Tiếp cận chuẩn đoán Sốt

1. ThsBs. Nguyễn Anh Tú
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT

2. MỤC TIÊU
⚫ Kiến thức
⚫ Định nghĩa được sốt và sốt chưa rõ nguyên nhân
⚫ Phân biệt được sốt và tăng nhiệt
⚫ Trình bày được sinh bệnh học của sốt
⚫ Trình bày cơ chế tác dụng của các loại thuốc hạ sốt
⚫ Trình bày được nguyên nhân của sốt cấp tính và sốt chưa rõ
nguyên nhân
⚫ Mô tả được các kiểu sốt thường gặp trong bệnh nhiễm trùng
⚫ Kỹ năng
⚫ Tiếp cận chẩn đoán một trường hợp sốt cấp tính
⚫ Xử trí được một trường hợp sốt cấp tính
⚫ Tiếp cận chẩn đoán một trường hợp sốt chưa rõ nguyên nhân
(FUO)
⚫ Xử trí được một trường hợp sốt chưa rõ nguyên nhân

3. I. ĐỊNH NGHĨA
1. Sốt (fever) :
⚫ Tăng thân nhiệt bệnh lý do sự rối loạn của trung tâm
điều nhiệt ở vùng dưới đồi dưới tác dụng của các yếu tố
gọi là tác nhân (chất) gây sốt, khiến nó phải tăng đến
một điểm-định nhiệt mới 🡪 Thân nhiệt tăng do cả sinh
nhiệt tăng và thải nhiệt giảm.
⚫ Sốt là triệu chứng thường gặp của nhiễm trùng nhưng
sốt không đồng nghĩa với nhiễm trùng.

4. ⚫ Nhiệt độ bao nhiêu sốt?
⚫ A. Trên 37,5o
C
⚫ B. Trên 37,3o
C
⚫ C .Trên 38o
C
⚫ D. Trên 37,7o
C
⚫ E. Trên 38,3o
C

5. ❖ Bình thường:
Thân nhiệt căn bản 36,8 ± 0,4o
C (98,2 ± 0.7o
F) đo ở miệng.
Nhưng chính xác hơn là thay đổi trong ngày:
o Nhiệt độ cao nhất đo ở miệng sáng sớm 37.2o
C (98.9o
F)
o Nhiệt độ cao nhất đo ở miệng lúc 16 – 18 giờ 37,7o
C
(99.9o
F)
❖ Trường hợp bệnh:
Sốt cũng thay đổi trong ngày:
o Sáng sớm sốt khi nhiệt độ đo ở miệng > 37,2o
C (98.9o
F)
o Chiều tối > 37,7o
C (99.9o
F). Hiếm khi sốt > 41o
C(106o
F).
Nhiệt độ ở trực tràng cao hơn ở miệng khoảng 0,4o
C, cao hơn ở
nách 0,6o
C.

6. II. SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT
a. Tác nhân (chất) gây sốt
⚫ Tác nhân gây sốt ngoại sinh: xuất phát từ bên ngoài ký
chủ, và đại đa số chúng là sản phẩm vi sinh, độc tố hoặc
chính vi sinh vật.
o Vi khuẩn Gr(-): lipopolysaccharide, vi khuẩn Gr (+)acid
lipoteichoic, peptidoglycans, polypeptide.
o Virus, vi khuẩn, nội độc tố, ngoại độc tố, tuberculin, phức
hợp kháng nguyên-kháng thể, thành phần bổ thể (C5a,
C3a), steroid gây sốt (etiocholanolone, muối mật), thuốc
(penicillin, leomycin…) gây tổng hợp và phóng thích các
cytokine gây sốt.

