manajemen pending dispute klaim JKN

1. Manajemen Pending dan
Dispute Klaim JKN

2. Nama : Kayun Kasmidi
Lahir : Enrekang, 1 juli 1965
HP : 08128636413
Pekerjaan : Pusat Kebijakan Pembiayaan dan
Desentralisasi Kesehatan
Pengalaman Kerja: RS Pusat Jantung “Harapan Kita” tahun
1985-2015

3. Pokok Bahasan
1. Sistem Pembayaran JKN di FKRTL
2. Alur Klaim JKN di FKRTL
3. Penyelesaian Pending
4. Penyelesaian Dispute
5. Contoh Kasus – kasus yang telah disepakati

4. Perpres No.82/2018
Permenkes No. 26 Tahun
2021 tentang Pedoman
INA-CBG Dalam
Pelaksanaan JKN
Sistem Pembayaran JKN di FKRTL
INA-CBG merupakan
sistem pembayaran
berdasarkan
pengelompokan
diagnosis penyakit
dan prosedur yang
memiliki klinis dan
sumber daya yang
hampir sama.
• Pengelompokan
diagnosis penyakit
berdasarkan ICD-10
versi th 2010 WHO
• Pengelompokan
prosedur berdasarkan
ICD-9-CM versi th 2010
Dasar pengelompokan
Pengelompokan INA-CBG
menggunakan aplikasi E-
klaim INA-CBG untuk
menghasilkan kode dan
tarif INA-CBG, dimana di
dalamnya terdapat grouper
utk mengelompokan yaitu
UNU-Grouper berasal dari
UNU IIGH (United Nation
University International
Institute For Global
Health)
Sistem pengelompokan
Permenkes No. 52 dan 64
Tahun 2016 tentang
Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan JKN

5. Latihan Koding 1
Pasien umur 73 tahun masuk rumah sakit tgl 5 Mei 2021 dengan keluhan sakit
kepala, sesak nafas dan tengkuk terasa tegang sejak kemarin dan telah minum
obat sakit kepala namun tidak reda.
Pada tahun 2009 pasien ini dipasang PPM.
USG Jantung : CHF EF 39 %
Pasien dipulangkan seletah 7 hari perawatan
Dx utama : CHF
Dx sekunder : Post PPM
Prosedur : Echo

7. Pengajuan Klaim
Pasal 76
(1)FKRTL mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatan secara periodic dan
lengkap.
(2)BPJS Kesehatan harus mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim
paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima
oleh BPJS Kesehatan.
(3)Dalam hal BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas
klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
maka berkas klaim dinyatakan lengkap.
(4)BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTL berdasarkan klaim
yang diajukan dan telah :
a. Diverifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling lambar 15 (lima
belas) hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim; atau

8. b. memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) paling lambat 15 (lima belas) hari sejak terpenuhinya
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
(5) Dalam hal pembayaran kepada FKRTL sebagaimana
dimaksud pada ayat (4) jatuh pada hari libur maka
pembayaran pada FKRTL dilakukan pada hari kerja
berikutnya.
(6) Dalam hal BPJS Kesehatan tidak melakukan pembayaran
sebagaimana dimaksud pada ayat (4), BPJS Kesehatan
wajib membayar denda kepada FKRTL yaitu sebesar 1 %
(satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan.

9. Data entry & Grouping
Aplikasi E-Klaim INA-CBG
Koding Penyakit dan Prosedur
(ICD 10-2010 dan ICD 9 CM-20210)
Pengaturan Koding di
Permenkes No. 26 Tahun 2021
Verifikasi Klaim oleh
BPJS Kesehatan
Pengaturan Koding di
Permenkes No. 76 Tahun 2016
Pembayaran Klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada RS:
•Layak Bayar
•Tidak Layak Bayar
•Pending
•Dispute
Penyiapan Berkas
Klaim JKN di FKRTL
Pengajuan Klaim
oleh RS
.txt
.txt
ALUR KLAIM JKN DI FKRTL
Pelayanan JKN di FKRTL
(Rajal, Ranap, IGD)

10. Definisi Pending Klaim JKN
Pending Klaim adalah klaim yang
diajukan oleh rumah sakit belum
disetujui oleh verifikator BPJS
Kesehatan yang direvisi atau
dilengkapi oleh rumah sakit.

