1. CC..SS..FF
RRHHIINNOORRRRHHEEAA

2. IINNTTRROODDUUCCTTIIOONN
 IItt iiss tthhee ffaaiilleedd ccoonnttaaiinnmmeenntt ooff tthhee
cceerreebbrroossppiinnaall fflluuiidd iinn tthhee ssuubbaarraacchhnnooiidd
ccoommppaarrttmmeenntt..
 IItt iinnddiiccaatteess aa ccoommmmuunniiccaattiioonn wwiitthh tthhee
ssuubbaarraacchhnnooiidd ssppaaccee && tthheerreeffoorree aann ooppeenniinngg ooff
tthhee aarraacchhnnooiidd,, tthhee dduurraa aanndd tthhee bboonnee ttoo ppeerrmmiitt
eexxiitt ooff tthhee CCSSFF tthhrroouugghh tthhee nnoossee..

3. CCoonntt……..
 TThhee aaccttuuaall lloossss ooff CCSSFF iiss ooff nnoo ppaarrttiiccuullaarr ccoonnsseeqquueennccee
hhoowweevveerr tthhee ppeerrssiisstteenntt dduurraall ffiissttuullaa rreepprreesseennttss aa ppeerrssiisstteenntt
hhaazzaarrdd ffoorr aa ppootteennttiiaallllyy ffaattaall ppuurruulleenntt mmeenniinnggiittiiss lleeaaddiinngg
ttoo ddeeaatthh iiff uunnrreeccooggnniizzeedd..
 PPeerrssiisstteenntt CCSSFF rrhhiinnoorrrrhheeaa iiss tthheerreeffoorree aann
aabbssoolluuttee iinnddiiccaattiioonn ffoorr aa ssuurrggiiccaall rreeppaaiirr ooff tthhee
lleeaakk..

4. OORRIIGGIINN
OOrriiggiinn mmaayy bbee ffrroomm aannyy
ccrraanniiaall ffoossssaa ii..ee
 AAnntteerriioorr,,
 MMiiddddllee,, oorr
 PPoosstteerriioorr

5. CCSSFF PPRREESSSSUURREE
 NNoorrmmaall CCSSFF pprreessssuurree iiss
4400 mmmm iinn iinnffaannttss && 114400
mmmm iinn aadduullttss..

6. CCAAUUSSEESS OOFF CCSSFF RRHHIINNOORRRRHHEEAA
 TTRRAAUUMMAATTIICC
AAcccciiddeennttaall
AAccuuttee
DDeellaayyeedd
IIaattrrooggeenniicc
AAccuuttee
DDeellaayyeedd

7. CCoonntt……..
 NNOONN TTRRAAUUMMAATTIICC
HHiigghh pprreessssuurree
TTuummoouurrss (ddiirreecctt// iinnddiirreecctt eeffffeecctt ))
HHyyddrroocceepphhaalluuss
NNoorrmmaall pprreessssuurree
CCoonnggeenniittaall aannoommaalliieess
FFooccaall aattrroopphhyy ooff oollffaaccttoorryy//sseellllaarr aarreeaa
OOsstteeoommyyeelliittiicc eerroossiioonn
IIddiiooppaatthhiicc

8. CCAAUUSSEESS……..TTrraauummaattiicc
 8800 %%........sseeccoonnddaarryy ttoo hheeaadd ttrraauummaa wwiitthh aassssoocciiaatteedd
sskkuullll bbaassee ##..
 1166%%........ooppeerraattiioonnss oonn nnoossee ,, ppaarraannaassaall ssiinnuusseess,,
sskkuullll bbaassee..
 MMoossttllyy ooccccuurr tthhrroouugghh aanntteerriioorr ccrraanniiaall ffoossssaa.. AAss
tthhee bboonnee ooff tthhee aanntteerriioorr sskkuullll iiss tthhiinn && ddeennssllyy
aaddhheerreenntt ttoo tthhee dduurraa ssoo dduurraall tteeaarrss aallssoo ooccccuurr..

9. CCoonntt……..
 SSiitteess ccoommmmoonnllyy iinnvvoollvveedd iinn tthhee aanntteerriioorr ccrraanniiaall
ffoossssaa aarree
CCrriibbrriiffoorrmm ppllaattee ((ccoommmmoonneesstt ))
FFoovveeaa eetthhmmooiiddaalliiss
PPoosstteerriioorr wwaallll ooff ffrroonnttaall ssiinnuuss

10. CCoonntt……..
 MMiiddddllee ccrraanniiaall ffoossssaa ffrraaccttuurreess aarree lleessss lliikkeellyy ttoo
ccaauussee CCSSFF lleeaakkaaggee iinnttoo tthhee nnoossee hhoowweevveerr
ccoommmmoonn rroouutteess aarree
VViiaa tthhee sspphheennooiidd ssiinnuuss
EEuussttaacchhiiaann ttuubbee

11. CCoonntt……..
 CCSSFF rrhhiinnoorrrrhheeaa mmaayy ooccccuurr ffrroomm tthhee ppoosstteerriioorr
ffoossssaa iinn ffrraaccttuurreess ooff
CClliivvuuss
PPeettrroouuss tteemmppoorraall bboonnee

12. CCoonntt……..
 PPoosstt ttrraauummaattiicc CCSSFF rrhhiinnoorrrrhheeaa iiss iimmmmeeddiiaattee iinn
mmoosstt ooff tthhee ccaasseess
 WWhheenn ddeellaayyeedd,, iitt aappppeeaarrss wwiitthhiinn 33 mmoonntthhss iinn
9955%% ccaasseess,, pprroobbaabbllyy dduuee ttoo
iinniittiiaall iinnffllaammmmaattiioonn && eeddeemmaa
rreessoorrppttiioonn ooff bboonnee//ssoofftt ttiissssuuee
ddiissrruupptteedd bblloooodd ssuuppppllyy
wweeaakkeenniinngg ooff ppiiaa aarraacchhnnooiidd sseeaall

13. NNOONNTTRRAAUUMMAATTIICC CCAAUUSSEESS
 UUnnccoommmmoonn
 MMoossttllyy iinn aadduullttss
 44tthh ddeeccaaddee
 ♂ :: ♀ rraattiioo iiss 11::22
 MMaayy ooccccuurr aafftteerr aann eeppiissooddee ooff ccoouugghhiinngg,,
ssnneeeezziinngg oorr ssttrraaiinniinngg..

14. HHiigghh pprreessssuurree lleeaakkss
 AArriissee ffrroomm tthhee ccrriibbrriiffoorrmm aarreeaa iinn 7755 %% ooff ccaasseess
 TThheeyy aacctt aass aa ssaaffeettyy vvaallvvee ttoo ddeeccrreeaassee tthhee rraaiisseedd
IICCPP
 8844%% aarree aassssoocciiaatteedd wwiitthh ssllooww ggrroowwiinngg iinnttrraa
ccrraanniiaall ttuummoouurrss ((PPiittuuiittaarryy nneeooppllaassmmss aarree tthhee
ccoommmmoonneesstt))
 1166 %% aarree rreellaatteedd ttoo hhyyddrroocceepphhaalluuss

15. NNoorrmmaall pprreessssuurree lleeaakkss
 MMoossttllyy aarree ffrroomm tthhee ccrriibbrriiffoorrmm aarreeaa aanndd tthhee sseellllaa
ttuurrcciiccaa bbuutt mmaayy bbee ffrroomm tthhee mmiiddddllee ffoossssaa..
 9900 %% aarree dduuee ttoo ppootteennttiiaall ccoonnggeenniittaall ppaatthhwwaayyss
 1100 %% aarree dduuee ttoo ddiirreecctt eerroossiioonn ooff sskkuullll bbaassee dduuee
ttoo iinnffeeccttiioonnss// ttuummoouurrss lliikkee OOsstteeoommaass ooff tthhee
ffrroonnttoo eetthhmmooiiddaall rreeggiioonn,, NNaassoopphhaarryynnggeeaall
aannggiiooffiibbrroommaass,, NNaassoopphhaarryynnggeeaall CCAA,,
OOsstteeoommyylliittiicc eerroossiioonn

16. DDiiaaggnnoossttiicc AAiimmss
 IIss tthhee fflluuiidd CCSSFF??
 CCaauussee ooff lleeaakkaaggee
 SSiittee ooff lleeaakkaaggee

17. PPrreesseennccee ooff CCSSFF lleeaakk
 HHiissttoorryy
IInn ccaasseess ooff ttrraauummaa aannyy ppeerrssiissttaanntt rrhhiinnoorrrrhheeaa sshhoouulldd bbee
ccoonnssiiddeerreedd CCSSFF uunnttiill pprroovveedd ootthheerrwwiissee..
PPaattiieenntt wwiitthh rreeccuurrrreenntt ppnneeuummooccooccccaall mmeenniinnggiittiiss
BBeennddiinngg tthhee hheeaadd ffoorrwwaarrdd wwiillll iinnccrreeaassee tthhee rraattee ooff ffllooww
HHeeaaddaacchhee
SSaallttyy ttaassttee
AAnnoossmmiiaa
AAssssoocciiaatteedd SSyymmppttoommss

18. CCoonntt……
 EExxaammiinnaattiioonn
MMaayy bbee uunnrreemmaarrkkaabbllee eexxcceepptt ffoorr tthhee
rrhhiinnoorrrrhheeaa..
PPoossiittiioonnaall cchhaannggee oorr jjuugguullaarr ccoommpprreessssiioonn
ccaann iinnccrreeaassee tthhee ffllooww
RReesseerrvvooiirr ssiiggnn:: AAfftteerr bbeeiinngg ssuuppiinnee ffoorr ssoommeettiimmee
tthhee ppaattiieenntt iiss bbrroouugghhtt iinn aann uupprriigghhtt ppoossiittiioonn,,
wwiitthh tthhee nneecckk fflleexxeedd.. AA ssuuddddeenn rruusshh ooff cclleeaarr
fflluuiidd iiss iinnddiiccaattiivvee ooff CCSSFF ffiissttuullaaee..

19. CCoonntt……..
 HHaannkkeerrcchhiieeff TTeesstt:: FFlluuiidd iinn rrhhiinniittiiss ccoonnttaaiinnss
mmuuccoouuss wwhhiicchh ssttiiffiinnss wwhhiillee CCSSFF ddooeessnnoott..
 HHaalloo SSiiggnn:: WWhheenn CCSSFF rrhhiinnoorrrrhheeaa iiss bblloooodd
ssttaaiinneedd iitt ddrriieess oouutt wwiitthh aa cceennttrraall bblloooodd ssttaaiinn
ssuurrrroouunnddeedd bbyy aa cclleeaarr rriinngg..
 NNaassaall eennddoossccooppyy wwiitthh oorr wwiitthhoouutt iinnttrraatthheeccaall
fflloorreesseeiinn ffoorr lleeaakk pprreesseennccee oorr llooccaalliizzaattiioonn

20. CCoonntt……....
 BBiioocchheemmiissttrryy// IImmmmuunnoocchheemmiissttrryy
EEssttiimmaattiioonn ooff gglluuccoossee,, pprrootteeiinnss aanndd
eelleeccttrroollyytteess ccaann bbee ddoonnee.. AA ccoonncceennttrraattiioonn ooff
3300mmgg//ddll oorr 11..66mmmmooll//ll ooff gglluuccoossee iiss ccoonnssiiddeerreedd
ccoonnffiirrmmaattoorryy ooff CCSSFF,, hhoowweevveerr aaccttiivvee mmeenniinnggiittiiss
ccaann lloowweerr tthhee CCSSFF gglluuccoossee lleevveell..
 ββ--22 TTrraannssffeerrrriinn iiss ppaatthhooggnnoommoonniicc ooff CCSSFF

21. DDeemmoonnssttrraattee tthhee CCaauussee
 OOvveerr ½ tthhee ccaasseess ooff nnoonnttrraauummaattiicc rrhhiinnoorrrrhheeaa
aarree hhiigghh pprreessssuurree lleeaakkss,, mmaajjoorriittyy rreellaatteedd ttoo
iinnttrraaccrraanniiaall ttuummoouurrss..
 CCTT ssccaannss aanndd MMRRII hhaavvee tthheeiirr ddiiaaggnnoossttiicc rroollee

22. LLooccaalliizzaattiioonn ooff tthhee lleeaakk
 RRaaddiioollooggyy ppllaayyss tthhee kkeeyy rroollee ttoo sseeee tthhee
aannaattoommiiccaall ssiittee,, ssiizzee,, ssiiddee ooff tthhee ffiissttuullaa
 BBoonnee ddeeffeeccttss,, aaiirr fflluuiidd lleevveellss aanndd eerroossiioonnss ccaann bbee
sseeeenn..
 PPllaaiinn XX rraayyss…… PPnneeuummoocceepphhaalluuss// aaiirr fflluuiidd lleevveellss
 CCTT ssccaann iinn aaxxiiaall// ccoorroonnaall vviieewwss…… SSkkuullll BBaassee ##ss,,
CCSSFF ffiissttuullaaee
 MMRRII…… iiss nnoott uusseedd aass iitt iiss uunnaabbllee ttoo sshhooww bboonnee
wwiinnddoowwss

26. CCoonntt……
 IIssoottooppee ssttuuddiieess
IInn ccaassee ooff iinnaaccttiivvee,, iinntteerrmmiitttteenntt,, ssmmaallll oorr
ddoouubbttffuull lleeaakk,, CCTT ssccaann wwiitthh ccoonnttrraasstt wwiillll nnoott
rreevveeaall tthhee lleeaakk.. IInn ssuucchh ccaasseess rraaddiioo nnuucclliieedd
cciisstteerrnnooggrraapphhyy iiss mmoorree eeffffeeccttiivvee.. IInnddiiuumm IIIIII--
DDPPTTAA iiss ggeenneerraallllyy uusseedd..

27. CCoonntt……
 IInnttrraatthheeccaall ddyyeess
IInnttrraatthheeccaall fflloorreecciieennee wwiitthh nnaassaall eennddoossccooppeess
aarree uusseedd ffoorr aanntteerriioorr ffoossssaa lleeaakkss

28. MMaannaaggeemmeenntt
 MMaannaaggeemmeenntt ccoonnssiissttss ooff ccooooppeerraattiioonn bbeettwweeeenn
NNeeuurroossuurrggeeoonn
NNeeuurroorraaddiioollooggiisstt
OOttoollaarryynnggoollooggiisstt
ddeeppeennddiinngg uuppoonn sseevveerriittyy,, eettiioollooggyy,, eexxtteenntt ooff
iinnjjuurryy && aannaattoommiiccaall ssiittee ooff lleeaakk..

29. CCoonntt……..
 TTrreeaattmmeenntt ccaann bbee ddiivviiddeedd iinnttoo
MMeeddiiccaall &&
SSuurrggiiccaall
MMEEDDIICCAALL
IInn tthhee aaccuuttee CCSSFF lleeaakk aann iinniittiiaall ttrriiaall ooff
ccoonnsseerrvvaattiivvee ttrreeaattmmeenntt sshhoouulldd bbee ccoonnssiiddeerreedd aass
mmaajjoorriittyy ooff aaccuuttee ttrraauummaattiicc lleeaakkss hheeaall
ssppoonnttaanneeoouussllyy..

30. CCoonntt……..
 BBeedd rreesstt iinn hheeaadd uupp ppoossiittiioonn
 AAvvooiiddiinngg ccoouugghhiinngg,, ssnneeeezziinngg,, nnoossee bblloowwiinngg &&
ssttrraaiinniinngg..
 DDrruuggss ttoo ddeeccrreeaassee ssppiinnaall fflluuiidd pprroodduuccttiioonn lliikkee
aacceettaazzoollaammiiddee aanndd ffrruusseemmiiddee..
 RReeppeeaatteedd rreemmoovvaall ooff CCSSFF vviiaa lluummbbaarr ttaappss oorr aann
iinnddwweelllliinngg lluummbbaarr ssuubbaarraacchhnnooiidd ddrraaiinn..
 AAnnttiibbiioottiiccss

31. CCoonntt……..
 IIff ccoonnsseerrvvaattiivvee ttrreeaattmmeenntt ffaaiillss aafftteerr 1100 ttoo 1144 ddaayyss
oorr iiff tthhee lleeaakk rreeccuurrss tthheenn ssuurrggiiccaall ttrreeaattmmeenntt iiss
iinnddiiccaatteedd..

32. SSuurrggiiccaall mmaannaaggeemmeenntt
 IInnttrraaccrraanniiaall aapppprrooaacchh
 EExxttrraa ccrraanniiaall aapppprrooaacchh
 EEnnddoossccooppiicc rreeppaaiirr

33. CCSSFF rrhhiinnoorrrrhheeaa??
Confirm presence of leak
History examination Glucose/ β2 transferrin
Traumatic/Atraumatic Nasal endoscopy
conservative
failure successful
localization
Surgical closure

34. TThhaannkk yyoouu