La Terapia complessa decongestiva

1. 12°convegno – Patologia
Immune e malattie orfane
La Terapia complessa decongestiva
Stasi Elodie - CMID

2. THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PERIPHERAL
LYMPHEDEMA
Consensus Document of the International Society of
Lymphology
(Lymphology 36 (2003) 84-91)
84-
TERAPIA CONSERVATIVA DEL LINFEDEMA
Terapia fisica : - TERAPIA COMPLESSA DECONGESTIVA (CPT/CDT)
- PRESSOTERAPIA
- MASSAGGIO
- TERMOTERAPIA
- DECLIVOTERAPIA
Terapia farmacologica
Terapia psico - sociale

3. TERAPIA COMPLESSA DECONGESTIVA
Fase I - intensiva Fase II - Ottimizzazione

4. FCD – fase intensiva

5. IMPOSTAZIONE DEL TRATTAMENTO
VALUTAZIONE
Anamnesi : controindicazioni al trattamento
infezioni, terapie effettuate, peso….
Ispezione : colore della pelle, cicatrici,
limitazioni articolari, forza muscolare …
Palpazione : fovea, stemmer, pliche cutanee,
consistenza, linfonodi…
Misurazione : cm a nastro

6. VALUTAZIONE FUNZIONALE
Squilibri
posturali
Atteggiamento Deficit
Antalgico neurologici
Limitazioni
Forza
articolari
e resistenza
muscolare
dolore
TERAPIE SECONDARIE

7. Terapie Coadiuvanti
Pressoterapia
Declivoterapia
Termoterapia
Terapia alimentare
Elettroterapia
Correzione appoggio plantare

8. TRATTAMENTO INTENSIVO IDEALE
Durata ciclo intensivo : 3-4 settimane
Frequenza : giornaliera
N° cilcli : 1 – 2 all’anno
Linfodrenaggio :45-50 min
Cura della pelle
Bendaggio: 24 0re
Ginnastica decongestiva : 15-20 min

9. CURA DELLA PELLE
Individuare i primi segni di infezione o infiammazione le
infezioni (linfangiti, eresipela )
Controllare la presenza di micosi interdigitali o nelle
pliche cutanee (specialmente nei soggetti obesi)
Scollamento cicatriziale se necessario
Idratare la pelle

10. LINFODRENAGGIO MANUALE
EFFETTI
Amplificazione dei meccanismi di compenso in fase di stasi linfatica
Attivazione della motricità dei linfangioni dei quadranti confinanti
Suzione dei fluidi nelle aree sane
Sviluppo di vie circolatorie di compenso
Sviluppo di anastomosi linfo-linfatiche e linfo venose
Riduzione della fibrosi (manovre adatte)

11. CONTROINDICAZIONI
GENERALI
ASSOLUTE RELATIVE
Scompenso cardiaco Linfedema maligno
Infezioni
Insufficienza renale
ARTO INFERIORE
Generali micosi
Flebiti
Trombo-
Trombo-flebiti

12. Controindicazioni
Trattamento del collo Trattamento dell’addome
Generali Generali
Ipertiroidismo Gravidanza
Ipersensibilità del seno Mestruazioni
carotideo Diverticoli
Aritmia cardiaca Aneurisma aorta
addominale
Morbo di Crohn’
Crohn’
dolore

13. BENDAGGIO MULTISTRATO
EFFETTI
AZIONE
Riduzione della pressione
Incremento della pressione dell’ultrafiltrazione
tissutale e conseguente Migliora la pompa venosa
spostamento dei fluidi Dirige il flusso linfatico in senso
all’interno dei vasi prossimale e verso zone funzionali
Ostacola il reflusso
Ammorbidisce il tessuto fibrotico
Legge di Laplace : P = T/r
P: pressione CONTROINDICAZIONI
Edemi cardiaci
T: tensione del tessuto
Stenosi arteriosa
r : raggio ( dell’arto)