11. Contoh: Kaidah Koding

12. Kelengkapan berkas

13. Contoh Tidak Layak

14. Pengajuan Klaim JKN
• Pasal 77
• Penagajuan klaim pembiayaan pelayanan Kesehatan oleh
Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan
jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak
pelayanan Kesehatan selesai diberikan.
• Ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dikecualikan oleh Fasilitas Kesehatan sebelum berlakunya
Peraturan Presiden ini.
• Dalam hal jangka waktu pengajuan klaim sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) terlampaui. Klaim tidak dapat
diajukan Kembali.

15. Pengajuan Klaim JKN
• Pasal 77 Perpres No.82 Tahun 2018
Dalam hal terdapat pembayaran
atas pelayanan Kesehatan yang
disebabkan karena penyalagunaan
pelayanan Kesehatan yang
dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan,
Fasilitas Kesehatan harus
mengembalikan biaya yang sudah
dibayarkan setelah dilakukan
verifkkasi pascaklaim kepada BPJS
Kesehatan
Dalam hal terjadi kekurangan
pembayaran atas biaya
pelayanan Kesehatan yang
dibayarkan oleh BPJS Kesehatan,
BPJS Kesehatan harus
membayarkan kekuranagan atas
biaya pelayanan kesehatan
BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan

16. Penyelesaian dispute

18. Sumber Dispute
•Fasilitas Kesehatan
•BPJS Kesehatan
•Perhimpunan/Organisasi Profesi

19. Ruang lingkup
1. Ketentuan umum klaim dispute
2. Jenis klaim dispute
3. Alur penyelesaian klaim dispute
4. Waktu penyelesaian klaim dispute
5. Pelaporan klaim dispute
6. Monitoring dan evaluasi klaim dispute

20. Jenis Klaim Dispute
•Dispute Medis:
•Dispute medis adalah ketidaksepakatan terkait
masalah medis (medical advice) yang tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
•Dispute Koding:
•Dispute koding adalah ketindaksepakatan terkait
kaidah koding INA-CBG sesuai ketentuan yang
berlaku.

21. Contoh Penulisan
tindakan
Selalu digunakan
karena penulisan
tdk spesifik

22. Contoh: Penulisan diagnosa

23. CONTOH: Resume Medis yg baik
Diagnosa Utama
NSTEMI
Diagnosa Sekunder:
CHF, Pnemonia
Tindakan:
Echo, Foto Rongent
Riwayat Penayakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak 3 hr yg SMRS nyeri dada terasa berat di dada depan, tembus ke
punggung, disertai mual dan keringat dingin Durasi > 20 mnt. Tidak hilang dengan istirahat keluhan disertai demam
dan batuk. Pasien pergi ke RS Medika BSD di diagnose sebagai NSTEMI
EKG:
SR, HR 52 bpm, LAD, P wave Normal, PR int 100 ms, RBBB dengan ST elevasi aVR
Rongent: CXR luar, CTR 55%, segmen Ao N, Segmen Po N PJ (+) apex downward kongesti (+) infiltrat (+) bilateral
Echo Cardiografi:
Echo EDO 48 ESD 44 EF 21% (sampson) MR mild, TAPSE 1.9 m RWMA hipiokinetik berat di mild dan apex anterior
CUS (-)