7. II. SINH BỆNH HỌC CỦA SỐT
⚫ Chất gây sốt nội sinh:(cytokine gây sốt IL1, IL6, TNF)
o Những polypeptide sản xuất bởi nhiều loại tế bào ký
chủ, đặc biệt là đơn bào/đại thực bào.
o Được tạo ra bởi ký chủ để đáp ứng với nhiễm trùng,
tổn thương, viêm hoặc sự kích thích của kháng
nguyên.
⚫ Các polypeptide này gây sốt nhờ khả năng châm ngòi
cho những thay đổi sinh hóa ở vùng dưới đồi
⚫ Chúng khởi phát một đợt thay đổi trong chuyển hóa
acid arachidonic 🡪 prostaglandin (PG) E2
🡪 AMPc làm
nâng điểm-định nhiệt độ

8. Sơ đồ mô tả cơ chế sinh bệnh học của sốt
Nhiễm trùng, độc tố vi
khuẩn, chất trung gian viêm,
các phản ứng miễn dịch
Đơn bào/Đại thực bào, tế
bào nội mô
Các Cytokine gây sốt:
IL-1, IL-6, TNF, IFN
Nội mạc mạch
máu vùng dưới đồi
Sốt
Độc tố vi khuẩn
Tăng điểm định
nhiệt vùng dưới đồi
Tăng giữ nhiệt và
sản xuất nhiệt
Tuần
hoàn
PGE2
AMP
vòng

9. b. Tác dụng của thuốc hạ sốt:
Các chất ngăn chặn hệ thống men cyclooxygenase (chặn
đứng sự tổng hợp prostaglandin) là những thuốc hạ sốt
mạnh.
Điểm
định
nhiệt
mới
Điểm
định
nhiệt ban
đầu
cyclooxygenase
SỐT HẠ SỐT
Điểm
định
nhiệt
ban
đầu

10. Tác dụng của thuốc hạ sốt
o Acetaminophen: được oxýt-hoá, và thể oxýt-hóa ngăn
chặn hoạt động của cyclooxygenase.
o Các loại kháng viêm không phải corticosteroid (NSAID).
o Corticosteroid cũng là thuốc hạ sốt có hiệu quả. Tuy
nhiên chúng tác dụng ở hai nơi: (1) ngăn chặn
phospholipase A2 làm giảm sự tổng hợp acid
arachidonic và (2) chặn đứng bản sao của mRNA cho
các cytokine gây sốt và COX2.

11. Sơ đồ cơ chế tác dụng của Acetaminophen, NSAIDS và
Corticosteroid
Màng Phospholipids
Acid arachidonic
Cyclooxygenase
(COX-1, COX-2)
Corticosteroid
Corticosteroid ức chế
sản xuất ra COX-2
Phospholipase A2
Prostaglandins
Leukotrienes
5-Lipoxygenase
( - )
( - )
NSAIDS
( - )
Acetamino
phen
TKT
W

12. III. Cơ chế điều hòa nhiệt độ của cơ thể
Điểm
định
nhiệt
Co mạch, run cơ 🡪 giảm thải nhiệt,
tăng sản xuất nhiệt,

13. III. Cơ chế điều hòa nhiệt độ của cơ thể
Điểm
định
nhiệt
Đổ mồ hôi, giãn mạch 🡪 tăng thải
nhiệt

14. III. Tăng nhiệt (hyperthermia)
⚫ Tăng nhiệt được đặc trưng bởi sự gia tăng không
kiểm soát nhiệt độ của cơ thể vượt quá khả năng
mất nhiệt của cơ thể mà điểm định nhiệt ở vùng
dưới đồi thì không thay đổi.
⚫ Ví dụ: làm việc hoặc tập luyện trong những môi
trường nóng, mặc quần áo nhiều quá
⚫ Thân nhiệt tăng quá 41o
C kéo dài gây tổn thương
não vĩnh viễn, trên 43o
C gây tử vong cao.
⚫ Không đáp ứng một cách đặc biệt với các loại thuốc
hạ nhiệt.

15. Phân biệt giữa sốt và tăng nhiệt:
SỐT TĂNG NHIỆT
Nhiễm
trùng
TX môi trường
nóng
Setpoint Setpoint
New
Setpoint
Hạ sốt
Không tác
dụng
Nguyên nhân hay gặp

16. IV. CÁC KIỂU SỐT
• Sốt gián đoạn (intermittent fever):
• Thân nhiệt lên xuống khoảng rộng (0,3-1,4oC) và trở về
bình thường ít nhất một lần trong 24 giờ
• Do áp-xe sinh mủ, và do dùng thuốc hạ nhiệt không đều,
lao lan toả, viêm đài bể thận cấp với nhiễm trùng huyết,
sốt rét

17. Sốt nối cơn (remittent fever)
⚫ Tương tự sốt gián đoạn, nhưng thân nhiệt không trở
về bình thường. Đây là kiểu sốt thường gặp nhất tại
khoa nhiễm:
o Nhiễm siêu vi hô hấp cấp, viêm phổi do Mycoplasma.
o Sốt rét do Plasmodium falciparum.