14. MATERIALI INDISPENSABILI
Maglia tubolare
Cotone di germania / o idrofilo
Gommapiuma / lattice / comprex
Salvapelle
Bende di garza per le dita (4cm)
Bende a corta o a media elasticità ( 6 cm / 8 cm)
Bende di fissaggio coesive

15. COTONE DI GERMANIA

17. LA GINNASTICA DECONGESTIVA
Revisione della leteratura
Swedborg (1980) : efficacia delle contrazioni isometriche
Olszewski (1988).incremento delle pulsazioni linfatiche
da 6 a 10 volte, durante la contrazione muscolare con
arto bendato
Leduc (1990) : aumento del riassorbimento proteico
durante e dopo l’esercizio con arto bendato con
bendaggio multistrato a corta elasticità.
Casley-Smith (1994) : la ginnastica decongestiva
praticata tra due cicli di trattamento aumenta l’efficacia
della terapia complessa decongestiva

18. EFFETTI DELLA GINNASTICA DECONGESTIVA CON
BENDAGGIO MULTISTRATOO
Riduzione dell’edema
Incremento dell’assorbimento dei linfatici
Miglioramento della pompa linfatica ( incremento della motricità dei
linfangioni)
Mobilizzazione delle articolazioni : mantenimento del range articolare e
partecipazioni dei vasi linfatici intra-articolari
Migliorano la forza degli arti inferiori e aiutano ad evitare o ridurre la perdita
di forza muscolare dovuta al linfedema
Assottigliamento del tessuto fibrotico
Benessere soggettivo

19. POMPA MUSCOLARE
contrazione decontrazione

20. POMPA ARTICOLARE
Le pareti vasali sono ancorate ai La massima escursione articolare
tessuti circostanti:
La posizione articolare modifica il Stiramento dei vasi linfatici e
volume vasale riduzione del lume vasale
SVUOTAMENTO

21. PROGRESSIONE
Respirazione diaframmatica
Esercizi decongestivi seguono una progressione prossimo
distale e seguono le catene muscolari cinetiche
Negli esercizi degli arti inferiori le contrazioni muscolari
seguono l’espirazione
Inserire nella programmazione degli esercizi di stretching
( 20-30 sec).
se la pelle del paziente è integra l’idroterapia può essere
molto efficace

22. GINNASTICA DECONGESTIVA
regole da utilizzare nella progessine degli esercizi
ARTO/I BENDATI O CON CALZA ELASTICA
FREQUENZA : Quotidiana durante il trattamento intensivo
2/3 volte alla settimana nella fase di ottimizzazione
DURATA: 30 min. pochi esercizi eseguiti con ritmo lento intervallati da fasi
di riposo,( in cui è possibile inserire esercizi di respirazione diaframmatica )
LAVORO MUSCOLARE : isotonico con tempi di contrazione e rilassamento
di egual durata ( 3” + 3”); isometrico in presenza di dolore, deficit articolari
ecc; passivo in caso di paralisi.
INTENSITA’ : gli esercizi devono essere adattati alle reali possibilità del
soggetto ( affaticabilità, dolore, limitazioni articolarI, età, obesità, ).
Gli esercizi non devono procurare dolore

24. Fase II- ottimizzazione e
II-
mantenimento

25. Counseling Fisioterapico
Impostazione terapia comportamentale
Addestramento all’auto-drenaggio
Addestramento all’auto-bendaggio
Esercizi di ginnastica decongestiva
Addestramento utilizzo calza elastica

26. IL TUTORE ELASTICO
Durante l’ultima seduta di trattamento l’arto viene misurato
e si decide il tipo di contenzione elastica.
Regole d’oro della contenzione elastica
Tutore è valido se
E’spiegato
È accettato
Mantiene i risultati
È compatibile con la vita sociale del paziente
È utilizzato

27. QUALITA’ DEL TUTORE
TRAMA CIRCOLARE TRAMA PIATTA
Meno compressiva Maggiore compressione
Esteticamente più Meno estetica
accettabile Più cara
Più economica Migliore traspirazione
Vasta scelta di prodotti si adatta meglio nei
standard dismorfismi
Linfedemi di lieve entità Più difficile da indossare

