–1426, 2002.