18. Sốt bừng hoặc sốt nhiễm trùng (hectic or septic fever)
⚫ Có thể là sốt gián đoạn hoặc sốt nối cơn, với chênh
lệch giữa nhiệt độ cao nhất và thấp nhất từ 1,4o
C trở
lên. Gặp trong:
o Nhiễm trùng sinh mủ (đặc biệt là áp-xe).
o Lao kê, các lymphoma.

19. Sốt cao liên tục (sustained or continuous fever)
⚫ Thân nhiệt cao đều, kéo dài, với dao động tối thiểu
(≤ 1o
C). Gặp trong:
o Viêm phổi do vi khuẩn gram âm, do phế cầu, thương
hàn, sốt rét ác tính.
o Sốt vẹt, nhiễm rickettsia và hôn mê với tổn thương
thần kinh trung ương

20. Sốt hồi quy (relapsing or recurrent fever)
⚫ Thời kỳ sốt và thời kỳ thân nhiệt bình thường luân
phiên theo chu kỳ. Trong giai đoạn sốt, sốt có thể
theo bất cứ kiểu nào trên đây. Gặp trong:
o Sốt chuột cắn, sốt dengue và các lymphoma

21. Sốt về sáng hoặc sốt đảo ngược (reversal of
the diurnal pattern of fever or typhus
inversus)
⚫ Thân nhiệt cao nhất vào buổi sáng sớm (2-4giờ
hoặc 3-6giờ) hơn là suốt chiều tối (16-20giờ).
Thỉnh thoảng gặp trong lao kê, nhiễm salmonella,
áp-xe gan và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

22. Phân ly mạch nhiệt (temperature-pulse disparity)
⚫ Thân nhiệt cao với mạch tương đối chậm. Gặp trong:
⚫ Thương hàn, bệnh nhiễm brucella, sốt vẹt.
⚫ Sốt giả (sốt không biến thiên trong ngày).

23. Sốt cấp tính: Định nghĩa
⚫ Hiện tại, chưa có sự đồng thuận quốc tế về mốc thời
gian của sốt cấp tính và sốt kéo dài. Kể từ khi định
nghĩa sốt chưa rõ nguyên nhân ra đời với thời gian
sốt trên 3 tuần thì có một số tác giả định nghĩa sốt
cấp tính là dưới 3 tuần. Tuy nhiên, cũng có vài tác giả
định nghĩa sốt cấp tính là dưới 2 tuần hoặc ngắn
hơn.

24. NGUYÊN NHÂN SỐT CẤP TÍNH
⚫ Nguyên nhân gây sốt cấp tính rất nhiều có thể do nhiễm
trùng hoặc không nhiễm trùng. Nguyên nhân sốt cấp tính
thường được định hướng theo tình hình bệnh tại địa
phương, theo mùa.
⚫ Ở Châu Á: Sốt rét chiếm 5% - 50% trường hợp, sốt ve mò
hay sốt do Rickettsia từ 4% - 49% trường hợp, sốt do nhiễm
trùng đường ruột từ 7% - 30% trường hợp, sốt xuất huyết
Dengue từ 7% - 19% trường hợp, nhiễm Leptospira từ 3% -
10% trường hợp và nhiễm virus influenza từ 8% - 12%
trường hợp.
⚫ Căn cứ theo tỷ lệ trung bình của nguyên nhân sốt thì 20%
trường hợp sốt cấp tính là sốt rét, 10% là nhiễm Ricketsia và
Influenza, 5% - 10% là sốt xuất huyết Dengue, sốt do nhiễm
khuẩn đường tiêu hóa, nhiễm Leptospira hoặc viêm não
Nhật Bản.