25. Ketentuan Klaim Dispute
• Klaim dinyatakan dispute apabila kedua belah pihak sepakat
bahwa klaim tersebut berstatus dispute yang dibuktikan
dengan Berita Acara Klaim Dispute yang ditanda tangani oleh
BPJS Kesehatan dan FKRTL.
• Berkas klaim yang dinyatakan dispute dikembalikan oleh BPJS
Kesehatan kepada FKRTL yang dibuktikan dengan Berita
Acara Pengembalian Berkas Klaim Dispute.
• Klaim yang telah dinyatakan dispute dikecualikan dari
ketentuan kadaluarsa klaim.
• Klaim dispute dilakukan pembahasan penyelesaian klaim
dispute antara BPJS Kesehatan dengan FKRTL

26. Waktu Penyelesaian Klaim Dispute
• Kantor Cabang 5 hari kerja
• Kedeputian Wilayah 7 hari kerja
• Kantor Pusat 10 Hari kerja
• Standar waktu penyelesaian klaim dispute bagi
internal BPJS Kesehatan
• Standar waktu penyelesaian klaim dispute oleh
pihak eksternal mengikuti standar waktu
penyelesaian masing – masing pihak

27. Lembaga Penyelesaian Dispute Klaim
BPJS Kesehatan Kementrian Kesehatan
PUSAT
KAB/KOTA
PROVINSI
TKMKB
TKMKB
TKMKB DPM
DPM TPK
DPM
DINAS
KAB/KOTA
DINAS
PROVINSI
KEMKES
Out put
Rekomendasi
Out put
Rekomendasi

28. Proses Penyelesaian Permasalahan Pending dan Dispute
Klaim JKN (2015-2020)
SE Sekjen
No. HK
03.03/X/1185/2015
(Berisi penyelesaian 36
kasus pending klaim)
1. SE Menteri
No. HK.
03.03/Menkes/63/2016
(Berisi penyelesaian 58
kasus pending klaim)
2. SE Menteri
No. HK.
03.03/Menkes/518/206
(Berisi penyelesaian 74
kasus pending klaim)
1. Berita Acara
No.KS.02.02/3/1201/2017
dan No. 401/BA/2017
(Berisi penyelesaian 9 kasus
medis dan 18 kasus koding )
2. Berita Acara
No.JP.02.03/3/1906/2017
dan No. 780/BA/1217
(Berisi penyelesaian 165
kasus koding, 10 kasus
medis, dan 7 kasus
administrasi)
Berita Acara
No. JP.02.03/3/2411/2018
dan No. 620/BA/1118
(Berisi penyelesaian 208
kasus koding, 63 kasus
medis, dan 10 kasus
administrasi)
Berita Acara
JP.02.03/3/1693/2020 dan
Nomor 411/BA/0720
(Berisi penyelesaian 210
kasus koding, 69 kasus
medis dan 11 kasus
administrasi)
2016
2015 2017 2018 2020

29. Contoh Kasus
Yang Telah Disepakati

30. Berita Acara Kesepakatan Bersama Panduan Penatalaksanaan Solusi
Permasalahan Klaim INA-CBG Tahun 2019
• Merupakan acuan untuk penyelesaian kasus-
kasus yang dinyatakan sebagai kasus klaim
dispute atau pending serta proses verifikasi
klaim INA-CBG yang telah ditetapkan
bersama antara PPJK Kemenkes dan BPJS
• Berita Acara Tahun 2019 Nomor
JP.02.03/3/1693/2020 dan Nomor
411/BA/0720 terdiri dari 290 kasus meliputi
a) aspek koding sebanyak 210 kasus,
b) aspek medis sebanyak 69 kasus dan
c) aspek administrasi sebanyak 11 kasus

31. Metode
Persalinan
Kaidah ICD Perhatian
Khusus
Persalinan Caesar (O82.-) Gunakan kode spesifik
yang sesuai dengan
deskripsi ICD 10.
Contoh : Operasi Sectio
Cesarea elektif
menggunakan kode O82.0
sedangkan untuk Operasi
Sectio Cesarea emergensi
menggunakan kode O82.1
Diagnosa
penyulit/komplikasi menjadi
diagnosa utama, metode
persalinan sesar menjadi
diagnosis sekunder.
Pada semua kasus
persalinan harus
ditambahkan kode Z37.-
sebagai diagnosis
sekunder.

