Downloaded 34 times
แบบคำร้องกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ
- 1. แบบคาร้องขอรับใบอนุญาต/หนังสือรับรองการแจ้ง เขียนที่…………………...…………................................... วันที่.............เดือน.........................................พ.ศ. .................... 1.ข้าพเจ้า………………….…………………………………………………………..…………...................................... □ (1)เป็นบุคคลธรรมดา สัญชาติ.........................เชื้อชาติ....................อายุ......................ปี บัตรประจาตัวประชาชนเลขที่...............................................หรือบัตรอื่น (ระบุ)........................................ เลขที่.................................ออกให้ ณ..........................อาเภอ/เขต.....................จังหวัด........................ อยู่บ้านเลขที่.........................หมู่ที่..............ตรอก/ซอย.............................ถนน........................................... ตาบล............................อาเภอ...........................จังหวัด................... ........รหัสไปรษณีย์.............................. โทรศัพท์.............................................................. □ (2) เป็นนิติบุคคลประเภท.................................................................................................... จดทะเบียนเมื่อ..............................................................เลขทะเบียน.............................................................. มีสานักงานตั้งอยู่เลขที่.........................................หมู่.................ตรอก/ซอย................................................... ถนน.....................................ตาบล/แขวง...........................................อาเภอ/เขต........................................... จังหวัด.................................รหัสไปรษณีย์...............................หมายเลขโทรศัพท์................................... โดยมี...........................................................................เป็นผู้มีอานาจลงนามแทนนิติบุคคลผู้ขอรับใบอนุญาต สัญชาติ..........................อายุ....................ปี บัตรประจาตัวประชาชนเลขที่.................................................... หรือบัตรอื่น (ระบุ).................................................เลขที่..................................................................... ออกให้ ณ.......................................อาเภอ/เขต.......................................จังหวัด....................... ........... อยู่บ้านเลขที่.........................หมู่ที่..............ตรอก/ซอย.............................ถนน...... ..................................... ตาบล.......................อาเภอ...........................จังหวัด................. .....รหัสไปรษณีย์........................................ โทรศัพท์............................................................ □ (3) ที่ตั้งสถานประกอบการ เลขที่..............................................หมู่ที่................................ ตรอก/ซอย......................................ถนน...........................................ตาบล................................................. อาเภอ.............................................จังหวัด............................. ..........รหัสไปรษณีย์................................... โทรศัพท์............................................................
- 2. 2.ขอยื่นคาขอต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่นเพื่อรับ ( )ใบอนุญาตประกอบกิจการ ( ) หนังสือรับรอง การแจ้งเพื่อประกอบกิจการ ( ) สถานที่จาหน่ายอาหารและสถานที่สะสมอาหาร ประเภท........................................................ โดยมีพื้นที่ประกอบการ......................................ตารางเมตร ( ) กิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ประเภท............................................................................ จานวนสัตว์เลี้ยง...............ตัว จานวนคนงาน..................คน กาลังเครื่องจักร..................แรงม้า ปริมาณการผลิต..........................ตัน พื้นที่..............................ตารางเมตร ( ) ตลาดที่มีการจาหน่ายเป็นประจา / เป็นครั้งคราว / ตามวันนัด ( ) กิจการ การจาหน่ายสินค้าในที่หรือทางสาธารณะ จาหน่ายสินค้าประเภท.......................... ณ บริเวณ......................................................................โดยวิธีการจัดวางสินค้าเป็นปกติ / เร่ขาย ( ) กิจการประเภทแต่งผม สถานที่ปรับอากาศ จานวนเก้าอี้...............ตัว สถานที่ธรรมดา จานวนเก้าอี้...............ตัว ( ) กิ จ การรั บ ท าการเก็ บ ขนสิ่ ง ปฏิ กู ล มู ล ฝอย โดยท าเป็ น ธุ ร กิ จ หรื อ ได้ รั บ ประโยชน์ ตอบแทนด้วยการคิดค่าบริการ โดยมีแหล่งกาจัดที่............................................................................... ( ) กิ จ การรั บ ทาการกาจั ด สิ่ ง ปฏิ กูล มูล ฝอย โดยทาเป็ นธุ รกิ จหรือ ได้รั บประโยชน์ ตอบแทน ด้วยการคิดค่าบริการ โดยมีแหล่งกาจัดที่............................................................................... 3. พร้อมคาขอนี้ ข้าพเจ้าได้แนบหลักฐานและเอกสารมาด้วยแล้ว ดังนี้ ( ) สาเนาบัตรประจาตัวประชาชน / ข้าราชการ / พนักงานรัฐวิสาหกิจ ( ) สาเนาทะเบียนบ้าน ( ) ใบรับรองแพทย์ไม่เกิน 6 เดือน ( ) ใบอนุญาตฉบับเดิมที่กาลังจะหมดอายุ หรือที่หมดอายุแล้ว ( ) หลักฐานการอนุญาตตามกฎหมายอื่นที่เกี่ยวข้อง คือ ( )สาเนาอนุญาตประกอบกิจการโรงงานอุตสาหกรรม (รง.4) หรือ (กนอ.06) หรือ 08 จานวน 1 ฉบับ ( )สาเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนของบริษัทจากัด หรือห้างหุ้นส่วนจากัด 1 ฉบับ ( )หนังสือมอบอานาจพร้อมติดอากรแสตมป์ 30 บาท (กรณีผู้มีอานาจลงนาม ไม่ได้ลงนามเอง จานวน 1 ฉบับ) ( )ส าเนาบั ตรประจ าตัว ประชาชน และส าเนาทะเบีย นบ้ านของผู้ มี อานาจ ลงนาม / และผู้ได้รับมอบอานาจอย่างละ 1 ชุด
- 3.
