Laporan audit berisi dokumentasi kegiatan dan temuan audit sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja (SMK3) di suatu perusahaan. Laporan ini memuat informasi tentang ruang lingkup, jadwal, dan hasil audit berdasarkan kriteria yang ditetapkan beserta saran perbaikan atas temuan ketidaksesuaian.

2. √

3.  Laporan audit yang dibuat
merupakan dokumentasi
dari kegiatan audit dan
hasil temuan audit
 Bentuknya sesuai Lampiran
III PP No.50 Tahun 2012

4. FORMULIR LAPORAN AUDIT
<NAMA PERUSAHAAN >
< UNIT KERJA>
<NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT>
<LOKASI>
TINGKAT AUDIT : <AWAL/TRANSISI/LANJUTAN>
Nomor: <No. Laporan>
< NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN >
DISTRIBUSI LAPORAN :
1. <NAMA TEMPAT KERJA YANG DIAUDIT >
2. <KEMENTERIAN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI R.I >
3. <NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN>
4. <DINAS YANG MEMBIDANGI KETENAGAKERJAAN>
LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)
1
2
3
4
5
6
7

5. PT. MENARA TINGGI
< Jalan Jenderal Gatot Subroto No.12 Jakarta Selatan >
TINGKAT PENCAPAIAN: < LANJUTAN>
Nomor: < No. SMK3/o1-15/03/VI/2010 >
< PT. JATIM ASPEK NUSANTARA >
DISTRIBUSI LAPORAN :
1. < Dirut PT. Menara Tinggi >
2. < MEN. NAKERTRANS cq. Dirjen BINWASNAKER >
3. < Dirut PT. Jatim Aspek Nusantara >
4. < KADISNAKER KABUPATEN/KOTA..........>
LAPORAN AUDIT
SISTEM MANAJAMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
(SMK3)

6. 1. PERUSAHAAN YANG DIAUDIT :
Nama perusahaan : ………………………………………………………………………
Jenis Usaha : ................................................................
2. LINGKUP AUDIT
Ruang lingkup pelaksanaan audit eksternal SMK3 <nama tempat kerja> meliputi:
a. <unit kerja proses/bagian tempat kerja> <lokasi>
b. dan seterusnya
3. PELAKSANAAN AUDIT
Tanggal: <dari s.d pelaksanaan audit>
Tempat: <alamat>
4. TUJUAN AUIDT
Untuk membuktikan tingkat pencapaian penerapan dan pengembangan dan kinerja K3 pada <nama
tempat kerja> sesuai dengan SMK3 dan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku di Indonesia.
5. TIM AUDITOR
No. Laporan <No.Laporan> Laporan Audit
SMK3
<Nama
Perusahaan>
Halaman
<No.Halaman>
dari<Total
Halaman>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan>
Audit ke/
Distribusi
1/
1 Dari 4
No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> Ringkasan
Auditor Ketua Tim Auditor
8
10
11
12
13 14
15
16
17
18
19
20
9

7. 5. TIM AUDITOR
Tim auditor (NAMA PENYELENGGARA AUDIT INDEPENDEN) terdiri dari:
1. <NAMA> Auditor senior
2. <NAMA> Auditor junior
6. GAMBARAN UMUM TEMPAT KERJA
a. <Proses produksi>
b. <Penerapan K3>
7. JADWAL AUDIT
No. Laporan <No.Laporan> Laporan Audit
SMK3
<.................>
Halaman <1 >
Tgl. Laporan <..............> Audit ke/Distribusi:
1/
1 dari 4
No. Pekerjaan <No.:...........> Ringkasan
Auditor
PW, AS, JK
Ketua Tim Auditr
PW
NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN PENGHUBUNG
1 PERTEMUAN AWAL
2 PEMERIKSAAN DAN
PENILAIAN KRITERIA
3 PERTEMUAN AKHIR
21
22
23
24
25