32. Metode
Persalinan
Kaidah ICD Perhatian Khusus
Pneumonia, unspecified (J18.-) Kode ini hanya untuk kasus pneumonia
yang tidak spesifik organisme
penyebabnya.
Kriteria eksklusi:
Abscess of lung with pneumonia (J85.1)
Drug-induced interstitial lung disorders
(J70.2-J70.4)
Pneumonitis, due to external agents (J67-
J70)
Pneumonia: aspiration (due to):
NOS (J69.0)
anaesthesia during:
labour and delivery (O74.0)
pregnancy (O29.0)
puerperium (O89.0)
neonatal (P24.9)
solids and liquids (J69.-)
congenital (P23.9)
interstitial NOS (J84.9)
lipid (J69.1)
usual interstitial (J84.1)
Kode pneumonia dengan organisme
penyebab spesifik ada pada J12-J17
Pneumonia dapat didiagnosis sesuai
dengan KMK RI No. HK.
02.02/MENKES/514/2015 yaitu jika pada
foto toraks terdapat infiltrat baru atau
infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau
lebih gejala dibawah ini :
1. Batuk-batuk bertambah
2. Perubahan karakteristik dahak / purulen
3. Suhu tubuh > 38°C (aksila) / riwayat
demam
4. Pemeriksaan fisik : ditemukan tanda-
tanda konsolidasi, suara napas bronkial
dan ronki
5. Leukosit > 10.000 atau < 4500

33. Metode
Persalinan
Kaidah ICD Perhatian Khusus
Cerebral Infarction (I63) Kriteria inklusi kategori I63:
Oklusi dan stenosis arteri cerebral dan
precerebla yang menyebabkan cerebral
infarction.
Kriteria eksklusi kategori I63:
sequelae of cerebral infarction (I69.3)
Kriteria Inklusi Sub bab I60-I69 :
Jika disertai hipertensi (conditions in I10 and
I15.-)
dapat menggunakan kode tambahan (Use
additional code, if desired, to identify
presence of hypertension.)
Kriteria eksklusi Sub Bab I60-I69 :
transient cerebral ischaemic attacks and
related syndromes (G45.-)
traumatic intracranial haemorrhage (S06.)
Hasil imaging (Contoh CT scan)
diperhatikan untuk penegakan
tambahan jenis Stroke hemorrhagic
atau non hemorrhagic.
I63.- jika hasil pemeriksaan CT Scan
(+) infark.
Sequelae adalah suatu gejala "late
effect" atau gejala yang menyerupai,
atau gejala yang menetap satu tahun
atau lebih setelah onset serangan.

34. Metode Persalinan Kaidah ICD Perhatian Khusus
Stroke, not specified as
haemorrhage or infarction (I64)
Kriteria Inklusi Sub bab I60-I69 :
Jika disertai hipertensi (conditions
in I10 and I15.-)
dapat menggunakan kode
tambahan (Use additional code, if
desired, to identify presence of
hypertension.)
Kriteria eksklusi Sub Bab I60-I69 :
transient cerebral ischaemic
attacks and related syndromes
(G45.-)
traumatic intracranial
haemorrhage (S06.)
vascular dementia (F01.-)
Kode ini digunakan hanya untuk
kasus stroke yang tidak spesifik
apakah infark atau perdarahan.
Pastikan pemeriksaan penunjang,
klinis dan scoring.
Perhatikan kode sequelae (I69).
Sequelae adalah suatu gejala "late
effect" atau gejala yang
menyerupai, atau gejala yang
menetap satu tahun atau lebih
setelah onset serangan.
Pastikan jika riwayat stroke lama
menggunakan kode I69.-
I60.- jika perdarahan
subarachnoid, I61,- jika