30. AUSILI PER INDOSSARE LE CALZE
ELASTICHE
Una corretta scelta del tutore deve tener conto
delle condizioni fisiche e sociali del paziente.
Se il paziente non è in grado di indossare il
tutore o non può essere aiutato dai familiari,
la strategia terapeutica può prevedere
l’utilizzo di ausili e l’addestramento necessario
per il corretto utilizzo degli stessi

31. DIFFICOLTA’ DI INSERIMENTO DELLA CALZA
Easy slide

32. INFILA CALZE

33. Norme comportamentali

34. Alimentazione

35. Depilazione

36. Abbigliamento

37. Al mare

38. In ufficio

39. INSUCCESSI DELLA TCD
Medico Terapista Paziente
Diagnosi eziologica sbagliata Buona compliance
fase I non praticata Comparsa di un’altra malattia
Nessuna diagnosi : quotidianamente
linfedema maligno Utilizzo di altre tecniche di
massaggio
Patologia secondarie
esclusivo utilizzo del LDM
Non diagnosticate
errori nell’esecuzione del
non trattate adeguatamente
LDM
errori di bendaggio
Problemi di compressione Scarsa compliance
non tiene i bendaggi
misure scorrette
non indossa la contenzione
prescrizione sbagliata
non fa gli esercizi
collaudo di calze difettose
non cura la pelle
calze slabbrate
non segue le regole di igiene di
vita
aumenta di peso
Mancanza di controlli regolari
nella fase II

40. Terapie adiuvanti
Pressoterapia
Idroterapia
Terapia alimentare
Termoterapia
Ginnastica respiratoria
Declivoterapia
Elettroterapia
Correzione appoggio plantare
Attività fisico-sportive

41. PRESSOTERAPIA PNEUMATICA SEQUENZIALE
Tecnica terapeutica che utilizza l’applicazione di
una pressione progressiva sui tessuti da parte di elementi gonfiabili

42. IDROTERAPIA

43. IDROKINESITERAPIA
Possibilità di eseguire esercizi in scarico
•
Possibilità di ricarico progressivo (diminuzione del livello di
•
immersione o uso di galleggiante)
Assistenza alla mobilizzazione attiva (necessità di
•
una minore forza muscolare per ottenere
movimento)
Migliore percezione della posizione degli arti (stimoli indotti dalla
•
pressione idrostatica)
Sviluppo muscolare progressivo e adattato (contro- resistenza
(contro-
•
dell’acqua)

44. TERAPIA ALIMENTARE
INTERNATIONAL SOCIETY OF LYMPHOLOGY
CONSENSUS DOCUMENT (1995)
“ non esiste una dietoterapia per la cura del
linfedema periferico, ma in pazienti obesi,
l’approccio dietetico ipocalorico in
combinazione con un programma di
terapia fisica favoriscono una riduzione
della massa degli arti“

45. L’obesità costituisce un fattore di rischio
per il linfedema
( Treves 1957; Stanton et al.1996).
Costituisce un ostacolo ai trattamenti e ne
riduce gli effetti

46. Regole generali
Un buon calo ponderale, nel soggetto affetto da linfedema, si
linfedema,
ottiene attraverso una diminuzione contenuta dell’apporto
calorico medio giornaliero
Risulta utile non una diminuzione indiscriminata delle proteine
alimentari ma una selezione mirata al controllo dell’apporto medio
giornaliero di proteine di origine animale
È importante una corretta assunzione dell’apporto vitaminico,
poiché da una carenza ne conseguirebbe un indebolimento dei
tessuti connettivi
Non ha alcuna utilità la restrizione di sodio alimentare in pazienti
affetti da linfedema (salvo eccezioni)Il linfedema è causato da un
eccesso di proteine nei tessuti e non di sali minerali.

