1. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH PAOZAN
NSM 111 2 32 17 0090 TERAKREDITASI C
Alamat:Kp. Cidadap RT 01/02 Desa. Cijenuk Kec. Cipongkor Kab. Bandung Barat
SURAT PERNYATAAN
Nomor: 089/MI-090/A/1/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:
Nama : MUSTOPA, S.Pd.I
NIP : 19640803 198803 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Madrasah : MI PAOZAN
NSS : 111.2.32.17.0090
Alamat : Kp. Cidadap RT 01 / 02 Desa Cijenuk Kec. Cipongkor
Bandung Barat
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa yang kami kirimkan ke Kemenag Kabupaten
Bandung Barat adalah data riil dan akurat sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dengan
perincian sebagai berikut:
Laki - Laki Perempuan Jumlah
62 51 113
Data tersebut telah sesuai baik jumlah maupun kebenarannya, sehingga dapat dijadikan
dasar untuk pemberian dana Bantuan Operasional Sekolah ( BOS )
Apabila ternyata dikemudian hari data yang saya berikan masih ditemukan kesalahan
atau kelebihan, maka saya bersedia mengembalikan kelebihan dana tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Cipongkor, 1 Januari 2013
Kepala MI Paozan
MUSTOPA, S.Pd.I
NIP . 19640803 198803 1 001