35. Septikemia Penegakan diagnosis sepsis dapat mengikuti
kriteria SIRS (systemic inflamatory response
syndrome) yaitu terdiri dari minimal 2 keadaan:
1. Temperatur >38,5 derajat celcius atau <36
derajat celcius
2. Denyut Jantung >90 x/menit
3. Frekuensi pernafasan >20x/menit atau
PaCO2 <32 mmHg (Pada pemeriksaan
AGDA)
4. Terdapat respons tubuh terhadap fokal
infeksi, peradangan, dan stres dengan
hasil laboratorium menunjukkan leukositosis
dan wajib melampirkan bukti kultur
darah dengan hasil bakterimia.
Apabila diagnosis sepsis dapat ditegakkan
maka harus diikuti dengan tata laksana sepsis.
A41.0Septicaemia due to Staphylococcus aureus
A41.1Septicaemia due to other specified
staphylococcus
Septicaemia due to coagulase-negative
staphylococcus
A41.2Septicaemia due to unspecified
staphylococcus
A41.3Septicaemia due to Haemophilus influenzae
A41.4Septicaemia due to anaerobes
Excludes: gas gangrene (A48.0)
A41.5Septicaemia due to other Gram- negative
organisms
Gram-negative septicaemia NOS
A41.8Other specified septicaemia
A41.9Septicaemia, unspecified
Septic shock

36. Tindakan Kaidah ICD Perhatian Khusus
86.22
Excisional
debridement
of wound,
infection, or
burn
86.22 dikoding jika pada laporan operasi
terdapat eksisi dan debridemen pada luka
atau karna luka bakar
Removal by excision of :
devitalized tissue
necrosis
slough
Excludes : debridement of :
abdominal wall (wound) 54.3
bone 77.60-77.69
muscle 83.45
of hand 82.36
nail (bed) (fold) 86.27
nonexcisional debridement of
wound, infection, or burn 86.28
open francture site 79.60-79.69
pedicle or flap graft 86.75
Excludes: debridement of:
- abdominal wall (wound) (54.3)
- bone (77.60-77.69)
- muscle (83.45)
- of hand (82.36)
- nail (bed) (fold) (86.27)
- nonexcisional debridement of wound, - -
infection, or burn (86.28)
- open fracture site (79.60-79.69)
- pedicle or flap graft (86.75)

37. SARAN DAN SOLUSINYA
86.28 Debrinemen luka, infeksi, atau luka bakar tanpa pemotongan
Deskripsi
Dokter mengangkat kulit yang rusak tanpa menggunakan pemotongan tajam.
Dokter menggunakan penutup dan mengangkat jaringan yang mati atau luar
pada luka bakar atau luka lainnya. Jaringan tidak sehat atau yang
terkontaminasi bakteri, benda asing, cairan luka, atau granulasi diangkat tanpa
dieksisi dengan cara seperti pengairan bertekanan, penyikatan, pisau bedah air,
atau digosok. Luka dibersihkan dan dibalut.
86.22 Pembedahan debridemen pada luka, infeksi, atau luka bakar
Deskripsi
Dokter mengangkat kulit mati atau nekrotik. Dokter menggunakan pisau
bedah atau dermatoma untuk mengangkat lapisan luar kulit yang terpengaruh.
Lapisan epidermal diangkat dengan dermis yang masuh menempel. Sebagian
ketebalan kulit dieksisi sampai ditemukannya jaringan yang berdarah. Kain
kasa atau pembalut oklusif dapat ditempatkan pada titik operasi.

38. SARAN DAN SOLUSINYA
86.4 Pemotongan radikal pada lesion kulit
Deskripsi
Dokter membuat eksisi lebar untuk mengangkat lesion kulit, termasuk
jaringan sekitar yang memungkinkan terkena kecacatan. Setelah pemberian
anesesi, dokter membuat insisi ke dermis dengan pisau bedah, biasanya
berbentuk elips di sekitar dan di bawah lesion, dan mengangkatnya.
Pemotongan radikal dan lebar dapat meliputi pembedahan dan
pengangkatan jaringan lunak pada struktur lainnya. Penutupan biasanya
kompleks; pemindahan jaringan sekitar atau cangkok kulit lainnya bisa
dibutuhkan.
86.3 Pemotongan atau penghancuran lainnya pada lesion atau jaringan pada
kulit dan jaringan subkutan
Deskripsi
Dokter menghancurkan atau memotong lesion dengan anastesi lokal atau
lainnya.menggunakan laser, elektrosurgeri, cryosurgeri, pengobatan kimia,
atau operasi kuret. Teknik operasi beragam bergantung pada keadaan dan
ukuran lesion,