47. Ginnastica Respiratoria
In conseguenza della variazione ritmica della pressione toraco-
toraco-
addominale si determina una aspirazione sui tronchi venosi
degli arti inferiori (in espirazione)
E’ stata dimostrata un’azione diretta sulla motilità linfatica.
linfatica.
Viene insegnata al paziente una respirazione addomino-diaframmatica
addomino-
lenta,
lenta, ampia ma non forzata.
Gli esercizi respiratori devono essere ripetuti frequentemente durante
la giornata poiché il loro effetto antistasi è molto limitato nel tempo.

48. DECLIVOTERAPIA
L’elevazione dell’arto colpito da linfedema riduce il
carico idrostatico, diminuendo il carico linfatico. Può
risultare utile linfedemi al I stadio. In stadi superiori
non risulta meno efficace

49. TERMOTERAPIA
L’osservazione che l’ipertermia fino a 42°C determina un aumento di
42°
frequenza e di intensità delle contrazioni linfatiche, ha fatto
proporre una tecnica basata sul riscaldamento cutaneo, con varie
cutaneo,
modalità, che può contribuire ad aumentare la portata linfatica.
linfatica.
Tale metodo viene consigliato nei linfedemi resistenti ad
altre terapie o in caso di episodi infettivi recidivanti.

50. CORREZIONE APPOGGIO PLANTARE
Alterazioni della statica del piede determinano un’alterazione
della dinamica flebologica del passo
MANCATA SPREMITURA DELLA VOLTA COMPRESSIONE DELLA SOLETTA PLANTARE

51. ELETTROTERAPIA
La contrazione muscolare ripetuta indotta
da una stimolazione elettrica, può determinare
un incremento sia del flusso venoso che del
flusso linfatico.

52. Attività sportive
E’ consigliabile la pratica di un’attività
sportiva con un linfedema o un arto a
rischio?

53. PRUDENZA : SI
LINFEDEMA ESERCIZIO MUSCOLARE
Squilibrio tra la capacità di 88% della gittata cardiaca è
trasporto linfatico ed il carico diretta ai muscoli contro il 21%
linfatico in condizioni normali
Il 90% dell’acqua contenuta più sangue = più acqua
nel sangue è trasporta dai vasi extracellulare
sanguigni; Il 10% filtra nel
tessuto interstiziale per essere
riassorbita dai vasi linfatici
INCREMENTO DEL CARICO
insieme alle grosse molecole
LINFATICO
proteiche

54. Regole sicure
indossare la contenzione o bendare l’arto anche in assenza di linfedema
attenzione agli sport a rischio di ferite
evitare la pratica sportiva nelle ore più calde dei periodi estivi
preferire le attività sportive praticate regolarmente precedentemente
procedere con un allenamento progressivo
monitorare costantemente l’arto è prestare attenzione alle sensazioni di
benessere o malessere indotti dall’attività in corso
in caso di nuova attività rivolgersi ad istruttori specializzati in attività fisiche
adattate

55. In conclusione
La terapia elettiva per il trattamento degli edemi è la
TERAPIA COMPLESSA DECONGESTIVA con tutte le
prestazioni che la contraddistinguono
Le patologie linfatiche devono essere prese in carico da
personale specializzato ed esperto
La collaborazione del paziente e dei familiari è
fondamentale

56. DIFFERENZE DI INTENSITA’
ITALIA GERMANIA (E112)
REGIME AMBULATORIALE RICOVERO
DURATA CLICLO 12/24 GIORNI 4 SETTIMANE
TRATTAMENTI 1 AL GIORNO (esclusi 2 AL GIORNO (anche il
GIORNALIERI fine week-end) sabato)
LDM SI SI
BENDAGGIO SI SI
MULTISTRATO
GINNASTICA SI SI
DECONGESTIVA
ELASTOCOMPRESSIONE A CARICO DEL RIMBORSATA
PAZIENTE
DIFFERNZA RISULTATI ?

57. GRAZIE