1. Paket
DOKUMEN NEGARA
2
UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2013/2014
LEMBAR PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan
Kompetensi Keahlian
Kode
Alokasi Waktu
Bentuk Soal
Nomor Peserta
Sekolah Menengah Kejuruan
Analis Kesehatan
3032
12 jam
Penugasan Perorangan
:
Nama Peserta
:
:
:
:
:
:
No
Komponen/Subkomponen Penilaian
1
2
I
II
Pencapaian Kompetensi
Ya
Tidak
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
3
4
5
6
Persiapan Kerja
1.1. Penggunaan APD/KK
Skor Komponen :
Proses (Sistematika & Cara Kerja)
2.1. Mempersiapkan sampel sesuai
dengan formulir permintaan
pemeriksaan
2.1.1 Sampel diterima untuk
diyakinkan kesesuainnya dg
formulir pemeriksaan yg
dilampirkan
2.1.2 Sampel diberi label untuk
meyakinkan semua informasi
yang diperlukan ditulis dengan
akurat dan dapat dibaca
2.1.3 Sampel disiapkan mengikuti
metode standar yang sesuai
2.2. Melakukan persiapan pemeriksaan
3032-P2-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-1/11

2. No
Komponen/Subkomponen Penilaian
1
2
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
3032-P2-13/14
Pencapaian Kompetensi
Ya
Tidak
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
3
4
5
6
2.2.1. Peralatan dan reagensia
dipastikan memenuhi
persyaratan yang berlaku
2.2.2. Peralatan laboratorium yang
sesuai dengan pemeriksaan
disiapkan
2.2.3. Reagensia yang sesuai dengan
pemeriksaan disiapkan
Melakukan pemeriksaan urin
2.3.1. sampel dipastikan homogen
sebelum diperiksa
2.3.2. pemeriksaan sampel dilakukan
dengan cara manual sesuai
dengan permintaan dan
prosedur yang berlaku
2.3.3. Membuat laporan hasil
pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan kimia
klinik
2.4.1. Metode pemeriksaan yang
berlaku dipilih sesuai jenis
pemeriksaan yang diminta
2.4.2. Pemeriksaan-pemeriksaan
dilakukan perjenis
pemeriksaan yang diminta
berdasarkan metode manual
yang berlaku
2.4.3. Membuat laporan hasil
pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan hematologi
2.5.1. Metode pemeriksaan yang
berlaku dipilih sesuai jenis
pemeriksaan yang diminta
2.5.2. Pemeriksaan-pemeriksaan
dilakukan perjenis
pemeriksaan yang diminta
berdasarkan metode manual
yang berlaku
2.5.3. Membuat laporan hasil
pemeriksaan
Melakukan pemeriksaan
bakteriologi
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-2/11

3. No
Komponen/Subkomponen Penilaian
1
III
IV
V
2
Pencapaian Kompetensi
Ya
Tidak
7,0-7,9 8,0-8,9 9,0-10
3
4
5
6
2.6.1. Metode pemeriksaan yang
berlaku dipilih sesuai jenis
pemeriksaan yang diminta
2.6.2. Pemeriksaan-pemeriksaan
dilakukan perjenis
pemeriksaan yang diminta
berdasarkan metode manual
yang berlaku
2.6.3. Membuat laporan hasil
pemeriksaan
2.7. Melakukan aktifitas setelah
pemeriksaan
2.7.1. Reagensia yang sudah tidak
digunakan disimpan sesuai
peraturan yang berlaku
2.7.2. Peralatan uji dibersihkan dan
dirawat
2.7.3. Limbah dibuang menurut
peraturan keselamatan yang
berlaku
Skor Komponen :
Hasil Kerja
3.1. Sistematika pelaporan
3.2. Ketepatan hasil pemeriksaan
Skor Komponen :
Sikap Kerja
4.1. Penggunaan alat-alat
4.2. Keselamatan kerja
4.3 Sikap terhadap rekan sekerja
Skor Komponen :
Waktu
5.1. Waktu penyelesaian praktik
Skor Komponen :
Keterangan :
Skor masing-masing komponen penilaian ditetapkan berdasarkan perolehan skor
terendah dari sub komponen penilaian
3032-P2-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-3/11

4. Perhitungan nilai praktik (NP) :
Prosentase Bobot Komponen Penilaian
Nilai Praktik
(NP)
Persiapan
Sikap
Kerja
Hasil
Waktu
∑ NK
1
Bobot (%)
Skor
Komponen
Proses
2
3
4
5
6
5
50
20
20
5
NK
Keterangan:
• Bobot diisi dengan prosentase setiap komponen. Besarnya prosentase dari setiap komponen
ditetapkan secara proposional sesuai karakteristik program keahlian.
• NK = Nilai Komponen, perkalian dari bobot dengan skor komponen
• NP = penjumlahan dari hasil perhitungan nilai komponen
• Jenis komponen penilaian (persiapan, proses, sikap kerja, hasil, dan waktu) disesuaikan
dengan karakter program keahlian.
……………, ………………. 2014
Penilai 1/ Penilai 2 *)
*) Coret yang tidak perlu
3032-P2-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
PP-4/11