8. No. Laporan <No.Laporan>
Laporan Audit
SMK3
<Nama
Perusahaan>
Halaman
<No.Halaman>
dari <Total Haaman>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan>
Audit ke/
Distribusi
1/
<No.Distribusi> Dari 4
No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor
No. NO. KRITERIA TIDAK BERLAKU
PEMENUAHAN
KESESUAIAN
KETIDAK SESUAIAN
MAYOR minor
8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA
26

9. NO
NO.
KRITERIA
KRITERIA
TIDAK
BERLAKU
PEMENUHANNYA
KESESUAIAN
KETIDAK SESUAIAN
MAYOR MINOR
1 1.1.1 Adanya kebijakan K3 yang tertulis, bertanggal,
dan secara jelas menyatakan tujuan-tujuan K3
dan komitmen perusahaan dalam memperbaiki
kinerja K3

2 1.1.2 Kebijakan yang ditanda tangani oleh pengusaha
dan atau pengurus 
3
dst
166 12.5.1 Perusahaan mempunyai sistem untuk
menjamin kepatuhan thd persyaratan lisensi
atau kualifikasi sesuai dg per-uu-an unuk
melaksanakan tugas khusus, melaksanakan pek,
atau mengoperasikan peralatan.

CONTOH PENGISIAN LAPORAN NO: 8. DAFTAR KRITERIA AUDIT DAN PEMENUHANNYA

10. No. Laporan <No.Laporan>
Laporan Audit
SMK3
<Nama
Perusahaan>
Halaman
<No.Halaman>
dari <Total Haaman>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan>
Audit ke/
Distribusi
1/
<No.Distribusi> dari 3
No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor
9. PENJELASAN TENTANG KRITERIA TIDAK BERLAKU
<elemen/kriteria yang tidak bisa diterapkan>
10. URAIAN TEMUAN KETIDAK SESUAIAN
<uraian mengenai temuan yang tidak sesuai mayor/minor>
10. URAIAN TENUAN KETIDAK SESUAIAN 11. TINDAK LANJUT
NO.
KRITERIA
KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
1.1.1
dst.
dst.
12.5.1
27
28

11. CONTOH PENGISIAN LAPORAN NO: 10. URAIAN TEMUAN KETIDAKSESUAIAN
NO.
NO.
KRITERIA
KRITERIA BUKTI OBJEKTIF KATEGORI
1 1.4.7 P2K3 mengadakan
pertemuan secara teratur
dan hasilnya di sebarluaskan
di tempat kerja
P2K3 belum mengadakan
pertemuan secara teratur
Minor
2 1.4.8 P2K3 melaporkan
kegiatannya secara teratur
sesuai dengan peraturan
perundangan
P2K3 belum melaporkan
kegiatannya secara teratur,
tidak sesuai peraturan
perundangan
Minor
3 dst Mayor

12. No. Laporan <No.Laporan>
Laporan Audit
SMK3
<Nama
Perusahaan>
Halaman
<No.Halaman>
dari <Total
Haaman>
Tgl. Laporan <Tgl. Laporan>
Audit ke/
Distribusi
<No.Distribusi>
1 dari 4
No. Pekerjaan <No.Pekerjaan> LAPORAN UTAMA Auditor Ketua Tim Auditor
11. TINDAK LANJUT
<saran perbaikan ketidak sesuaian>
12. HASIL AUDIT
<kesimpulan prosentase perolehan hasil audit>
13. DATA PENDUKUNG LAPORAN AUDIT
a. Daftar hadir pertemuan perusahaan yang diauidt; dan
b. Respon perusahaan terhadap tindak lanjut temuan ketidak sesuaian
............................ , ..................................
Manager Audit SMK3
29
30
31

13. KARAKTERISTIK
LAPORAN AUDIT
 Mampu mengkomunikasikan
fakta dengan baik
 Mengkomunikasikan juga
kelebihan selain kekurangan
 Tidak menggeneralisasi
 Hindari opini
 Berfokus pada sistem bukan
orang