25. ⚫ Tại các nước Đông Nam Á (Indonesia, Malaysia, Thái
Lan, Philippines, Việt Nam) nguyên nhân sốt cấp tính
hay gặp Chikungunya (35%), Salmonella typhi (29,4%),
Sốt xuất huyết Dengue (35,3%), Influenza (11,8%),
Rickettsia (6,2%), Viêm gan siêu vi A (1,4%).
⚫ Tại Việt Nam nguyên nhân sốt cấp tính hay gặp
Chikungunya (59,4%), sốt xuất huyết (28,2%), thương
hàn (37,5%), Influenza (18,8); Một nghiên cứu khác thì
nguyên nhân sốt xuất huyết Dengue (21,1%), còn lại
không rõ nguyên nhân sốt cấp tính.
NGUYÊN NHÂN SỐT CẤP TÍNH

26. ❖Nguyên nhân hay gặp trong sốt cấp tính:
⚫ Sốt chưa rõ định hướng: Sốt rét, SXH Dengue,
nhiễm siêu vi.
⚫ Sốt + xuất huyết: nhiễm Não mô cầu, nhiễm
Leptospira, các nhiễm khuẩn cấp, sốt Dengue, sốt
xuất huyết + hội chứng thận (nhiễm Hantavirus).
⚫ Sốt + triệu chứng thần kinh trung ương: VMN mủ
Não mô cầu, sốt rét thể não, viêm não arbovirus, dại,
bại liệt, viêm não- màng não do vi khuẩn hoặc virus
⚫ Sốt + triệu chứng hô hấp: cúm, nhiễm vi khuẩn +
virus đường hô hấp
⚫ Những ổ nhiễm trùng khác: hệ niệu, tim mạch, ổ
bụng, xương khớp, da…

27. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN SỐT CẤP TÍNH
LÂM SÀNG TIỀN CĂN
DỊCH TỄ
CẬN LÂM
SÀNG

28. ⚫ TIỀN CĂN:
⚫ Bản thân:
⚫ Nội khoa: đái tháo đường, tim mạch, khớp…
⚫ Ngoại khoa: phẩu thuật…
⚫ Thói quen: thút lá, rượu, chất gây nghiện
⚫ Dị ứng, Truyền máu
⚫ Gia đình:
⚫ Người bị sốt tương tự
⚫ Bệnh lý ác tính, lao…
⚫ DỊCH TỄ:
⚫ Đang ở đâu khi bị bệnh?
⚫ Có đi đâu trong 6 tháng nay?
⚫ Tiếp xúc với động vật ?

29. Sốt cấp tính
Nhiệt độ > 37,7o
C
Các dấu hiệu nặng trên lâm sàng
Tri giác thay đổi
Hạ huyết áp <90mmHg
Thở nhanh >24 l/ph
Dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tồn thương:
Hô hấp: ho, khó thở
Hệ TKTW: nhức đầu, co giật, cổ gượng
Hệ niệu: tiểu khó, tiểu gắt, tiểu máu
Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy
Da: nhọt, áp xe
Tim mạch: âm thổi mới xuất hiện
Nếu có -> đánh giá có nhiễm trùng huyết
Sốt kèm với vàng da: loại trừ sốt rét, viêm
gan, viêm gan do thuốc, tán huyết, nhiễm
Leptospira…
Sốt kèm với phát ban da:
đánh giá sang thương da
Nếu có hội chứng đặc hiệu cho cơ quan:
Nhiễm trùng hô hấp cấp
Hội chứng não cấp, Viêm màng não cấp
Nhiễm trùng hệ niệu
Nhiễm trùng đường tiêu hóa cấp
Nhiễm trùng da mô mềm
Viêm nội tâm mạc
CTM, CRP hoặc Procalcitonin
Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét, NS1 (nếu có dịch tễ
gợi ý)
Các xét nghiệm âm tính: tiếp tục theo dõi tìm triệu
chứng mới xuất hiện mỗi ngày, điều trị triệu chứng.
Sốt rét (+): điều trị theo phác đồ
Dengue (+): điều trị theo phác đồ
CTM, CRP hoặc Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do
vi trùng: Cấy máu,TPTNT, X-quang ngực, Siêu âm
bụng
Sốt cấp tính không triệu chứng định hướng đến
nguyên nhân
Sốt > 7 ngày: Cấy máu,TPTNT, cấy nước tiểu,
X-quang ngực, Siêu âm bụng
Xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị
đặc hiệu
Xem xét điều trị thử bằng
kháng sinh theo kinh nghiệm
Xem xét tiếp cận theo sốt chưa rõ
nguyên nhân (FUO)
Tiếp tục theo dõi và tìm triệu chứng mới xuất hiện mỗi
ngày, điều trị triệu chứng.
Nhiễm trùng không rõ nguyên
nhân
Bệnh tự giới hạn: nhiễm siêu
vi…
Loại trừ
Loại trừ
Loại trừ
Âm Có Có
Âm
Sốt(-)
Sốt(+)
Sốt(+)
Sốt (-)
Loại trừ

30. Hồng ban dạng sởi

31. Sang thương da bệnh thủy đậu

32. Hồng ban mụn nước lòng bàn chân, tay

33. Chấm xuất huyết dưới da trong SXH-D

34. Ban xuất huyết dạng mảng trong não mô cầu

35. Sốt cấp tính
Nhiệt độ > 37,7o
C
Các dấu hiệu nặng trên lâm sàng
Tri giác thay đổi
Hạ huyết áp <90mmHg
Thở nhanh >24 l/ph
Dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tồn thương:
Hô hấp: ho, khó thở
Hệ TKTW: nhức đầu, co giật, cổ gượng
Hệ niệu: tiểu khó, tiểu gắt, tiểu máu
Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy
Da: nhọt, áp xe
Tim mạch: âm thổi mới xuất hiện
Nếu có -> đánh giá có nhiễm trùng huyết
Sốt kèm với vàng da: loại trừ sốt rét, viêm
gan, viêm gan do thuốc, tán huyết, nhiễm
Leptospira…
Sốt kèm với phát ban da:
đánh giá sang thương da
Nếu có hội chứng đặc hiệu cho cơ quan:
Nhiễm trùng hô hấp cấp
Hội chứng não cấp, Viêm màng não cấp
Nhiễm trùng hệ niệu
Nhiễm trùng đường tiêu hóa cấp
Nhiễm trùng da mô mềm
Viêm nội tâm mạc
CTM, CRP hoặc Procalcitonin
Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét, NS1 (nếu có dịch tễ
gợi ý)
Các xét nghiệm âm tính: tiếp tục theo dõi tìm triệu
chứng mới xuất hiện mỗi ngày, điều trị triệu chứng.
Sốt rét (+): điều trị theo phác đồ
Dengue (+): điều trị theo phác đồ
CTM, CRP hoặc Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do
vi trùng: Cấy máu,TPTNT, X-quang ngực, Siêu âm
bụng
Sốt cấp tính không triệu chứng định hướng đến
nguyên nhân
Sốt > 7 ngày: Cấy máu,TPTNT, cấy nước tiểu,
X-quang ngực, Siêu âm bụng
Xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị
đặc hiệu
Xem xét điều trị thử bằng
kháng sinh theo kinh nghiệm
Xem xét tiếp cận theo sốt chưa rõ
nguyên nhân (FUO)
Tiếp tục theo dõi và tìm triệu chứng mới xuất hiện mỗi
ngày, điều trị triệu chứng.
Nhiễm trùng không rõ nguyên
nhân
Bệnh tự giới hạn: nhiễm siêu
vi…
Loại trừ
Loại trừ
Loại trừ
Âm Có Có
Âm
Sốt(-)
Sốt(+)
Sốt(+)
Sốt (-)
Loại trừ

36. Vàng mắt, vàng da trong viêm gan siêu vi B cấp

37. Vàng da trong nhiễm Leptospira

38. Sốt cấp tính
Nhiệt độ > 37,7o
C
Các dấu hiệu nặng trên lâm sàng
Tri giác thay đổi
Hạ huyết áp <90mmHg
Thở nhanh >24 l/ph
Dấu hiệu gợi ý đến cơ quan tồn thương:
Hô hấp: ho, khó thở
Hệ TKTW: nhức đầu, co giật, cổ gượng
Hệ niệu: tiểu khó, tiểu gắt, tiểu máu
Hệ tiêu hóa: đau bụng, tiêu chảy
Da: nhọt, áp xe
Tim mạch: âm thổi mới xuất hiện
Nếu có -> đánh giá có nhiễm trùng huyết
Sốt kèm với vàng da: loại trừ sốt rét, viêm
gan, viêm gan do thuốc, tán huyết, nhiễm
Leptospira…
Sốt kèm với phát ban da:
đánh giá sang thương da
Nếu có hội chứng đặc hiệu cho cơ quan:
Nhiễm trùng hô hấp cấp
Hội chứng não cấp, Viêm màng não cấp
Nhiễm trùng hệ niệu
Nhiễm trùng đường tiêu hóa cấp
Nhiễm trùng da mô mềm
Viêm nội tâm mạc
CTM, CRP hoặc Procalcitonin
Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét, NS1 (nếu có dịch tễ
gợi ý)
Các xét nghiệm âm tính: tiếp tục theo dõi tìm triệu
chứng mới xuất hiện mỗi ngày, điều trị triệu chứng.
Sốt rét (+): điều trị theo phác đồ
Dengue (+): điều trị theo phác đồ
CTM, CRP hoặc Procalcitonin gợi ý nhiễm trùng do
vi trùng: Cấy máu,TPTNT, X-quang ngực, Siêu âm
bụng
Sốt cấp tính không triệu chứng định hướng đến
nguyên nhân
Sốt > 7 ngày: Cấy máu,TPTNT, cấy nước tiểu,
X-quang ngực, Siêu âm bụng
Xét nghiệm để chẩn đoán và điều trị
đặc hiệu
Xem xét điều trị thử bằng
kháng sinh theo kinh nghiệm
Xem xét tiếp cận theo sốt chưa rõ
nguyên nhân (FUO)
Tiếp tục theo dõi và tìm triệu chứng mới xuất hiện mỗi
ngày, điều trị triệu chứng.
Nhiễm trùng không rõ nguyên
nhân
Bệnh tự giới hạn: nhiễm siêu
vi…
Loại trừ
Loại trừ
Loại trừ
Âm Có Có
Âm
Sốt(-)
Sốt(+)
Sốt(+)
Sốt (-)
Loại trừ

39. ĐIỀU TRỊ SỐT CẤP TÍNH
A. Điều trị triệu chứng:
⚫ Dùng thuốc hạ sốt không chống chỉ định trong những trường
hợp nhiễm trùng này. Cần cân nhắc điều trị hạ sốt sau khi đã
thăm khám cẩn thận vì có thể làm che lấp các triệu chứng
đặc hiệu của bệnh.
⚫ Biên pháp vật lý: làm ẩm không khí, cởi bỏ bớt quần áo, lau
mát, ...
⚫ Thuốc hạ sốt: Aspirin đường uống và Acetaminophen có tác
dụng hạ sốt như nhau. Nhưng Aspirin có nhiều tác dụng phụ
nên ít được sử dụng để điều trị hạ sốt.
⚫ Liều Acetaminophen 10 – 15 mg/kg/lần mỗi 4 – 6 giờ.
⚫ Nhóm NSAIDS như Ibuprofen và các thuốc ức chế COX-2 có
tác dụng điều trị hạ sốt rất tốt.
⚫ Liều Ibuprofen 200 – 400 mg/lần mỗi 4 – 6 giờ không quá
1200mg/ngày.

40. B. Điều trị nguyên nhân:
⚫ Những trường hợp sốt cấp tính có dấu hiệu
nhiễm trùng nặng (nhiễm trùng huyết, viêm màng
não mủ …), cho kháng sinh ngay sau khi lấy bệnh
phẩm xét nghiệm vi sinh. Kháng sinh ban đầu
theo kinh nghiệm, dự đoán dựa theo lâm sàng và
dịch tễ.
⚫ Khi chẩn đoán xác định rõ ràng, nhất là có kết
quả xét nghiệm vi sinh và kháng sinh đồ, cho
thuốc đặc trị.

41. Sốt chưa rõ nguyên nhân (fever of unknown
origin = FUO)
⚫ Petersdorf và Beeson (1961):
⚫ Bệnh kéo dài hơn 3 tuần
⚫ Sốt trên 38,3o
C (101o
F) trong vài lần
⚫ Chưa xác định được nguyên nhân sau 1 tuần nằm
viện thăm khám và xét nghiệm
⚫ Durack và Street đề xuất một hệ thống phân loại
mới gồm có 4 loại vào năm 1991:
⚫ FUO cổ điển
⚫ FUO bệnh viện
⚫ FUO giảm bạch cầu hạt (Neutrophile)
⚫ FUO kết hợp với NHIỄM HIV

42. Bảng phân loại Định nghĩa
Cổ điển
Nhiệt độ > 38o
C
Kéo dài > 3 tuần
Ít nhất điều trị ngoại trú 2 lần hoặc 3 ngày điều trị trong bệnh viện
Nhiễm khuẩn
bệnh viện
Nhiệt độ > 38o
C
Bệnh nhân nhập viện nhưng không sốt hay không có dấu hiệu ủ
bệnh lúc nhập viện
Điều trị ít nhất 3 ngày
Suy giảm miễn
dịch (Giảm bạch
cầu hạt)
Nhiệt độ > 38o
C
Điều trị ít nhất là 3 ngày
Cấy bệnh phẩm âm sau 48 giờ
Bệnh kết hợp
với HIV
Nhiệt độ > 38o
C
Kéo dài > 3 tuần khi điều trị ngoại trú, > 3 ngày khi điều trị nội trú
HIV (+)

44. ⚫ Theo Harrison xuất bản lần thứ 19, sốt chưa rõ nguyên
nhân đã được định nghĩa như sau:
⚫ Sốt > 38,3o
C (101o
F), ít nhất 2 lần
⚫ Bệnh kéo dài ≥ 3 tuần
⚫ Không có tình trạng suy giảm miễn dịch
⚫ Chẩn đoán vẫn chưa xác định sau khi đã hỏi bệnh sử,
thăm khám cẩn thận và đã làm những xét nghiệm sau đây:
tốc độ lắng máu (VS), CRP, Công thức máu (BC, HC, TC),
điện giải, creatinine, protein, ALP, AST, ALT, LDH, CK
(creatine kinase), ferritin, ANA (antinuclear antibodies). RF
(rheumatoid factor), điện di protein, tổng phân tích nước
tiểu, cấy máu (ít nhất 3 mẫu), cấy nước tiểu, X-quang phổi,
siêu âm bụng, test dưới da tuberculin (TST).

45. NGUYÊN NHÂN SốT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)

46. III. NGUYÊN NHÂN
SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)
Thuộc 4 nhóm bệnh chính sau:
a. Nhiễm trùng:
✔ Vi khuẩn và rickettsia: thương hàn, lao, viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng, áp-xe sâu (dưới hoành, gan, thận …),
bệnh nhiễm rickettsia.
✔ Virus: CMV(Cytomegalovirus), EBV(Epstein-barr virus),
HIV.
✔ Ký sinh trùng và vi nấm: bệnh sốt rét, bệnh amibe,
Fasciola spp, bệnh nhiễm cryptococcus,…

47. NGUYÊN NHÂN
SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)
b. Bệnh ác tính:
⚫ Bệnh Hodgkin, lymphoma không phải Hodgkin, leukemia.
⚫ Ung thư: gan, thận, ống tiêu hoá, buồng trứng.
c. Bệnh viêm không do nhiễm trùng (bệnh mô liên kết, bệnh
tạo keo):
⚫ Bệnh tự miễn và khớp hệ thống: Lupus ban đỏ (SLE), thấp
khớp cấp, viêm đa khớp dạng thấp.
⚫ Viêm mạch: viêm nút quanh động mạch (PAN), bệnh Horton
(viêm động mạch thái dương).
⚫ Bệnh u hạt: viêm gan hạt (granulomatous hepatitis),
sarcoidosis…
⚫ Hội chứng tự viêm: bệnh Still, bệnh Crohn, bệnh Whipple
(Tropheryma whipplei) …

48. NGUYÊN NHÂN
SỐT CHƯA RÕ NGUYÊN NHÂN (FUO)
d. Nguyên nhân khác
⚫ Thuốc: kháng sinh, quinidine, hydantoine, iode, …
⚫ Khối máu tụ (hematoma) sâu.
⚫ Bệnh Kikuchi
⚫ Rối loạn điều nhiệt:
+ Trung tâm: u não, viêm não, tai biến mạch máu não,
rối loạn chức năng vùng dưới đồi…
+ Ngoại vi: loạn sản ngoại bì giảm tiết mồ hôi, tăng thân
nhiệt do tập luyện, cường giáp …
⚫ Sốt giả, …