5. KRITERIA PENILAIAN UJIAN
PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan
Kompetensi Keahlian
Kode
Alokasi Waktu
Bentuk Soal
No.
II
Sekolah Menengah Kejuruan
Analis Kesehatan
3032
12 jam
Penugasan Perorangan
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
2
3
4
1
I.
:
:
:
:
:
Persiapan Kerja
1.1 Menggunakan APD
Menggunakan alat
pelindung diri sesuai
ketentuan
Menggunakan jas laboratorium dengan rapih dan
APD lainnya yang dianggap perlu
Menggunakan jas laboratorium dengan rapih
Menggunakan jas laboratorium
Tidak menggunakan APD sesuai ketentuan
Proses (Sistematika & Cara Kerja)
2.1. Mempersiapkan
sampel sesuai dengan
formulir permintaan
pemeriksaan
2.1.1 Sampel diterima untuk Sampel dicek kesesuaiannya dengan formulir
diyakinkan kesesuainpemeriksaan, apabila sampel tsb tidak bisa
nya dg formulir peme- digunakan untuk pemeriksaan, sampel
riksaan yg dilampirkan dikembalikan
Sampel dicek kesesuaiannya dengan formulir
pemeriksaan, dicek apakah sampel tsb mash bisa
digunakan untuk pemeriksaan
Sampel dicek kesesuaiannya dengan formulir
pemeriksaan
Sampel tidak dicek kesesuaiannya dengan
formulir pemeriksaan
2.1.2 Sampel diberi label
Sampel diberi label yang berisi data informasi
untuk meyakinkan
yang lengkap, akurat dan dapat dibaca serta
semua informasi yang
deskripsi sampel tersebut dituliskan di
diperlukan ditulis
journal/catatan
dengan akurat dan
Sampel diberi label yang berisi data informasi
dapat dibaca
yang lengkap, akurat dan dapat dibaca
Sampel diberi label
Sampel tidak diberi label
2.1.3 Sampel disiapkan
Dilakukan preparasi terhadap sampel, dengan
mengikuti metode
lebih dari satu cara misal : dan hogomenisasi dan
standar yang sesuai
inkubasi di suhu tertentu
3032-P2-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
PP-5/11

6. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
Dilakukan preparasi terhadap sampel, misal :
homogenisasi
Sampel disiapkan dengan benar
Sampel tidak disiapkan dengan benar
2.2. Melakukan persiapan
pemeriksaan
2.2.1. Peralatan dan
reagensia dipastikan
memenuhi persyaratan
yang berlaku
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
Peralatan dan reagen dicek kelayakannya,
dilaporkan apabila ada yang tidak layak dan
dicari solusi sesuai kemampuannya
Peralatan dan reagen dicek kelayakannya,
dilaporkan apabila ada yang tidak layak
Peralatan dan reagen dicek kelayakannya
Peralatan dan reagen tidak dicek kelayakannya
2.2.2. Peralatan
Peralatan disiapkan menurut kebutuhan
laboratorium yang
pemeriksaan dan mengikuti alur/sistematika
sesuai dengan
pemeriksaan serta ditempatkan dalam posisi
pemeriksaan disiapkan yang ergonomis
Peralatan disiapkan menurut kebutuhan
pemeriksaan dan mengikuti alur/sistematika
pemeriksaan
Peralatan disiapkan menurut kebutuhan
pemeriksaan
Peralatan tidak disiapkan menurut kebutuhan
pemeriksaan
2.2.3. Reagensia yang sesuai Reagensia disiapkan menurut kebutuhan
dengan pemeriksaan
pemeriksaan dan hanya diambil seperlunya saja
disiapkan
dan sangat diperhatikan kemungkinan kontak
dengan benda/zat lain
Reagensia disiapkan menurut kebutuhan
pemeriksaan dan hanya diambil seperlunya saja
Reagensia disiapkan menurut kebutuhan
pemeriksaan
Reagensia tidak disiapkan menurut kebutuhan
pemeriksaan
2.3. Melakukan
pemeriksaan
terhadap sampel urin
2.3.1. sampel dipastikan
Sampel dihomogenkan dengan cara yang benar
homogen sebelum
dan hati-hati (perhatikan kemungkinan adaya
diperiksa
cipratan)
Sampel dihomogenkan dengan cara yang benar
Sampel dihomogenkan
Sampel tidak dihomogenkan
3032-P2-13/14
Hak Cipta pada Kemdikbud
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
PP-6/11

7. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
2.3.2. pemeriksaan sampel
dilakukan dg cara manual sesuai dg permintaan dan prosedur
yang berlaku
2.3.3. Membuat laporan
hasil pemeriksaan
2.4. Melakukan
pemeriksaan kimia
klinik
2.4.1. Metode pemeriksaan
yang berlaku dipilih
sesuai jenis
pemeriksaan yang
diminta
2.4.2. Pemeriksaanpemeriksaan dilakukan
perjenis pemeriksaan
yang diminta
berdasarkan metode
manual yang berlaku
2.4.3. Membuat laporan
hasil pemeriksaan
3032-P2-13/14
Sampel diperiksan dan dilakukan konfirmasi
ketika ada hasil yang meragukan dilanjutkan
dengan memberikan perlakuan untuk
menghilangkan keragu-raguan tadi
Sampel diperiksan dan dilakukan konfirmasi
ketika ada hasil yang meragukan
Sampel diperiksa sesuai ketentuan
Sampel tidak diperiksa atau diperiksa tapi tidak
sesuai ketentuan
Selain di dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar dan rapih hasil juga dituliskan
dalam jurnal/bahan laporan akhir
Hasil tidak dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar dan rapih
Hasil dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar
Hasil tidak dituliskan di form hasil pemeriksaan
9,0-10
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan dan dipastikan bahwa metode
tersebut valid (merupakan metode rujukan)
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan dan dipastikan bahwa metode
tersebut bisa digunakan
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan
Metode dipilih tanpa mempertimbangkan jenis
pemeriksaan
Sampel diperiksan dan dilakukan konfirmasi
ketika ada hasil yang meragukan dilanjutkan
dengan memberikan perlakuan untuk
menghilangkan keragu-raguan tadi
Sampel diperiksan dan dilakukan konfirmasi
ketika ada hasil yang meragukan
Sampel diperiksa sesuai ketentuan
Sampel tidak diperiksa atau diperiksa tapi tidak
sesuai ketentuan
Selain di dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar dan rapih hasil juga dituliskan
dalam jurnal/bahan laporan akhir
9,0-10
Hak Cipta pada Kemdikbud
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
PP-7/11

8. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
Hasil tidak dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar dan rapih
Hasil dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar
Hasil tidak dituliskan di form hasil pemeriksaan
3032-P2-13/14
Sampel diperiksan dan dilakukan konfirmasi
ketika ada hasil yang meragukan dilanjutkan
dengan memberikan perlakuan untuk
menghilangkan keragu-raguan tadi
Sampel diperiksan dan dilakukan konfirmasi
ketika ada hasil yang meragukan
9,0-10
7,0-7,9
Tidak
Selain di dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar dan rapih hasil juga dituliskan
dalam jurnal/bahan laporan akhir
Hasil tidak dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar dan rapih
9,0-10
7,0-7,9
Hasil tidak dituliskan di form hasil pemeriksaan
2.6. Melakukan
pemeriksaan
bakteriologi
2.6.1. Metode pemeriksaan
yang berlaku dipilih
sesuai jenis
Tidak
Hasil dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar
2.5.3. Membuat laporan
hasil pemeriksaan
9,0-10
Sampel diperiksa sesuai ketentuan
Sampel tidak diperiksa atau diperiksa tapi tidak
sesuai ketentuan
2.5.2. Pemeriksaanpemeriksaan dilakukan
perjenis pemeriksaan
yang diminta
berdasarkan metode
manual yang berlaku
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan dan dipastikan bahwa metode
tersebut valid (merupakan metode rujukan)
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan dan dipastikan bahwa metode
tersebut bisa digunakan
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan
Metode dipilih tanpa mempertimbangkan jenis
pemeriksaan
2.5. Melakukan
pemeriksaan
hematologi
2.5.1. Metode pemeriksaan
yang berlaku dipilih
sesuai jenis
pemeriksaan yang
diminta
8,0-8,9
Tidak
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan dan dipastikan bahwa metode
tersebut valid (merupakan metode rujukan)
9,0-10
Hak Cipta pada Kemdikbud
7,0-7,9
Tidak
8,0-8,9
7,0-7,9
8,0-8,9
8,0-8,9
PP-8/11

9. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
pemeriksaan yang
diminta
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan dan dipastikan bahwa metode
tersebut bisa digunakan
Metode dipilih dengan mempertimbangkan jenis
pemeriksaan
Metode dipilih tanpa mempertimbangkan jenis
pemeriksaan
2.6.2. Pemeriksaanpemeriksaan dilakukan
perjenis pemeriksaan
yang diminta
berdasarkan metode
manual yang berlaku
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
3032-P2-13/14
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
Selain di dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar dan rapih hasil juga dituliskan
dalam jurnal/bahan laporan akhir
Hasil tidak dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar dan rapih
9,0-10
7,0-7,9
Hasil tidak dituliskan di form hasil pemeriksaan
2.7.2. Peralatan uji dibersih
kan dan dirawat
Sampel diperiksan dan dilakukan konfirmasi
ketika ada hasil yang meragukan
Hasil dituliskan di form hasil pemeriksaan
dengan benar
2.7. Melakukan aktifitas
setelah pemeriksaan
2.7.1. Reagensia yang sudah
tidak digunakan disim
pan sesuai peraturan
yang berlaku
9,0-10
Sampel diperiksa sesuai ketentuan
Sampel tidak diperiksa atau diperiksa tapi tidak
sesuai ketentuan
2.6.3. Membuat laporan
hasil pemeriksaan
Sampel diperiksan dan dilakukan konfirmasi
ketika ada hasil yang meragukan dilanjutkan
dengan memberikan perlakuan untuk
menghilangkan keragu-raguan tadi
Tidak
Reagensia yang sudah tidak digunakan
dikembalikan ketempatnya, dirapihkan dan
periksa terhadap kemungkinan ada kontaminan
Reagensia yang sudah tidak digunakan
dikembalikan ketempatnya dan dirapihkan
Reagensia yang sudah tidak digunakan
dikembalikan ketempatnya
Reagensia yang sudah tidak digunakan tidak
dikembalikan ketempatnya
9,0-10
Peralatan bekas pakai dibersihkan dan
dikembalikan ke tempatnya serta dicek
kemungkinan adanya kerusakan pada alat
Peralatan bekas pakai dibersihkan dan
dikembalikan ke tempatnya
9,0-10
Hak Cipta pada Kemdikbud
8,0-8,9
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
8,0-8,9
PP-9/11

10. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
2.7.3. Limbah dibuang
menurut peraturan
keselamatan yang
berlaku
Peralatan bekas pakai dibersihkan
Peralatan bekas pakai tidak dibersihkan
Limbah bekas pekerjaan dibunag ketempat
penampungan disertai ricek upaya untuk
menetralisir (misal: bila limbah infeksius di
desinfektan, dll)
Limbah bekas pekerjaan dibunag ketempat
penampungan disertai ricek akan kemungkinan
adanya limbah yang tercecer
Limbah bekas pekerjaan dibunag ketempat
penampungan
Limbah bekas pemeriksaan dibiarkan begitu saja
di tempat kerja
III.
Hasil Kerja
3.1. Sistematika pelaporan
3.2. Ketepatan hasil
pemeriksaan
IV.
Sikap Kerja
4.1. Penggunaan alat
4.2. Keselamatan Kerja
3032-P2-13/14
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
Membuat laporan lengkap disertai sistematika
yang benar
Membuat laporan lengkap
Membuat laporan tapi tidak lengkap
Tidak membuat laporan
Ada hasil pemeriksaan dengan deviasi sampai
5%
Ada hasil pemeriksaan dengan deviasi sampai
10%
Ada hasil pemeriksaan
Tidak ada hasil pemeriksaan
9,0-10
Alat digunakan dengan benar serta dilakukan
pencatatan pada log book pemakaian alat
Alat digunakan dengan benar dan penuh kehatihatian
Alat digunakan dengan benar
Alat digunakan dengan serampangan
Disamping memperhatikan aspek keselamatan
bagi diri pribadi, juga bagi lingkungan sekitar
Menggunakan alat keselamatan kerja pada saat
bekerja dengan bahan berbahaya (misal:
menuangkan asam di lemari asam)
Memperhatikan aspek kesehatan dan
keselamatan kerja
Tidak memperhatikan aspek kesehatan dan
keselamatan kerja
9,0-10
Hak Cipta pada Kemdikbud
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
9,0-10
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
PP-10/11

11. No.
Komponen/Subkomponen
Penilaian
Indikator
Skor
1
2
3
4
4.3 Sikap terhadap rekan
kerja
V.
Waktu
5.1 Waktu penyelesaian
praktik
3032-P2-13/14
Menolak memberikan bantuan dan diberi
bantuan yang tidak diperbolehkan selama
pelaksanaan ujian
Bersedia memberikan bantuan yang
diperbolehkan dan seijin penguji
Menghormati pekerjaan orang lain
Menganggu pekerjaan orang lain sehingga
mengakibatkan kesalahan yang fatal atau
membantu pekerjaan orang lain yang dilarang
9,0-10
Selesai sebelum waktu habis dengan hasil yang
bagus
Selesai tepat waktu dengan hasil yang bagus
Selesai tepat waktu
Pekerjaan tidak selesai pada saat waktu ujian
berakhir
9,0-10
Hak Cipta pada Kemdikbud
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
8,0-8,9
7,0-7,9
Tidak
PP-11/11