- 4. สาหรับเจ้าหน้าที่รับคาร้อง ความถูกต้องของเอกสารในการยื่นขอคาร้อง ( ) ถูกต้อง () ไม่ถูกต้องขาดเอกสารลาดับที่.......... ลงชื่อ.........................................................ผู้รับคาร้อง (..............................................................) ตาแหน่ง......................................................... วันที่................/........................./...................... ความเห็นของเจ้าหน้าที่ตรวจสอบ จากการตรวจสอบสถานประกอบการ ( ) เห็นสมควรอนุญาต และสมควรกาหนดเงื่อนไขดังนี้ ต้องปฏิบัติตามเทศบัญญัติเทศบาลตาบลเจ้าพระยาสุรศักดิ์ เรื่อง การควบคุมกิจการที่เป็นอันตราย ต่อสุขภาพ.ศ.2554 และชาระค่าธรรมเนียมการออกใบอนุญาตเป็นเงิน บาท ( )ตามข้อ . ( ) เห็นควรไม่อนุญาตเพราะ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ........................ . ลงชื่อ.............................................................. (...............................................................) ตาแหน่ง................................................. วันที่................/....................../...............
- 5. ความเห็นของหัวหน้าฝ่ายสุขาภิบาลและอนามัยสิ่งแวดล้อม ( ) เห็นสมควรอนุญาตและสมควรกาหนดเงื่อนไขดังนี้ ต้องปฏิบัติตามเทศบัญญัติเทศบาลตาบลเจ้าพระยาสุรศักดิ์ เรื่อง การควบคุมกิจการที่เป็นอันตราย ต่อสุขภาพ.ศ.2554 และชาระค่าธรรมเนียมการออกใบอนุญาตเป็นเงิน บาท ( )ตามข้อ . ( ) เห็นควรไม่อนุญาตเพราะ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ลงชื่อ.............................................................. (...............................................................) ตาแหน่ง................................................. วันที่................/....................../............... ความเห็นของผู้อานวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม ( ) เห็นสมควรอนุญาต และสมควรกาหนดเงื่อนไขดังนี้ ต้องปฏิบัติตามเทศบัญญัติเทศบาลตาบลเจ้าพระยาสุรศักดิ์ เรื่อง การควบคุมกิจการที่เป็นอันตราย ต่อสุขภาพ.ศ.2554 และชาระค่าธรรมเนียมการออกใบอนุญาตเป็นเงิน บาท ( )ตามข้อ . ( ) เห็นควรไม่อนุญาตเพราะ ........................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................... .. ........................................................................................................................................................................ . ลงชื่อ.............................................................. (...............................................................) ตาแหน่ง................................................. วันที่................/....................../...............
- 6. ความเห็นของปลัดเทศบาล หรือรองปลัดเทศบาล ( )เห็นสมควรอนุญาต และสมควรกาหนดเงื่อนไขดังนี้ ต้องปฏิบัติตามเทศบัญญัติเทศบาลตาบลเจ้าพระยาสุรศักดิ์ เรื่อง การควบคุมกิจการที่เป็นอันตราย ต่อสุขภาพ.ศ.2554 และชาระค่าธรรมเนียมการออกใบอนุญาตเป็นเงิน บาท ( )ตามข้อ . ( ) เห็นควรไม่อนุญาตเพราะ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................. ...................................... . ลงชื่อ.............................................................. (...............................................................) ตาแหน่ง................................................. วันที่................/....................../............... คาสั่งของเจ้าพนักงานท้องถิ่น ( ) อนุญาตให้ประกอบกิจการได้ ( ) ไม่อนุญาตให้ประกอบกิจการ ลงชื่อ................................................เจ้าพนักงานท้องถิ่น (.....................................................) วันที่............../....................../.............. หมายเหตุ ได้ออกใบอนุญาตเล่มที่...................เลขที่......................ลงวันที่.......................................................... ลงชื่อ.................................................... เจ้าหน้าที่การเงินหรือเจ้าหน้าที่ธุรการ