49. V. CHẨN ĐOÁN
Sốt chưa rõ nguyên nhân (FUO)
⚫ Hỏi kỹ bệnh sử
⚫ Khám bệnh toàn diện, kỹ và lặp đi lặp lại
⚫ Xét nghiệm cận lâm sàng:
⚫ Theo hướng lâm sàng và dịch tễ trên, để xác định
chẩn đoán cần làm các xét nghiệm cận lâm sàng,
bắt đầu các xét nghiệm đơn giản đến phức tạp, các
xét nghiệm không xâm lấn đến xâm lấn.

51. Lưu đồ tiếp cận
FUO
Có Làm xét nghiệm để chẩn đoán đặc hiệu
Không
CTM, KSTSR, test nhanh △ sốt rét, Chức năng gan, thận, đường huyết, điện giải,
Procalcitonin hoặc CRP,TPTNT, cấy nước tiểu, cấy máu,chụp X-Quang phổi, siêu
âm bụng, widal.
Có
Không
Làm xét nghiệm để chấn đoán đặc hiệu
Bệnh sử, khám lâm sàng, dịch tễ, tiền căn
Không
Nhiễm trùng Bệnh ác tính Bệnh tự miễn Bệnh khác
Định hướng đến các nhóm sau
Soi BK đàm và nước
tiểu, VDRL, HIV test,
huyết thanh △
EBV,CMV,ASO
SÂ tim, chọc DNT,
CTscan xoang, bụng
chậu, xạ hình gallium
67
Điện di protein máu
Phết máu ngoại vi
Huyết học Không huyết học
Tủy đồ
Chụp nhũ ảnh, CT ngực,
bụng, chậu, nội soi
dd/đtr, xạ hình xương, xạ
hình gallium 67
MRI não, sinh thiết sang
thương da, hạch, gan,
mổ nội soi △.
RF, anti CCP, ANA,
AntidsDNA, CPK
Sinh thiết ĐM thái
dương, sinh thiết hạch
Xét nghiệm khác dựa
trên bệnh sử, tiền căn,
dịch tễ và thăm khám
gợi ý.
Không
Không
Không

52. ĐIỀU TRỊ
⚫ Tốt nhất là điều trị nguyên nhân, sau khi xác định chẩn
đoán. Đa số không khuyến cáo dùng thuốc khi sốt chưa
rõ nguyên nhân, nhưng có thể điều trị triệu chứng hoặc
điều trị thử sau khi khám nghiệm kỹ và cấy vi sinh.
⚫ FUO giảm bạch cầu hạt:
o Điều trị theo kinh nghiệm: phối hợp aminoglycoside và
beta-lactamine chống pseudomonas (aztreonam ...).
Hoặc imipenem hay ceftazidime đơn độc. Khi nhiễm
trùng nghi do catheter tĩnh mạch, thêm vancomycin. Nếu
vẫn còn sốt, thêm amphotericin B.

53. ⚫ FUO bệnh viện:
o Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (tuỳ lâm sàng).
Coi chừng sốt do thuốc.
⚫ FUO kết hợp với nhiễm HIV:
o Điều trị nhiễm trùng cơ hội (do Pneumocystis carinii,
Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, bệnh
lao …).

54. ⚫ FUO cổ điển
o Trước tiên, cho thuốc hạ sốt: aspirin hoặc acetaminophen, liều
cao.
o Thất bại, cho thuốc kháng viêm không phải corticosteroid
(NSAIDs).
o Không hạ sốt, dùng corticosteroid (loại trừ nguyên nhân nhiễm
trùng).
o Tránh điều trị theo kinh nghiệm tích cực, trừ một số trường
hợp:
✔ Lao: điều trị thử 2 -3 tuần, nếu hạ sốt tiếp tục điều trị đủ thời
gian.
✔ Sốt rét lâm sàng, ký sinh trùng sốt rét (-): dùng artesunates.
✔ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, cấy máu (-): nếu không điều trị
tử vong cao, điều trị thử bằng kháng sinh cứu sống bệnh nhân.

55. XIN CẢM ƠN!