1. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----o0o-----
ĐƠN ĐỀ CỬ
ỨNG CỬ VIÊN THAM GIA HỘI ĐỒNG QUẢN TRỊ NHIỆM KỲ II 2012 - 2017
CÔNG TY CỔ PHẦN NHỰA Y TẾ MEDIPLAST
( Dùng cho cổ đông sở hữu từ 10% trở lên tổng số cổ phần)
Kính gửi : BAN TỔ CHỨC ĐẠI HỘI ĐỒNG CỔ ĐÔNG THƯỜNG NIÊN 2013
CÔNG TY CỔ PHẦN NHỰA Y TẾ MEDIPLAST
Tôi tên là (tổ chức/cá nhân): ................................................Mã Cổ đông..........................
CMND/ĐKKD số: ..................Ngày cấp: .............................Nơi cấp:................................
Địa chỉ:..............................................................................................................................
Hiện đang sở hữu/đại diện: ................... cổ phần (Bằng chữ:............................................
............................................................................................................................................)
Tương ứng với tổng mệnh giá là (đồng): ..........................................................................
Đề nghị Ban Tổ chức Đại hội đồng cổ đông thường niên năm 2013 Công ty Cổ phần
Nhựa y tế Mediplast cho tôi được đề cử:
Ông (Bà): .........................................................................................................................
CMTND/ĐKKD số: ................Ngày cấp: .............................Nơi cấp:................................
Địa chỉ thường trú:............................................................................................................
Trình độ học vấn:....................................Chuyên ngành:..................................................
Hiện đang sở hữu: ............... cổ phần (Bằng chữ:...........................................................)
Tương ứng với tổng mệnh giá là (đồng): ..........................................................................
Làm ứng cử viên tham gia Hội đồng Quản trị Công ty Cổ phần Nhựa y tế
Mediplast nhiệm kỳ II (2012 -2017).
Hồ sơ gửi kèm gồm:
- Bản sao hợp lệ CMND/ Hộ chiếu.
- Bản sao hợp lệ các văn bằng liên quan.
- Sơ yếu lý lịch của ứng viên có dán ảnh 3x4.
Trân trọng cảm ơn!
............., ngày ...... tháng ...... năm 2013
CỔ ĐÔNG
(Ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu nếu có)
Ghi chú : Đơn này và Hồ sơ gửi kèm phải được gửi đến BTC đại hội trước 16h ngày 20/4/2013

2. Ghi chú : Đơn này và Hồ sơ gửi kèm phải được gửi đến BTC đại hội trước 16h ngày 20/4/2013