BRACHIO FEMORAL LOOP: TECHNIQUE DESCRIPTION (Chirurgia Vascolare-ULSS 15 Alta Padovana) (Vascular Surgery -ULSS 15 Alta Padovana)

1. Descrizione della tecnica
La procedura viene effettua in sala operatoria da chirurghi vascolari e
cardiologi interventisti.
Il paziente è posto in decubito supino con braccio sinistro abdotto e
adagiato su un poggia-braccio posto a 90° rispetto al letto operatorio
(MAQUET 115016B0 Rastatt -Germany).
L’intervento viene eseguito in anestesia generale oppure in anestesia
loco-regionale ed anestesia locale al braccio.
Si isola l’ arteria femorale comune all’inguine bilateralmente.
Viene incannulata l’arteria brachiale sinistra a livello della fossa
antecubitale.
Attraverso un introduttore 6 F lungo 11 cm BRITE TIP (Cordis
Europa, Roden, The Netherlands) (1), una guida idrofilica 0.035
“lunga 150 cm (TERUMO, RADIOFOCUS) (2) viene inserita
nell’arteria brachiale sinistra per via retrograda fino all’arco aortico e
per via anterograda attraverso l’aorta toracica discendente fino al
tratto superiore dell’aorta addominale.
Un introduttore 6 F lungo 55 cm BRITE TIP (Cordis Europa, Roden,
The Netherlands) (3) viene fatto avanzare fino all’aorta discendente
come protezione dell’arco aortico e dell’origine dell’arteria succlavia
sinistra.

2. Un catetere MP A2 5.2 F lungo 125 cm (Cordis Europa, Roden, The
Netherlands) (4) viene inserito su un filo guida 0.035 “ lungo 260 cm
(TERUMO, RADIOFOCUS) (5) ed entrambi vengono fatti avanzare
per via anterograda fino al sito d’accesso in arteria femorale comune
destra permettendo la loro estrazione attraverso l’arteriotomia
trasversa.
La guida idrofilica di 0.035 “ lunga 260 cm (5) viene sostituita con
una guida rigida AMPLAZ Super stiff 0.035 “ (6) lunga 260 cm
(Boston Scientific Corporation, Watertown, MA, USA).
Il catetere MP A2 (4) viene rimosso ottenendo così un accesso
brachio-femorale (“teleferica”).
La trazione esercitata alle due estremità della guida facilita
l’avanzamento e il posizionamento sia del corpo che della gamba
controlaterale dell’endoprotesi.
L’arteria femorale comune sinistra viene incannulata con un
introduttore 8 F lungo 11cm BRITE TIP (7) (Cordis, Roden, The
Netherlands).
Su una guida standard di .035 “ lunga 150 cm (Cordis, Roden, The
Netherlands) (9) inserita dall’arteria femorale comune sinistra viene
posizionato un catetere centimetrato PIGTAIL (8) 5 F lungo 110 cm

3. (Super Torque MB; Cordis Europa, Roden, The Netherlands),
necessario per le acquisizioni angiografiche.
Si posiziona il catetere PIGTAIL (8) sopra l’origine delle arterie
renali.
Si esegue un’acquisizione angiografica (ZIEHM IMAGING-Vision
RFD- mobile C-arm ; ZIEHM IMAGING GmbH, Nuremberg
Germany) per identificare l’origine delle arterie renali e misurare la
lunghezza e il diametro del colletto dell’aneurisma.
La protesi viene estratta dalla custodia e preparata per l’inserimento.
Viene controllata in scopia la corretta posizione della protesi
all’interno del device.
Il corpo principale dell’endoprotesi viene introdotto sulla guida
AMPLAZ (6) attraverso l’arteria femorale comune destra.
Viene rilasciato sotto l’origine dell’arteria renale più bassa.
Attraverso l’arteria femorale destra un introduttore 8 F lungo 11cm
BRITE TIP (7) (Cordis) viene fatto avanzare sul filo guida fino
all’arteria iliaca destra per effettuare un controllo angiografico e
verificare un corretto “ sealing “ distale.

4. Il catetere PIGTAIL (8), posizionato in arteria femorale comune
sinistra, che serviva per le acquisizioni angiografiche, viene ritirato
lasciando una guida standard di .035 “ lunga 150 cm (9) tra
l’endoprotesi e l’aorta nativa all’interno della sacca aneurismatica.
Dall’accesso omerale sinistro la guida AMPLAZ (6) viene ritirata
parzialmente fino al carrefour aortico.
Dall’accesso omerale un catetere MP A2 (4) viene fatto avanzare sulla
guida AMPLAZ (6) e viene posizionato a livello del corpo principale
dell’endoprotesi.
La guida AMPLAZ (6) viene ritirata e sostituita da una guida
idrofilica di 0.035 “ lunga 260 cm (TERUMO, RADIOFOCUS) (5)
che viene fatta avanzare fino a raggiungere l’arteria femorale comune
sinistra e quindi estratta attraverso un’arteriotomia traversa.
La guida idrofilica viene quindi sostituita con la guida rigida
AMPLAZ (6).
Si evidenzia la presenza in arteria femorale comune sinistra di una
guida AMPLAZ (6), per il rilascio dell’endoprotesi, e di una guida
standard (9) inserita all’interno della sacca aneurismatica che verrà
utilizzata per la procedura di trombizzazione.
La gamba protesica controlaterale viene introdotta sulla guida
AMPLAZ (6) attraverso l’arteria femorale comune sinistra.

5. Viene rilasciata nella posizione desiderata.
Dopo aver rilasciato il corpo principale della protesi e l’estensione
controlaterale, un pallone in lattice BALLON EQUALIZER 27 mm x
100 cm (Boston Scientific) (14), inserito sulla guida AMPLAZ (6)
viene posizionato nella parte distale dell’estensione iliaca sinistra.
Un introduttore BRITE TIP 5 F (10) di lunghezza variabile da 23 a 35
cm viene fatto avanzare sotto guida fluoroscopica sulla guida standard
di .035 “ (7) che si trova tra l’aorta nativa e l’endoprotesi e viene
posizionato all’interno della sacca aneurismatica.
Si rimuove il filo guida e la cannula dell’introduttore 5 F.
Si esegue un aneurismogramma con iniezione manuale di 10 cc di
mezzo di contrasto per evidenziare il numero e la sede delle arterie
lombari e dell’arteria mesenterica inferiore.
Attraverso l’introduttore BRITE TIP (10) una o più spirali in
INCONEL (COOK IMWCE 35-20-20) (11) vengono inserite e
rilasciate all’interno della sacca aneurismatica.
Il numero di spirali utilizzate dipende dal volume del lume vero
dell’aneurisma, dal numero di arterie lombari e dalla presenza
dell’arteria mesenterica inferiore.

6. Dopo essere state rilasciate all’interno della sacca aneurismatica esse
assumono una conformazione spiralizzata chiaramente visibile con
angioscopia.
Un catetere doppio lume DUPLOCATH (Baxter ) (12) lungo 25 cm o
35 cm montato su un connettore DUPLOJECT (13) viene fatto
avanzare all’interno dell’introduttore BRITE TIP (10) fino alla sacca
aneurismatica.
Per prevenire possibili embolizzazioni periferiche della colla di fibrina
il pallone in lattice BALLON EQUALIZER (14) posizionato
nell’estensione iliaca sinistra viene insufflato manualmente.
A pallone occludente nell’estensione iliaca sinistra, vengono iniettati
all’interno della sacca aneurismatica 5 ml di colla di fibrina attraverso
il catetere a doppio lume DUPLOCATH (12).
Se necessario può essere effettuata una seconda iniezione di pari
quantità.
Dopo rimozione del catetere DUPLOCATH (12) viene ripetuto
l’aneurismogramma per controllare l’iniziale trombizzazione della

7. sacca e per verificare l’occlusione delle arterie lombari e dell’arteria
mesenterica inferiore all’origine.
Si rimuove l’introduttore BRITE TIP (10).
Si esegue il controllo angiografico finale.
Dopo aver estratto l’introduttore 6 F lungo 55 cm BRITE TIP (3) si
esegue compressiva selettiva dell’arteria brachiale sinistra a livello
della fossa antecubitale.mediante dispositivo SAFEGUARD 12 cm
pressure assisted device (Datascope).
Vengono posizionati redon in aspirazione e viene eseguita chiusura a
strati dell’inguine bilateralmente
Tutte le fasi dell’intervento vengono registrate ed archiviate su
supporto elettronico.
Colla di fibrina
La colla di fibrina (Tissel/Tissucol; Baxter-Hyland Immuno AG,
Vienna Austria) è una matrice adesiva biologica completamente
riassorbibile non citotossica che viene a costituirsi dall’unione di due
componenti principali: una soluzione che contiene proteine

8. plasmatiche tra cui il fattore XIII della coagulazione e una soluzione
contenente trombina e un agente antifibrinolitico, l’aprotinina.
In presenza di ioni calcio la trombina trasforma il fibrinogeno in
monomeri di fibrina e l’aprotinina previene la lisi precoce del coagulo.
Queste componenti organiche sono estratte da plasma umano tranne
l’aprotinina che deriva da polmone bovino.
Una volta mescolate insieme ricreano le fasi finali della cascata
coagulativa fino a formare un coagulo di fibrina simile a quello
fisiologico suscettibile di degradazione fibrinolitica da parte di enzimi
proteolitici come la plasmina .
Grazie alle sue proprietà emostatiche la colla di fibrina viene
ampiamente usata in Europa da circa trent’anni in molti campi
chirurgici per ridurre il sanguinamento postoperatorio, per aumentare
l’adesività di tessuti piani, per il trasporto di farmaci, per la ricrescita
di tessuti in bioingegneria.
La dose richiesta per coprire una superficie di 40 cm2
o un volume di
3.5 cm 3
è pari a circa 5 ml. Il suo utilizzo come struttura per favorire
la trombizzazione della sacca aneurismatica non è previsto dalla
scheda tecnica.
La colla di fibrina non altera in nessun modo l’acquisizione di
immagini ottenute con risonanza magnetica, tomografia assiale
computerizzata ed ecocolordoppler.
Spirali

9. IMWCE 35-20-20 MReye embolization coil: si tratta di spirali in
INCONEL, lega in nichel e cobalto, radiopaca che permette
l’esecuzione di risonanza magnetica, non interferisce con
l’acquisizione e non distorce le immagini TAC ed ecocolordoppler
Tali spirali, utilizzate per embolizzazioni arteriose e venose,
mantengono una maggior forza radiale rispetto a quelle di platino,
vengono posizionate con cateteri di diametro pari a 0.035 e 0.038 in,
sono disponibili in confezioni sterili monouso.