39. Kasus di BA
Tidak diimplementasikan

40. Contoh Format Dispute Klaim
No Diskripsi kasus Menurut RS Menurut Verifikator Keterangan
1 Dx : BO
Px : Curetage
Rs mengkoding :
Dx utama : O02.0
Px : 69.09
Dx utama : O02.0
Ps : 69.01
TTD
Dir. RS
TTD
Verifikator
NB/ Kontak RS
HP :
Email :

41. Curettage dengan indikasi Bligthed Ovum

42. Diagnosis Koding Perhatian Khusus
Diagnosa utama :
Diagnosa
sekunder :
Prosedure :
Curettage dilatasi
69.09 Other dilation
and curettage
Mohon diperhatikan sesuai kaidah
koding ICD 9CM
Exclude : aspiration curettage of
uterus (69.51-69.59)
Cek kesesuaian laporan tindakan
apakah betul kuret tajam atau
kuret aspirasi. Tujuan kuret untuk
keperluan diagnostik saja, bukan
untuk kasus abortus

43. Contoh kasus

45. Contoh Format Dispute Klaim
No Diskripsi kasus Menurut RS Menurut
Verifikator
Keterangan
1 Dx : Acut Myocar
infark
Ds : CHF ec HHD
Rs mengkoding :
Dx uatama : I21.9
Dx sekunder : I11.0
Cukup :
Dx utama : I21.9
I11.0 sudah
include ke I21.9
TTD
Dir. RS
TTD
Verifikator
NB/ Kontak RS
HP :
Email :

47. Sesuai BA 2019
Kasus Kaidah koding PMK No.76 tahun 2016
Kode I20-I25 dengan I10-I15 Ischemic heart disease (I20-I25)
Note : For morbidity, duration as used
in categories I21-I25 refers to the
interval elapsing between onset of the
ischaemic episode and admission to
care. For mortality, duration refers to
the interval elapsing between onset
and death.
Include : with mention of hypertension
(I10-I15)
Use additional code, if desired, to
identify presence of hypertension.
Berdasarkan Pemenkes No.76
Tahun 2016 Bab. III Kaidah
Koding INA-CBG poin (a) Jika
dalam ICD 10 terdapat catatan
"Use additional code, if desired,
to identify spesified condition"
maka kode tersebut dapat
digunakan sesuai dengan
kondisi pasien.

48. Sesuai BA tahun 2019
Heart Failure Penegakkan diagnosa Heart Failure harus disertai
dengan pemeriksaan echocardiography.
Episode pemeriksaan echocardiography seperti :
1. Tindakan echocardiography paling lama
dilakukan 1 tahun
2. Tindakan echocardiography yang < 1 tahun
dapat dilakukan dengan indikasi : dicurigai ketika
ada simptom, misal dalam 3 atau 6 bulan perlu
dilakukan echocardiography kembali dengan
keluhan seperti sesak perburukan, pasca operasi,
pasca PTCA dan yang lainnya.
PERKI

49. Kesimpulan
• Sistem Pencatatan :
• Penulisan diagnosa/tindakan harus jelas
• Penulisan diagnosa/tindakan harus spesifik
• Penulisan diagnosis/tindakan jangan disingkat
• Komunikasi :
• Antara Koder – Dokter – Manajemen
• Dengan Verifikator BPJS Kesehatan
• Regulasi :
• Senantiasa mengikuti peraturan2 yang baru keluar
• dll

50. TERIMA
KASIH
50
Untuk Indonesia yang lebih sehat
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL