Paracetamol overdose Review 2020 พาราเซตามอลเกินขนาด, พิษจากพาราเซตามอล

1. พญ.กีรติ ทรัพย์สมาน
ภาควิชาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์
PARACETAMOL
OVERDOSE
Collective review

2. ภาวะพิษจากพาราเซตามอลเกินขนาด
พญ.กีรติ ทรัพย์สมาน
ในปี คศ.1878 ก่อนหน้าการค้นพบพาราเซตามอล แพทย์ชาวฝรั่งเศสจาก University of Strasburg
ค้นพบยาลดไข้ขึ้นโดยบังเอิญจากการใช้ยาฆ่าพยาธิในลาไส้โดยให้ยาผิดจาก Naphthalene เป็น acetanilide
ซึ่งพบว่าผู้ป่วยมีอุณหภูมิร่างกายลดลง แต่ไม่สามารถใช้ในการลดไข้ได้ในทางปฏิบัติเนื่องจากพบว่ายามี
ผลข้างเคียงที่รุนแรงทาให้เกิดภาวะmethemoglobinemia จึงเป็นจุดเริ่มต้นของการศึกษาค้นคว้าสารชนิด
ต่างๆเพื่อใช้ในการลดไข้ ภายหลังเภสัชกรในเยอรมันคิดค้นการใช้ Phenacetin ในการลดไข้ซึ่งพบ
ผลข้างเคียงต่อไต(Analgesic nephropathy) เมื่อใช้ยาเป็นระยะเวลานาน จนในปี คศ.1948 Bernard bordie
และ Julius Axelrod ค้นพบว่า N-acetyl-P-aminophenol(APAP) เป็นเมตาบอไลต์ที่สาคัญของ acetanilide
และ Phenacetin ซึ่งมีฤทธิ์ในการแก้ปวดลดไข้แต่การเกิดผลข้างเคียง methemoglobinemia นั้นเกิดจาก
เมตตาบอไลต์ตัวอื่นคือ Phenylhydroxylamine หลังจากนั้นจึงมีการใช้พาราเซตามอลในการลดไข้1
รูปที่ 1 แสดงโครงสร้างของพาราเซตามอล และความคล้ายคลึงกับยา Acetanilide และ Phenacetin1
พาราเซตามอลเป็นยาที่ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (FDA) ให้ใช้
เป็นยาแก้ปวดลดไข้ที่มีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง2
มีการใช้ทั้งในประเทศไทย และทั่วโลก โดย
มีชื่อเรียกที่แตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค ในสหรัฐอเมริกา ญี่ปุ่น และแคนาดา เรียกยาชนิดนี้ว่า
Acteaminophen ซึ่งมาจากชื่อทางเคมี คือ N-acetyl-Paraaminophenol ประเทศอื่นๆรวมถึงประเทศไทย เรียก
ยาชนิดนี้ว่า Paracetamol ซึ่งมาจาก Paraacetylaminophenol โดยทั้งสองชื่อเป็นคาย่อของสารตัวเดียวกัน
ในประเทศไทยพาราเซตามอล เป็นยาสามัญประจาบ้าน ที่มีจาหน่ายทั่วไปตามร้านขายยารวมถึง
ร้านสะดวกซื้อ โดยไม่ต้องอาศัยใบสั่งยาจากแพทย์หรือเภสัชกร ไม่มีการควบคุมปริมาณการซื้อยา ทาให้
เข้าถึงยาได้ง่าย จึงพบภาวะพิษจากพาราเซตามอลบ่อยครั้ง จากการศึกษาของหน่วยทางเดินอาหารและตับ
โรงพยาบาลราชวิถี ซึ่งทาการศึกษาในระยะเวลา 5 ปี (มกราคม 2013- ธันวาคม 2017) พบว่า มีการใช้พารา
เซตามอลเกินขนาด 187 ครั้ง ซึ่งพบว่าส่วนใหญ่เป็นการตั้งใจใช้ยาเกินขนาดภึง 167 ราย ไม่ตั้งใจใช้ยาเกิน
ขนาด 17 ราย 3

3. เภสัชจลศาสตร์ (pharmacokinetics) 4
การดูดซึมยา (Absorption): พาราเซตามอลดูดซึมได้ดีในทางเดินอาหาร มีค่าชีวประสิทธิผล(Oral
Bioavailability) 60-98% หลังจากที่รับประทานพาราเซตามอลในขนาดปกติ ยาจะถูกดูดซึมที่ลาไส้เล็ก โดย
แบ่งตามชนิดของยา โดยในปัจจุบัน พบรูปแบบของยาพาราเซตามอลดังนี้
1. Immediate-release: ซึ่งเป็นชนิดที่ขายทั่วไป ดูดซึมภายใน
30-45 นาทีในผู้ใหญ่และ ภายใน 30 นาทีในยารูปแบบน้า
ของเด็ก
2. Extended-release: ดูดซึมมากที่สุดภายใน 1-2 ชั่วโมง
และดูดซึมทั้งหมดภายใน 4 ชั่วโมง
3. Rectal route in pediatric: ดูดซึมภายใน 107 นาทีถึง 5
ชั่วโมง
อัตราการดูดซึมยาขึ้นกับเวลาที่ยาผ่านจากกระเพาะอาหารไปสู่
ลาไส้(gastric emptying time) อัตราการดูดซึมยาลดลงเมื่อมีอาหาร
ในกระเพาะอาหาร 21
หรือหากรับประทานร่วมกับยากลุ่ม opioid
หรือ anticholinergic ที่ส่งผลเพิ่มgastric emptying time
และมีอัตราการดูดซึมเพิ่มขึ้นเมื่อให้ร่วมกับยา metocopramide
การกระจายยา(Distribution):
พาราเซตามอล มี volume of distribution (Vd) ต่าหลังจากดูดซึม
จะอยู่ในเลือดเป็นหลัก มีค่า Vd เท่ากับ 1 L/kg ในผู้ใหญ่ และ 0.7-
1.2 L/kg ในเด็ก โดยจับกับโปรตีนในเลือด (Protein binding) ได้
น้อย ประมาณ 10-30%
การเปลี่ยนแปลงยา(Metabolism): พาราเซตามอลส่วนใหญ่ ถูก
metabolized ที่ตับเป็นหลัก ผ่านกระบวนการต่างๆ ซึ่งได้ผลผลิต
ดังนี้ (ดังรูปแสดงที่ 2)
- Non-toxic metabolite: โดยส่วนใหญ่ 90% ของยาถูกเปลี่ยน
ผ่านกระบวนการ hepatic conjugation โดยปฏิกิริยาglucuronidation (40-67%) ผ่าน UGT1A6 ได้
ผลผลิตเป็น APAP-glucuronide และ ปฏิกิริยาSulfation (20-46%) ผ่าน SULT1A1 ได้ผลผลิตเป็น
APAP-sulfate ซึ่งเป็น Non-toxic metabolites
- Toxic metabolite: 5% ของยาถูก Oxidized ด้วย CYP2E1(เป็นหลัก),3A4,2A6,1A2 ได้เป็น N-
acetyl-p-benzoquinoneimine หรือ NAPQI ซึ่งเป็น toxic metabolites โดยจะถูกจับกับ glutathione
รูปที่ 2 แสดงเมตาบอไลต์ของพาราเซตามอล 4

4. เกิดเป็น APAP-GSH complex ที่เปลี่ยนรูปเป็น nontoxic cysteine หรือ mercaptate ซึ่งเป็น non-
toxic metabolitesถูกกาจัดออกทางปัสสาวะ
- Unchanged form: 5%ขจัดออกโดยไม่ถูกเปลี่ยนรูป(unchanged form)ทางปัสสาวะ
การขับยาออกจากร่างกาย(Excretion):
- ขจัดออกทางไต renal clearance 0.16-0.2 mL/min/kg โดยที่การขจัดพาราเซตามอลในรูปแบบ
unchanged form มีปริมาณน้อยกว่า 5%
- ขจัดออกทางน้าดี(Biliary excretion) ประมาณ 2.6 %
- สามารถขับออกทางการฟอกไต (Hemodialysis) เนื่องจากมี volume of distribution (Vd) ต่า แต่ไม่
นิยมทาการฟอกไตเพื่อขจัดพาราเซตามอลหากไม่มีข้อบ่งชี้เนื่องจากมียา antidote ที่มีประสิทธิภาพ
ดีเพียงพอในการรักษา
กลไกการทางานของพาราเซตามอล (Mechanism of action)5,6
กลไลการทางานของยายังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด พาราเซตามอลมีฤทธิ์ลดปวดและลดไข้คล้ายยา
กลุ่ม non-steroidal Anti-inflammatory drugs แต่มีฤทธิ์เด่นในการแก้ปวดลดไข้โดยไม่ยุ่งกับการลดการ
อักเสบเหมือนในกลุ่มยา NSAID จึงมีการศึกษาเพื่ออธิบายกลไกของยา โดยมีทฤษฎีที่สามารถอธิบายได้
ดังนี้
1. A central serotonergic mechanism
กลไกการเกิดอาการปวดประกอบไปด้วย Peripheral mechanism และ Central mechanism ซึ่งประกอบ
ไปด้วย Ascending pain pathways และ Descending pain pathways เมื่อได้รับ pain stimuli ส่งสัญญาณผ่าน
Ascending pain pathways สมองส่วน thalamus จะทาการประมวลว่ามีอาการปวดเกิดขึ้นที่บริเวณใดของ
ร่างกาย มีความรุนแรงมากน้อยเพียงใด (pain perception) สัญญาณนี้จะถูกส่งต่อลงมายัง spinal cord อีกครั้ง
(pain modulation) เกิดเป็น descending pain pathways ซึ่งกระบวนการยับยั้งความปวดหรือ descending
pain-inhibitor system ที่มีต้นกาเนิดจาก periaqueductal grey region ใน midbrain และ medulla oblongata
ส่งมาถึง dorsal horn cell โดย descending inhibitory pain pathways นี้จะหลั่ง norepinephrine ,serotonin
และสารสื่อประสาทอื่นๆ เพื่อยับยั้งการปวด โดยมีการศึกษาพบว่า paracetamol สามารถกระตุ้น
serotoninergic descending inhibitory pain pathway ซึ่งถือเป็นหนึ่งใน descending inhibitory pain pathway
ทาให้เกิดฤทธิ์การยับยั้งการปวดได้เกิดจากการทาการศึกษา ในอาสาสมัครโดยให้ paracetamol ร่วมกับ
tropisetron หรือ granisetron(5‐HT3 receptor antagonists) จากนั้นกระตุ้นmedian nerve ด้วยไฟฟ้าพบว่า
ฤทธิ์การยับยั้งการปวดของ paracetamol จะหมดไปทันที จึงพบว่า 5-HT 3 receptor
ถือเป็นตัวรับที่เกี่ยวข้องกับการออกฤทธิ์ของ paracetamol ใน pathway นี้ ซึ่งเป็นข้อมูลยืนยันกลไกอย่าง
หนึ่งของการออกฤทธิ์ paracetamol ในการลดอาการปวด7

5. 2. Prostaglandin H2 Synthetase inhibition
เมื่อเนื้อเยื่อได้รับการบาดเจ็บจะเกิดการสร้าง Arachidonic acid ซึ่งเป็นสารตั้งต้นของ prostaglandin
ที่มีบทบาทสาคัญในการเกิดอาการปวดและไข้การเปลี่ยน arachidonic acid (AA) ไปเป็น Prostaglandin
G2(PGG2) ใช้เอนไซม์ cyclooxygenase (COX) โดยใช้กรดอะมิโน tyrosine-385 radical (active form)
เปลี่ยน arachidonic acid (AA) ไปเป็น PGG2 โดย PGG2 นี้จะถูกเปลี่ยนโดยเอนไซม์ peroxidase (POX) ต่อ
ให้เป็น Prostaglandin H2 (PGH2) ซึ่งถือเป็นสารตั้งต้นที่สาคัญในการสร้าง Prostaglandin subtype ต่าง ๆ
หลังเกิดปฏิกิริยา tyrosine จะถูกเปลี่ยนเป็น inactive form โดยการที่จะกลับไปเป็น active form ได้ต้องอาศัย
ปฏิกิริยาจาก ferryl protoporphyrin IX radical cation (Fe4+ = OPP*+) ที่ POX site โดย paracetamol จะไป
reduce cosubstrate ในปฏิกิริยาที่เกี่ยวข้องกับการ recycling Fe4+ = OPP*+ มีผลสุดท้ายคือการลดปริมาณ
ของ Fe4+ = OPP*+ ทาให้การเปลี่ยน AA เป็น PGG2 นั้นลดลง ทาให้สามารถลดอาการปวดและไข้ได้
3. Inhibit COX–3
เนื่องจากพาราเซตามอลนั้นไปยับยั้ง COX-1 และ COX-2 ได้น้อย จึงมีการตั้งสมมติฐานว่า ยาอาจไป
ยับยั้ง COX isoform อื่นๆ มีการศึกษาหลายฉบับทั้ง in vitro และ in vivo ทาการศึกษา COX–3 activity แต่
จากการศึกษาพบว่า COX-3 มีลาดับกรดอะมิโนที่แตกต่างจาก COX-1 และ COX-2 อย่างสิ้นเชิงและไม่มี
ฤทธิ์ COX activity ในมนุษย์และหนู ทาให้ปัจจุบันทฤษฎีนี้ได้รับความนิยมน้อย
4. Indirect activation of cannabinoid(CB1) receptors
พาราเซตามอลถูก deactylation ได้สาร p-aminophenol ซึ่งสามารถ conjugate กับ arachidonic acid เกิด
เป็น fatty acid amide N-arachidonoylphenolamine หรือ AM404 โดย AM404 จะกระตุ้น Cannabinoid
receptor(CB receptor) ทางอ้อม (indirect activation of cannabinoid (CB1) receptors) โดย AM404 นี้เป็น
strong activator ต่อ vanilloid receptor subtype 1 (TRPV1) ซึ่งเป็นหนึ่งใน ligand ของ CB1 receptor การ
กระตุ้น TRPV1 - CB1 receptor นี้ทาให้เกิดการยับยั้ง endogenous cannabinoid reuptake จึงทาให้
รูปที่ 3 แสดงการสร้าง Prostaglandin และการเปลี่ยน tyrosine-385 radical ให้อยู่ในรูป active form5

6. endogenous cannabinoid (เช่น anandamide) มีมากขึ้นจนเกิดฤทธิ์กระตุ้น CB receptor ซึ่งการกระตุ้นนี้ทา
ให้เกิดฤทธิ์ลดปวดและลดอุณหภูมิร่างกาย
5. Inhibit L-arginine/Nitric oxide pathway
การส่งกระแสประสาทความเจ็บปวดในไขสันหลัง (spinal cord) นั้นจะมี pathway หนึ่งที่เกี่ยวข้อง นั้น
คือ L-arginine/NO pathway โดย pathway นี้เริ่มจากการมี substance P และ NMDA ที่หลั่งจาก pre-synaptic
neurons ไปจับกับ receptor ที่ post-synaptic neurons แล้วเกิดการกระตุ้นการสร้าง nitric oxide (NO) ซึ่งเป็น
neurotransmitter ที่เกี่ยวข้องกับการส่งกระแสประสาทความเจ็บปวดต่อไป มีการศึกษาพบว่า paracetamol
สามารถไปยับยั้งการสร้าง NO ใน pathway นี้ได้จึงมีผลรบกวนการส่งกระแสประสาทความเจ็บปวด
พิษจลนศาสตร์ (Toxicokinetic) 4
พิษต่อตับ(Hepatic injury)
เมื่อปริมาณยาพาราเซตามอลเพิ่มขึ้นจานวนมาก สัดส่วนการ metabolized จะไม่เป็นไปตาม
กระบวนการปกติโดย กระบวนการ hepatic conjugation ด้วย sulfation metabolism จะลดลงเนื่องจากเกิด
การ saturatedให้ร่างกายเปลี่ยนไป metabolize ยาผ่าน CYP2E1 มากขึ้น ทาให้เกิด NAPQI ซึ่งเป็น toxic
metabolites มากถึง 20-50% จากสภาวะปกติ ทาให้มี glutathione ไม่เพียงพอในการเปลี่ยน NAPQI เป็น
non-toxic metabolite ส่งผลให้เกิดพิษต่อตับ
เมื่อมีระดับพาราเซตามอลมากกว่าระดับที่ใช้ในการรักษา(Therapeutic dose) ทาให้ปริมาณ glutathione
ไม่เพียงพอที่จะ metabolize NAPQI ทาให้เกิดปฏิกิริยาต่างๆกับเซลล์ โดย NAPQI ที่ไม่ถูก metabolized โดย
glutathione จะไปจับกับโปรตีนที่อยู่ในเซลล์ (Covalent binding) และทาปฏิกิริยา Arylation เป็นพิษต่อ
เซลล์ตับ (Cellular injury) เมื่อเกิดการทาลายเซลล์ตับ ส่งผลให้มีหลั่งสารต่างๆ เช่น Interleukin,monocyte
chemotactic protein กระตุ้นระบบภูมิคุ้มกัน(inflammatory cytokine) ต่างๆ เกิดการกระตุ้นให้เกิดการ
Apoptosis ของเซลล์ทาให้เกิดการตายของเซลล์และเกิดการหลั่งสารภายในเซลล์ เช่น AST,ALT,miRNA-
122,HMGB1โดยจะเกิดการตายมากที่สุดในตับส่วนที่ III (Hepatic zone III centrilobular) เนื่องจากเป็น
บริเวณที่มีเมตาบอลิซึม และเป็นที่อยู่ของ CYP2E1 มากที่สุดนอกจากเกิดพิษต่อตับยังเกิดพิษต่ออวัยวะ
ต่างๆ คือ
พิษต่อไต(Kidney injury) โดยพบการทาลายไตแบบ acute tubular necrosis (ATN)มากที่สุด มี
สมมติฐานต่างๆที่สามารถอธิบายกลไกได้ดังนี้
1. มีการเพิ่มขึ้นของ NAPQI จากการสร้างของ renal CYP2E1 enzyme ที่ไต
2. มีการเพิ่มขึ้นของ p-aminophenol ที่เกิดจาก Metabolite ของ N-acetyl-P-aminophenol-
Gluthathione(APAP-GSH) ซึ่งมีพิษต่อไต (Nephrotoxic metabolite)
3. มีการเพิ่มขึ้นของ NAPQI ผ่าน renal prostaglandin H synthesis
4. prostaglandin-mediated renal medullar ischemia

7. 5. เกิดพิษต่อไตจากกระบวนการอื่นๆที่ไม่ได้เกิดจากพาราเซตามอลโดยตรง ในผู้ป่วยตับวาย
เฉียบพลัน อาจเกิดการทาลายไตได้จากการขาดสารน้า หรือมีภาวะ hepatorenal syndrome
พิษต่อระบบประสาท(CNS injury) ในผู้ป่วยพาราเซตามอลเกินขนาด อาจส่งผลต่อระบบประสาท
ส่วนกลาง ซึ่งยังมีกลไลการเกิดที่ไม่แน่ชัด มีสมมติฐานว่าเกิดจาก ระดับพาราเซตามอลส่งผลต่อ serotonin
และ opioid effect อีกสมมติฐานหนึ่งคือ ระดับพาราเซตามอลที่มากขึ้นส่งผลให้ระดับ glutathione ในระบบ
ประสาทส่วนกลางลดลง
ภาวะเลือดเป็นกรด(Metabolic acidosis) และ การเพิ่มขึ้นของ lactate เกิดจากการที่ mitochondrial ไม่
สามารถเกิดการหายใจระดับเซลล์ได้ แต่กลไกการเกิดยังไม่ชัดเจน ในผู้ป่วยบางกลุ่มอาจพบ ภาวะ
metabolic acidosis ร่วมกับพบ 5-oxoprolinic acid ในเลือดและปัสสาวะ โดยพบมากในผู้ป่วยเพศหญิงที่ใช้
พาราเซตามอลเรื้อรังและมีภาวะไตวายเรื้อรัง ซึ่งภาวะนี้เกิดจากการขัดขวาง gamma-glutamyl cycle ซึ่งเป็น
วงจรที่ negative feedback การเปลี่ยน glutamic acid เป็น glutathione ซึ่งมีproduct คือ 5-oxoproline ทาให้
เกิดการเพิ่มขึ้นของ 5-oxoprolinemia และ 5-oxoprolinuria ในที่สุด ดังภาพ8
การวินิจฉัยพาราเซตามอลเกินขนาด
การวินิจฉัยพาราเซตามอลเกินขนาด จากการค้นคว้าข้อมูลพบว่ามีผู้ให้คานิยามการวินิจฉัยพาราเซตา
มอลเกินขาดโดยพิจารณาจากการเกิดพิษต่อตับไว้หลายขนาด แบ่งตามลักษณะการได้รับยาและชนิดของยา
ดังนี้
1. จากหนังสือ Tintinallis Emergency Medicine พาราเซตามอลชนิด immediate release ชนิดรับประทาน 9
พิจารณาตามอายุและปริมาณการได้รับยาดังนี้
- อายุมากกว่า 6 ปี
- ได้รับยามากกว่า 10 กรัม หรือ 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัมในครั้งเดียว
- ได้รับยามากกว่า 10 กรัม หรือ 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัมใน 24 ชั่วโมง
- ได้รับยามากกว่า 6 กรัม หรือ 150 มิลลิกรัม/กิโลกรัมใน 24 ชั่วโมง ติดต่อกัน 2 วัน
- อายุน้อยกว่า 6 ปี
- ได้รับยา 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัมหรือมากกว่า ในครั้งเดียวหรือในระยะเวลา 8 ชั่วโมง
- ได้รับยา 150 มิลลิกรัม/กิโลกรัมใน 24 ชั่วโมง ติดต่อกัน 48 ชั่วโมง

8. 2. จากแนวทางปฏิบัติผู้ป่วยได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดของออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ฉบับธันวาคม
201910
- ได้รับยาแบบเฉียบพลันครั้งเดียว มากกว่า 10 กรัม หรือ 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 6 ปี ได้รับยามากกว่า 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
- ได้รับยาแบบค่อยเป็นค่อยไป (Repeated supratherapeutic ingestion RSTI)
- ได้รับยามากกว่าหรือเท่ากับ 10 กรัม หรือมากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
ภายใน 24 ชั่วโมง
- ได้รับยามากกว่าหรือเท่ากับ 12 กรัม หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 300 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
ภายใน 48 ชั่วโมง
- ได้รับยามากว่าปริมาณที่แนะนาต่อวัน(Daily therapeutic dose) เป็นเวลามากกว่า 48
ชั่วโมง และมีอาการปวดท้องหรือคลื่นไส้หรืออาเจียน โดยขนาดที่ได้รับเกินต่อวัน คือ
ได้รับยามากกว่าหรือเท่ากับ 60 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ใน 24 ชั่วโมง และมากกว่าขนาด
สูงสุดในแต่ละวันคือ 4 กรัมต่อวัน
- ได้รับยาชนิดออกฤทธิ์นาน (modified-release) โดยได้รับยามากกว่าหรือเท่ากับ 10 กรัม หรือ
มากกว่าหรือเท่ากับ 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัมภายใน 24 ชั่วโมง
- พาราเซตามอลเกินขนาดปริมาณมาก(Massive ingestion) คือ ได้รับพาราเซตามอลในขนาด
มากกว่าหรือเท่ากับ 30 กรัม
3. จาก หนังสือ Goldfrank's toxicologic emergencies 10th 4
- ได้รับยา มากกว่า 7.5 กรัม
- ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 6 ปี ได้รับยามากกว่า 150 มิลลิกรัม/กิโลกรัม
- ได้รับยาแบบค่อยเป็นค่อยไป (Repeated supratherapeutic ingestion RSTI)
อายุมากกว่า 6 ปี
- ได้รับยามากกว่า 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือมากกว่า 10 กรัม/วัน ในระยะเวลา
24ชั่วโมง
- ได้รับยามากกว่า 150 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน หรือมากกว่า 6 กรัม/วัน ในระยะเวลา 48
ชั่วโมง
อายุน้อยกว่า 6 ปี
- ได้รับยามากกว่า 100 มิลลิกรัม/กิโลกรัม/วัน ในระยะเวลา 72 ชั่วโมงหรือนานกว่า

9. อาการและอาการแสดงเมื่อเกิดพิษจากพาราเซตามอลเกินขนาด
เมื่อผู้ป่วยได้รับพิษจากพาราเซตามอลเกินขนาด จะพบอาการแสดงแบ่งเป็น 4 ระยะ ดังนี้
ตารางสรุปอาการแสดงและผลทางห้องปฏิบัติการเมื่อเกิดพิษจากพาราเซตามอลเกินขนาด9
ระยะที่ 1 ระยะที่ 2 ระยะที่ 3 ระยะที่ 4
ระยะเวลา ภายใน 24 ชั่วโมง วันที่ 2-3 วันที่ 3-4 วันที่ 5 เป็นต้นไป
อาการแสดง - เบื่ออาหาร
- คลื่นไส้
- อาเจียน
- อ่อนเพลีย
- อาการคลื่นไส้
อาเจียน เบื่ออาหาร
ลดลง
- ปวดท้อง
- เจ็บบริเวณตับ
- อาการคลื่นไส้
อาเจียน เบื่ออาหาร
เป็นอีกครั้ง
- encephalopathy
- ปัสสาวะออกน้อย
- ตัวเหลือง
พบอาการดีขึ้น และ
ฟื้นตัว
หรือ
อาการแย่ลง พบ
multiorgan failure
และเสียชีวิต
ตรวจร่างกาย - ส่วนมากปกติ
- เจ็บบริเวณท้อง
- เหงื่อแตก
- ขาดสารน้า
- Right upper
quadrant tenderness
- Right upper
quadrant tenderness
- Jaundice, sclera
icterus
- Purpura, Bleeding
- Ascites
- Tachycardia
- Hypotension
- Altered level of
consciousness
- Recovery
Or Death
ผลทาง
ห้องปฏิบัติการ
โพแทสเซียมต่า Transaminase สูงขึ้น
Bilirubin สูงขึ้น
PT prolong ในรายที่
รุนแรง
ตับวาย ไตวาย
ตับอ่อนอักเสบ
coagulopathy
metabolic acidosis
ค่าต่างๆดีขึ้น
หรือแย่ลงจนวิกฤต
ในผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลปริมาณมาก(Massive ingestion) ในระยะที่ 1 อาจพบผู้ป่วยมีการ
เปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว เกิดภาวะ metabolic acidosis มีการเพิ่มขึ้นของ lactate จากการยับยั้ง
electron transport โดยพาราเซตามอลและ NAPQI หรืออาจรุนแรงถึงเสียชีวิต แต่หากพบอาการเหล่านี้ใน
ระยะแรกควรประเมินหาสาเหตุอื่นๆก่อนเสมอ

10. ภาวะ acute kidney injury สามารถพบได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่เกิด hepatotoxicity 25% หรือเกิดภาวะ
hepatic failure 50-80% แต่โดยภาพรวมพบได้น้อยกว่า 1% ในผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลเกินขนาด
ทั้งหมด ส่วนมากพบในผู้ป่วยที่ได้รับยาแบบค่อยเป็นค่อยไป (repeated supratherapeutic ingestion) โดยจะ
เกิดขึ้นในวันที่ 2-5 และมีความผิดปกติของค่า creatinine มากที่สุดในวันที่ 5-7 หลังจากนั้นจะกลับสู่ปกติ
โดยใช้ระยะเวลาประมาณ 1 เดือน ในรายที่รุนแรงอาจต้องพิจารณา hemodialysis
การเสียชีวิตจากพาราเซตามอลเกินขนาด พบว่าส่วนมากเกินจากภาวะ ARDS, Sepsis , สมองบวม
และเลือดออกผิดปกติ
ผู้ป่วยที่เกิดพิษจากพาราเซตามอลแบบเรื้อรังจะมีอาการคล้ายกับกลุ่มที่ได้รับพิษแบบเฉียบพลัน
โดยจะแสดงอาการในช่วงที่มีภาวะพิษต่อตับ เช่น ปวดท้องด้านขวาบน ดีซ่าน อาเจียน สับสน และมีการ
ทางานของตับผิดปกติ ประวัติจะไม่สามารถแยกระยะและระดับความรุนแรงของอาการได้ชัดเจนเหมือนใน
ผู้ป่วยที่ได้รับพิษแบบเฉียบพลัน โดยจะพบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีโรคหรือภาวะที่เสี่ยงจะเกิดพิษต่อตับสูง เช่น
พิษสุราเรื้อรัง ผู้ป่วยเด็กที่มีอาการไข้หรือผู้ป่วยที่ได้รับยาบางชนิดร่วม (Enzyme inducing medication)
การประเมินความเสี่ยงการเกิดพิษในผู้ป่ วย 4,11
1. ผู้ป่วยเด็ก
ความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับรุนแรงหรือเสียชีวิตหลังได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดในผู้ป่วยเด็ก
พบได้น้อย เนื่องจากความสามารถในการเมตตาบอไลค์ในกระบวนการ Sulfation ในเด็กมีปริมาณสูงกว่าใน
ผู้ใหญ่ การรักษาใช้ปริมาณยาน้อยกว่าในผู้ใหญ่ และการประมาณการเกินขนาดของผู้ปกครองมักจะ
ประมาณขนาดที่ได้รับมากกว่าความเป็นจริงทาให้ได้รับการรักษาที่รวดเร็วกว่า
นอกจากนั้นในพาราเซตามอลชนิด elixir ยังมีส่วนผสมของ propyleneglycol(PG) ซึ่งไปยับยังการทางาน
ของ CYP2E1 ทาให้การสร้าง NAPQI ลดลง แต่ในเด็กอายุน้อยกว่าสองปีนั้นมีความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อ
ตับได้สูงกว่าช่วงอายุอื่นๆ ในเด็กที่มีไข้ร่วมกับการใช้พาราเซตามอลเป็นระยะเวลานานพบว่า การใช้ยาเป็น
ระยะเวลานานในเด็กที่มีไข้ส่งผลต่อการ metabolizeของยา เกิด NAPQIมากขึ้นอีกทั้งจากการเจ็บป่วยทาให้
เด็กกินได้ลดลงทาให้ปริมาณ glutathione ในร่างกายลดลง ทาให้เกิดพิษจากพาราเซตามอลมากขึ้น 4,12
2. ผู้สูงอายุ
การเมตาบอลิซึมของพาราเซตามอลสัมพันธ์กับอายุ(Age-dependent) โดยพบว่าผู้สูงอายุมีโอกาสเกิดพิษ
ต่อตับ (Hepatotoxicity) มากกว่าผู้ป่วยอายุน้อย 11,13
3. หญิงตั้งครรภ์4,11,14
ความเสี่ยงในการเกิดพิษของพาราเซตามอลในหญิงตั้งครรภ์ไม่สูงกว่าผู้ใหญ่ปกติ นอกจากนั้นยังมี
การขจัดยาได้เร็วขึ้นจากกระบวนการ glucuronidation และ oxidative pathway ที่มากขึ้น 11
พาราเซตามอลสามารถผ่านรกได้ แต่การ metabolite ยาของทารกในครรภ์นั้นไม่สมบูรณ์ เอนไซม์ที่
ใช้ในการ sulfation มีปริมาณน้อยกว่าผู้ใหญ่ (CYP เอนไซม์เริ่มทางานที่อายุครรภ์ 23 สัปดาห์ 20% และ ไม่

11. สามารถเกิดกระบวนการ glucuronidation ก่อนอายุครรภ์ 23 สัปดาห์) ถ้าได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดใน
ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดการแท้งเอง (Spontaneous abortion)ในไตรมาสที่สองเกิดทารก
เสียชีวิตในครรภ์(fetal demise) และในไตรมาสสุดท้ายเกิดพิษต่อตับในทารก
เมื่อสงสัยภาวะพิษจากพาราเซตามอล การคานวณปริมาณพาราเซตามอลที่ได้รับเพื่อจะพิจารณาการ
เริ่มการรักษานั้นจะใช้น้าหนักก่อนตั้งครรภ์ โดยการรักษาใช้แนวทางปฏิบัติเดียวกับผู้ใหญ่ทั่วไป การให้ N-
Acetylcysteine มีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์และทารก แต่การคานวณการใช้ N-Acetylcysteine นั้นให้
คานวณจากน้าหนักปัจจุบันของหญิงตั้งครรภ์ พบว่าอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์สัมพันธ์กับ
ระยะเวลาในการเริ่มการรักษา
รูปที่ 5 แสดงเมตาบอลิซึมของพาราเซตามอลและปัจจัยที่เสริมการเป็นพิษ11
4. ผู้ป่วยที่ดื่มสุรา 4
ในผู้ป่วยที่ดื่มสุราปริมาณมากเป็นระยะเวลานานเทียบกับผู้ป่วยที่เพิ่งดื่มสุราร่วมกับพาราเซามอ
ลพบว่าในรายที่ดื่มสุราปริมาณมากเป็นระยะเวลานานจะมีความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับมากกว่าเนื่องจาก
การดื่มสุรามากกว่า 2-3 เท่าของปริมาณการดื่มสุรามาตรฐานต่อวัน(Standard drink per day) ส่งผลให้
เอนไซม์CYP2E1ทางานมากขึ้นและลดการสร้าง glutathione นอกจากนั้นในผู้ป่วยพิษสุราเรื้อรังยังพบว่ามี
ภาวะขาดสารอาหารซึ่งทาให้ glutathione ที่สะสมในเซลล์ตับมีปริมาณน้อย จึงเกิดพิษต่อตับได้สูง11
ดัง
รูปแสดงที่ 5 จากการศึกษาหลายฉบับพบว่า ผู้ป่วยที่ดื่มสุราเป็นระยะเวลานานและใช้พาราเซตามอลแบบ
ค่อยเป็นค่อยไปมีความเสี่ยงสูงในการเกิดพิษต่อตับ แต่ในกรณีที่ได้รับพาราเซตามอลในขนาดที่แนะนาต่อ
วันหรือปริมาณมากเฉียบพลันเพียงครั้งเดียวและได้รับการรักษาภายใน 8 ชั่วโมงพบว่ามีความเสี่ยงไม่ต่าง

12. จากประชากรปกติ15
ในขณะที่ถ้าดื่มสุราเฉียบพลัน(acute ethanol ingestion)พบว่าส่งผลยับยั้งการทางานของ
CYP2E1 ซึ่งทาให้พบพิษจากพาราเซตามอลต่า16
5. ยาและสมุนไพร11
ผู้ป่วยที่มีการใช้ยาที่มีผลต่อ CYPenzyme เช่นยาที่ส่งผลเพิ่มการทางานของCYP2E1เช่นisoniazid
และ Non-Specific CYP inducer เช่น phenytoin carbamazepine phenobarbital พบว่ามีความเสี่ยงในการเกิด
พิษจากพาราเซตามอลได้สูงเนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของ NAPQI จากกระบวนการ Oxidative pathway มี
การศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดร่วมกับการใช้ยาเหล่านี้เกิดพิษต่อตับชนิดรุนแรง
Phenytoin เป็นยาที่เมตาบอไลต์ผ่าน CYP3A4 โดยไม่ผ่าน CYP2E1 จึงไม่รบกวนกระบวนการเมตา
บอไลต์ของพาราเซตามอลผู้ป่วยที่ใช้ยานี้จึงไม่มีความเสี่ยงในการเกิดพิษมากกว่าประชากรปกติ อีกทั้ง
phenytoin ยังเพิ่มกระบวนการ glucuronidation ทาให้พิษจากพาราเซตามอลลดลง18
Zidovudine และ trimethoprim-sulfamethoxazole เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดพิษจากพาราเซตามอ
ลจากการแย่งใช้กระบวนการ glucuronidation ส่งผลให้มีการทางานของ CYP เพิ่มขึ้น17
สมุนไพรและอาหารเสริมบางชนิดมีฤทธิ์เพิ่มการทางานของ CYP ทาให้เกิดพิษจากพาราเซตามอล
ง่ายขึ้น ได้แก่ กระเทียม,เกรปฟรุต, St. John’s wort, germander19
6. ผู้ป่วยโรคตับแข็ง
ผู้ป่วยโรคตับแข็งมีการขจัดพาราเซตามอลได้น้อยกว่าคนปกติ เนื่องจากการทางานของ CYP
enzyme ต่า และ glutathione ที่สะสมในร่างกายมีน้อย แต่หลายการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่ไม่ได้ดื่ม
สุรามีความเสี่ยงในการเกิดพิษจากพาราเซตามอลไม่แตกต่างจากคนปกติ และสามารถใช้พาราเซตามอลใน
ขนาดให้การรักษาปกติ 4 กรัมต่อวันได้อย่างปลอดภัย แต่ในผู้ป่วยตับแข็งระยะท้าย(decompensated
cirrhosis) หรือยังคงดื่มสุราอาจมีความเสี่ยงสูงในการเกิดพิษจากพาราเซตามอล 20
7. ปัจจัยทางพันธุกรรม11
ปัจจัยทางพันธุกรรมที่ส่งผลให้เกิดความเปลี่ยนแปลงต่อ CYP isoenzyme. ในแต่ละบุคคลส่งผลให้
การเมตาบอลิซึมของพาราเซตามอลมีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคล
ในผู้ป่วย Gilbert syndrome มีความผิดปกติของกระบวนการ glucuronidation ซึ่งส่งผลให้เกิดพิษ
จากพาราเซตามอลได้สูง
8. ภาวะโภชนาการ 11
ในผู้ป่วยพิษสุราเรื้อรังขาดสารอาหารและอดอาหารอาจเกิดพิษจากพาราเซตามอลได้สูงเนื่องจากมี
การลดลงของ glutathione ที่สะสมในร่างการและมีความสามารถในการ glucuronidation ลดลง แต่ในผู้ป่วย
ที่ขาดสารอาหารหรืออดอาหารแต่ไม่ได้ดื่มสุราเช่นผู้ป่วย anorexianervosaยังไม่สามารถอธิบายกลไกความ
เสี่ยงในการเกิดพิษได้ชัดเจนเนื่องจากแม้กลไกข้างต้นจะลดลงแต่ พบว่าการทางาน CYP2E1 และ อัตราการ
เมตาบอไลต์ของยานั้นต่าด้วย จึงทาให้ความเสี่ยงในการเกิดพิษนั้นไม่ต่างจากเดิม

13. เครื่องมือวินิจฉัยพิษจากพาราเซตามอล(Diagnostic testing) 4
ในปัจจุบันมีแนวความคิดในการสร้างเครื่องมือเพื่อช่วยในการทานายภาวะพิษจากพาราเซตามอล
โดยอาศัยพิษจลนศาสตร์ของยา มุ่งเน้นการวัดปริมาณ metabolite และ เอนไซม์ต่างๆเช่น CYP2E1 activity,
ปริมาณและอัตราการสร้าง NAPQI ,ระดับ glutathione ในตับเป็นต้น แต่ยังไม่มีผลทางห้องปฏิบัติการใดที่
สามารถนามาใช้ได้จริงทางคลินิค นอกจากนี้ยังมีการคิดค้น biomarker ต่างๆเพื่อช่วยในการทานายภาวะพิษ
จากพาราเซตามอลได้แก่mRNA122ที่ถูกปล่อยจากเซลล์ตับที่แตก,HMGB-1ซึ่งเป็นinflammatorymediator
ที่ปล่อยจาก macrophage และ monocyte เมื่อเกิดภาวะ cell necrosis ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีการนามาใช้ในคลินิก
มีเพียงการใช้ในงานวิจัยเท่านั้น
ระดับพาราเซตามอลในเลือด (Serum Paracetamol Level) 4
การวัดระดับพาราเซตามอลในกระแสเลือด มีประโยชน์มากในการยืนยันปริมาณยาที่ผู้ป่วยได้รับ
หรือเพื่อทราบปริมาณยาในกรณีไม่ทราบประวัติปริมาณยาที่กินและพิจารณาการเริ่มการรักษา การแปรผล
ปริมาณยาในกระแสเลือด อาศัย Rumack-Matthew normogram ซึ่งได้จากการศึกษาระดับพาราเซตามอล
และ liver function test โดยติดตามผู้ป่วย ตั้งแต่ปีค.ศ. 1969-1973 โดยมีจานวนผู้ป่วยในการศึกษาถึง 11,000
คน ทาให้ได้ nomogram จาก semilogarithmic plot ที่เรียกว่า Rumack Matthew nomogram โดยเป็นกราฟที่
แสดงความสัมพันธ์ระหว่าง ระดับพาราเซตามอลและเวลา ดังรูปที่ 6 โดยสามารถใช้แปรผลได้เฉพาะการ
ได้รับยาเกินขนาดแบบเฉียบพลันครั้งเดียว (Single oral exposure) ที่ได้รับยาภายในระยะเวลา 4 ถึง 24
รูปที่ 6 แสดง Rumack-Matthew normogram10

14. ชั่วโมงเท่านั้น ในสหรัฐอเมริกาพบความผิดพลาดจากการใช้ Rumack matthew normogram 1-3% ซึ่งอาจ
เกิดจากความไม่แม่นยาของประวัติเวลาที่ได้รับยา หรือมีความเสี่ยงอื่นๆของผู้ป่วยเช่น มีระดับ glutathione
ในร่างกายต่า หรือการทางานของ CYP enzyme ในร่างกายมากกว่าปกติ
ปัจจุบันในหลายประเทศเช่น สหรัฐอเมริกา แคนนาดา ออสเตรเลียและนิวซีแลนด์เริ่มการรักษาเมื่อ
เจาะระดับพาราเซตามอลที่4 ชั่วโมงได้ค่ามากกว่าเส้น150mg/mLแต่ในประเทศอังกฤษจะเริ่มให้การรักษา
ที่เส้น 100 mg/mL ซึ่งมีค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงขึ้น 10
ข้อจากัดในการใช้ Rumack-Matthew normogram คือ
- เมื่อไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการได้รับยา
- ได้รับพาราเซตามอลนานกว่า 24 ชั่วโมง
- ได้รับการรักษาด้วย Acetylcysteine มาก่อน
- ได้รับพาราเซตามอล ชนิด extended-release ซึ่งทาให้เกิดภาวะ “nomogram crossing”
- พาราเซตามอลชนิดฉีดเข้าเส้นเลือดดา
- พบว่าเมื่อได้รับยาขนาด 90 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมทาให้เกิดพิษต่อตับ
- ใช้ เส้น 50 ในการพิจารณาการรักษา
- ได้รับพาราเซตามอล แบบค่อยเป็นค่อยไป(RSTI)
ผลทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ (Laboratory testing )
- Initial testing ได้แก่ ระดับพาราเซตามอล AST ซึ่งจะมีการเปลี่ยนแปลงเร็วกว่า ALT แต่ค่า ALT จะ
แสดงความผิดปกติได้นานกว่า
,PT,INR(ซึ่งพบการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อย ใน 4-24 ชั่วโมงหลังได้รับยาเกินขนาด)
- Monitoring testing ได้แก่ AST/ALT หากตรวจพบสูงขึ้น
แนะนาตรวจ PT ,INR และ Creatinine เพิ่มเติม ในรายที่มีความรุนแรงมาก ควรตรวจ GGT และ bilirubin
เพิ่ม ในรายที่สงสัย ตับวายควรติดตาม ระดับน้าตาล pH,PT,INR,Lactate และ phosphate
ตามแนวทางปฏิบัติพาราเซตามอลเกินขนาด ของออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ ปี 2562 แนะนาให้ตรวจผลทาง
ห้องปฏิบัติการ ดังนี้
เวลาหลังจากได้พาราเซตามอลถึง
ได้รับ NAC
ผลทางห้องปฏิบัติการ ผลทางห้องปฏิบัติการหลังได้ NAC
< 24 ชั่วโมง ALT ,Paracetamol level ALT
> 24 ชั่วโมง Paracetamol level,ALT,INR ALT,INR
มีค่า ALT ผิดปกติ UEC*,LFT,INR,Blood
sugar,phosphate,VBG(เพื่อดู
pH และ Lactate)
ตรวจซ้าทุก 12 ชั่วโมง
UEC*,LFT,INR,Blood sugar,VBG
(เพื่อดู pH และ Lactate)
*UEC = Urea,Electrolyte,Creatinine

15. การรักษา
- การช่วยฟื้นคืนชีพ(Resuscitation) 10
ในผู้ป่วยพาราเซตามอลเกินขนาดชนิดเดียว พบปัญหาด้านทางเดินหายใจ (Airway) , การหายใจ
(Breathing), และระบบหมุนเวียนโลหิต (Circulation) ล้มเหลวน้อย ยกเว้นในกรณีได้รับพาราเซตา
มอลปริมาณมาก หากพบผู้ป่วยซึม แนะนาให้เจาะระดับกลูโคสก่อนให้การรักษาอื่นๆเนื่องจากอาจ
พบภาวะตับวายรุนแรงจนเกิดกลูโคสในเลือดต่าจนทาให้ผู้ป่วยซึม
- การล้างท้อง(Gastrointestinal Decontamination) 10
การสวนล้างกระเพาะอาหาร (gastric lavage) หรือ การล้างลาไส้ (Whole bowel irrigation)
ในผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดนั้นไม่มีความจาเป็น เนื่องจากยาดูดซึมได้เร็ว และสามารถ
ดูดซึมด้วยผงถ่านกัมมันต์10
จากการศึกษาพบว่าการสวนล้างกระเพาะอาหารมีประสิทธิภาพน้อย
กว่าการให้ผงถ่านกัมมันต์เพียงอย่างเดียว22
ตามแนวทางปฏิบัติพาราเซตามอลเกินขนาด ของออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ ปี 2562
แนะนาให้ ให้ผงถ่านกัมมันต์(Activated charcoal) ปริมาณ 50 กรัม ในผู้ป่วยต่อไปนี้
1. ภายใน 2 ชั่วโมงหลังกินพาราเซตามอล ในขนาดที่เป็นพิษ (มากกว่าเท่ากับ 10 กรัม หรือ 200
มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม )
2. ภายใน 4 ชั่วโมงหลังกินพาราเซตามอล ในปริมาณมากกว่า 30 กรัม
3. ภายใน 4 ชั่วโมงหลังกินพาราเซตามอลชนิดออกฤทธิ์นาน (modified-release) ในขนาดที่เป็น
พิษ (มากกว่าเท่ากับ 10 กรัม หรือ 200 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ) หรือหากกินในปริมาณมาก
พิจารณาให้ได้นานถึง 24 ชั่วโมงหลังกิน
ไม่ต้องให้ผงถ่านกัมมันต์ในผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลแบบน้าเนื่องจากดูดซึมได้เร็ว
ไม่ให้ในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 6 ปี
- การรักษาตามอาการ(Supportive Care) 4
พิจารณาให้ยาแก้อาเจียนในรายที่มีอาการอาเจียนมาก แก้ไขภาวะ coagulopathy โดยการให้ วิตามิน
เค พลาสม่า หรือ เกร็ดเลือด เฉพาะในกรณีที่ ต้องทาหัตถการ (invasive procedure),มีเลือดออก
รุนแรง หรือ ประสบอุบัติเหตุร่วมด้วย แต่ไม่พิจารณาให้ในรายที่พบเพียงค่าการแข็งตัวของเลือด
ผิดปกติเพียงอย่างเดียว
การดูแลอื่นๆเพื่อป้องกันการเสียหายของอวัยวะเพิ่มเติม เช่นการรักษาอุณหภูมิร่างกาย
การให้สารน้า (hypertonic saline) การยกศีรษะสูงเพื่อรักษาระดับ Cerebral perfusion pressure
- การให้ยาต้านพิษ(Specific antidote) : N-acetylcysteine(NAC)
องค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริการับรองการใช้ NAC ในการรักษาพาราเซตามอลเกินขนาดตั้งแต่
ปี คศ. 1985

16. NAC เป็นยาที่สามารถบริหารได้ทั้งทางเดินอาหารและหลอดเลือดดา โดยช่วยลดพิษจากการเกิด
พาราเซามอลเกินขนาดซึ่งยังมีกลไกไม่ชัดเจนแต่มีการศึกษาอธิบายกลไกที่ลดความเป็นพิษจากNAPQI
ไว้ดังนี้
1. ช่วยเพิ่มกระบวนการ hepatic sulfation ทาให้ระดับพาราเซตามอลเหลือน้อยลง
2. เพิ่มปริมาณ glutathioneในตับโดยการเป็น precursor ในการสร้าง
3. เป็นสารทดแทน glutathione
4. เป็น antioxidant เพิ่มการกาจัด free radical
5. เพิ่ม oxygen delivery และ เพิ่มการสร้าง ATPในไมโตรคอนเดรีย
การประเมินความเสี่ยงในการเกิดพิษต่อตับและการพิจารณาการให้ยา
1. พิจารณาตาม Rumack-Matthew normogram สามารถทานายการเกิดตับอักเสบได้ (AST >1000
IU/L) แต่ไม่สามารถทานายอัตราการตายหรือการเข้าเกณฑ์การเปลี่ยนถ่ายตับได้
เริ่มให้การรักษาที่ระดับมากกว่าเส้น 150
2. พิจารณาจากผลคูณระหว่างค่า Aminotransferase และ ระดับพาราเซตามอลในเลือด23,24
(Paracetamol-Aminotransferase multiplication product)
มีการศึกษาเพื่อหาเครื่องมือพิจารณาการรักษาเมื่อมีข้อจากัดในการใช้ Rumack-Matthew
normogram โดยการใช้ผลคูณระหว่าง Aminotransferase(AST หรือ ALT ที่มีค่ามากกว่า) และ
ระดับพาราเซตามอลในเลือด(หากไม่มีระดับของพาราเซตามอลในเลือด ให้ใช้5 ในการคูณ)
จากการศึกษาพบว่า
- ค่าน้อยกว่า 1500 mg.IU/L ไม่มีความเสี่ยงในการเกิดพิษ ไม่จาเป็นต้องให้ยา
- 1500-10,000 mg.IU/L มีความเสี่ยงในการเกิดพิษ(Possible) พิจารณาให้ยา
- มากกว่า 10,000 mg.IU/L น่าจะเกิดพิษ (Probable) พิจารณาให้ยา
การให้ N-acetylcysteine มีการบริหารยาได้2 วิธี คือ การบริหารยาโดยการกิน ให้ในระยะเวลา 72
ชั่วโมง และการบริหารทางหลอดเลือดดาในระยะเวลา 21 ชั่วโมง ซึ่งการรักษาทั้งสองแนวทางมี
ประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน ยกเว้นใน ผู้ป่วยตั้งครรภ์,ผู้ป่วยที่มีภาวะพาราเซตามอลเกินขนาดรุนแรงจนเกิด
ตับวาย และ ผู้ป่วยที่อาเจียนมากไม่สามารถให้ยาทางการกินได้ ให้บริหารยาทางหลอดเลือดดา4
การบริหารยาโดยการกิน ให้ในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยแบ่งให้ครั้งแรก 140 mg/kg(loading dose)
หลังจากนั้นกินครั้งละ70mg/kgทุก4ชั่วโมงอีก17ครั้งรวมผู้ป่วยจะได้รับยาทั้งสิ้น1330mg/kgการเตรียม
ยาให้ละลายยาให้เจือจาง 5% สามารถผสมกับเครื่องดื่มต่างๆให้กินได้ง่าย ควรให้ยาป้องกันการอาเจียน
ระหว่างให้ยา และหากผู้ป่วยอาเจียนภายใน 1 ชั่วโมง ให้กินยารอบนั้นซ้าอีกครั้ง4

17. การบริหารทางหลอดเลือดดา ตามแนวทางปฏิบัติพาราเซตามอลเกินขนาด ของออสเตรเลียและ
นิวซีแลนด์ ปี 2562 ปรับปรุงขนาดการรักษาโดยปรับจากการให้ NAC แบบ 3 ขั้น เป็น 2 ขั้นดังนี้
Three-Bag regimen(แบบเดิม) Two-Bag regimen(Guideline 2019)
Initial - NAC 150 mg/kg ใน 5% DW 200 mL
IV ให้ใน 15-60 นาที
- NAC 200 mg/kg ใน 5% glucose 500 mL
หรือ 0.9%NaCl 500 mL IV (เด็ก 7 mL/kg ไม่
เกิน 500 mL) ให้ใน 4 ชั่วโมง
- NAC ขนาดสูงสุด 22 กรัม
Second - NAC 50 mg/kg ใน 5% DW 500 mL
IV ให้ใน 4 ชั่วโมง
- NAC 100 mg/kg ใน 5% glucose 1000 mL
หรือ 0.9%NaCl 1000 mL IV (เด็ก 14 mL/kg
ไม่เกิน 1000 mL) ให้ใน 16 ชั่วโมง
- NAC ขนาดสูงสุด 11 กรัม
Third - NAC 100 mg/kg ใน 5% DW 1000 mL
IV ให้ใน 16 ชั่วโมง
จากการศึกษาพบว่าประสิทธิภาพของการให้ NAC แบบเดิม และแบบ 2 ขั้นนั้นไม่มีความแตกต่าง
กันแต่การให้แบบบ 2ขั้นสามารถลดอาการไม่พึงประสงค์จากยาได้ดีกว่าโดยอาการไม่พึงประสงค์ที่พบเกิด
จาก non-IgE mediated anaphylactic reaction หรือanaphylactoid เช่นมีผื่นหายใจมีเสียงวี๊ดความดันต่า โดย
พบได้ถึง 10-50% ของผู้ป่วยที่ได้NAC ด้วยวิธีเดิม10
โดยแนวทางปฏิบัติพาราเซตามอลเกินขนาด ของออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ ปี 2562 แบ่งกลุ่ม
ผู้ป่วยเพื่อพิจารณาการรักษาดังนี้
1. กลุ่มผู้ป่วยได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดชนิดออกฤทธิ์ทันทีแบบเฉียบพลัน
1.1 รู้เวลาที่ได้รับยาชัดเจน (ปฏิบัติตามแผนภูมิที่ 1 )
หากสามารถวัดระดับยาโดยไม่ทาให้การรักษานานเกิน 8 ชั่วโมงหลังได้รับยาให้
รอจนกว่าจะทราบระดับยาที่ชัดเจนและเทียบบน normogram หากไม่สามารถวัดระดับยา
ได้ใน 8 ชั่วโมง หรือหากผู้ป่วยมีอาการของพิษจากพาราเซตามอล ให้เริ่มให้การรักษาทันที
หลังจากนั้นหากระดับพาราเซตามอล น้อยกว่า treatment line ให้หยุดยา หรือหากระดับกับ
ยาเกิน treatment line หรือ ALT มากกว่า 50 U/L ให้การรักษาต่อ
1.2 ได้รับพาราเซตามอลปริมาณมาก (Massive ingestion)
ผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลมากกว่า 30 กรัม ส่วนใหญ่พบว่าระดับพาราเซตามอล
จะมีค่ามากกว่าสองเท่าของ treatment lineมีความเสี่ยงสูงมากในการเกิดพิษ การให้ NAC
ในขนาดปกติอาจไม่เพียงพอแนะนาให้เพิ่มขนาดของNACในถุงที่2เป็นสองเท่าคือNAC
200 mg/Kg IV ใน 16 ชั่วโมง

18. 1.3 ไม่ทราบระยะเวลาที่ได้รับยาชัดเจน(Unknown time of ingestion)
แนะนาให้รักษาเหมือนผู้ป่วยที่มารับการรักษาหลังได้รับพาราเซตามอลนานเกิน 8
ชั่วโมง(ตามแผนภูมิที่ 1 ) คือการเริ่มให้ NAC ทันทีพร้อมเจาะระดับพาราเซตามอล หาก
พบว่าระดับพาราเซตามอลมากกว่า 10 mg/L หรือ ALT > 50U/L ให้การรักษาต่อ
1.4 ได้รับยามากกว่า 1 ครั้ง (Multiple ingestion)
ผู้ป่วยที่รับประทานยาเกินขนาดเพื่อทาร้ายตัวเองมากกว่า 1 ครั้งโดยห่างกัน
มากกว่า 2 ชั่วโมง(ไม่ใช่ผู้ป่วยที่รับประทานยาเกินขนาดแบบค่อยเป็นค่อยไป) ให้รักษา
แบบได้รับยาแบบเฉียบพลัน ให้ใช้เวลาที่เร็วที่สุด(earliest ingestion)ในการพิจารณาการ
รักษา ถ้าเวลาที่ได้รับยาครั้งแรกเลย 8 ชั่วโมง หรือ การรอระดับยาจะทาให้การรักษาเกิน 8
ชั่วโมงให้เริ่มการรักษาทันที ถ้าผู้ป่วยได้รับพาราเซตามอลครั้งสุดท้ายภายใน 2 ชั่วโมงให้
เจาะระดับยาซ้าอีกครั้งที่ 2 ชั่วโมงเนื่องจากยังมีการดูดซึมต่อเนื่อง
2. กลุ่มผู้ป่วยได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดชนิดออกฤทธิ์ทันทีแบบค่อยเป็นค่อยไป
การใช้ยาในระยะเวลานานโดยเกินขนาดปกติที่ใช้ในการรักษา คือ พาราเซตามอล
ชนิดออกฤทธิทันที 4 กรัมต่อวัน โดยความเสี่ยงในการเกิดพิษ จะสูงขึ้นในผู้ป่วยต่อไปนี้4
- ดื่มสุรา (ethanol) ปริมาณมากเรื้อรัง
- ใช้ยา CYP450 เป็นระยะเวลานาน
- ผู้ป่วยเด็กเล็กหรือทารกที่มีไข้
- มีภาวะขาดสารอาหาร,AIDS, Anorexia
ผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ให้การรักษาตามแผนภูมิที่ 2
3. กลุ่มผู้ป่วยได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดชนิดออกฤทธิ์นาน(modified-release)
พาราเซตามอลชนิดออกฤทธิ์นาน(modified-release) ประกอบด้วย 69% modified release
และ 31% ของ immediate release ในยาขนาด 665 มิลลิกรัม จากการศึกษาพบว่าการได้รับยา
ชนิดนี้เกินขนาดจะมีระดับยาในเลือดสูง และมีระดับยาในเลือดสูงสุด (Peak level)มากกว่า 1
ครั้ง เนื่องจากยังมีการดูดซึมอย่างต่อเนื่อง การรักษาในผู้ป่วยบางรายจึงต้องให้ผงถ่านกัมมันต์
และNAC เป็นระยะเวลานานกว่าปกติ โดยในผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลชนิดออกฤทธิ์นาน
เกิน 10 กรัม หรือ 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัม ควรยืดระยะเวลาการให้ผงถ่านกัมมันต์ออกไปถึง 4
ชั่วโมงในผู้ป่วยที่ได้รับยาปริมาณมากกว่า30กรัมสามารถมีการดูดซึมได้นานถึง24ชั่วโมงจึง
มีประโยชน์ในการให้ผงถ่านกัมมันต์นานกว่า 4 ชั่วโมง ไม่สามารถใช้ normogram ได้ในกรณีนี้
โดยให้พิจารณาการรักษาตามระดับพาราเซตามอล ในผู้ป่วยที่ได้รับยาต่ากว่าระดับที่เกิดพิษ
หรือ ไม่เกิน 10 กรัม หรือ 200 มิลลิกรัม/กิโลกรัมควรตรวจวัดระดับพาราเซตามอล 2 ครั้งห่าง
กัน 4 ชั่วโมง หากพบว่าเกินระดับ treatment line ให้เริ่มการรักษาตามแผนภูมิที่ 3

19. 4. ผู้ป่วยเด็ก(อายุน้อยกว่า 6 ปี) ได้รับพาราเซตามอลชนิดน้าเกินขนาด
พาราเซตามอลชนิดน้า สามารถดูดซึมและมีปริมาณในเลือดสูงสุดอย่างรวดเร็ว มีค่าครึ่ง
ชีวิตสั้น ในผู้ป่วยเด็กที่ได้รับพาราเซตามอลชนิดน้า มากกว่า 200 mg/kg ไม่ต้องให้การรักษา
ด้วยผงถ่านกัมมันต์เนื่องจากยาดูดซึมเร็ว ทาการเจาะระดับพาราเซตามอลในเลือดที่ 2 ชั่วโมง
ขึ้นไปหลังได้รับพาราเซตามอล ถ้าน้อยกว่า 150 mg/L ไม่จาเป็นต้องให้การรักษา ถ้ามีระดับ
มากกว่า 150 mg/L ให้เจาะซ้าที่ 4 ชั่วโมงหลังได้รับพาราเซตามอล หากมากกว่า 150 mg/L ให้
เริ่มการรักษา
5. ผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลทางเส้นเลือดดาเกินขนาด (Intravenous paracetamol)
ผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลทางเส้นเลือดดาเกินขนาดจากการคานวนยาผิดจะเริ่มให้การ
รักษาเร็วกว่ากลุ่มที่ได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดทางการกิน แนะนาให้ปรึกษาศูนย์พิษวิทยา
เพื่อวางแผนการรักษา
การพิจารณาหยุดให้ N-acetylcysteine
ตามหนังสือ Goldfrank's toxicologic emergencies 11th
เมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย N-
acetylcysteine จนใกล้สิ้นสุดปริมาณที่กาหนด(20 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่บริหารยาทางหลอดเลือดดา และ 24
ชั่วโมงในผู้ป่วยที่บริหารยาทางการกิน) หากผลทางห้องปฏิบัติการพบว่า4
1. ตรวจไม่พบระดับพาราเซตามอลในเลือด
2. ค่า AST อยู่ในเกณฑ์ปกติ
สามารถหยุดการให้N-acetylcysteine ได้อย่างปลอดภัยแต่หากยังตรวจพบระดับพาราเซตามอลในเลือดหรือ
ค่า ASTยังคงสูงขึ้นให้ N-acetylcysteine ต่อจนไม่สามารถวัดระดับพาราเซตามอลได้ไม่มีอาการและอาการ
แสดงของตับวายและค่า AST อยู่ในช่วงลดลง
หากผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะตับวาย ให้ N-acetylcysteine ในขนาดขั้นที่ 3 (Third-bag
regimen: 6.25mg/kg/h ใน 16 ชั่วโมง) ต่อจนไม่พบความผิดปกติทางระบบประสาทจากตับวาย ( hepatic
encephalopathy) และ ระดับ INR น้อยกว่า 2.0 หรือ ผู้ป่วยได้รับการเปลี่ยนถ่ายตับ
ตามแนวทางปฏิบัติพาราเซตามอลเกินขนาด ของออสเตรเลียและนิวซีแลนด์ ปี 2562 10
พิจารณาหยุดให้ N-acetylcysteine ดังนี้
เมื่อผู้ป่วยได้รับยาครบ 20 ชั่วโมงสามารถหยุดยาได้เมื่อ
1. AST และ ALT ลดลง
2. INR < 2.0
3. อาการทางคลินิกดี
และในผู้ป่วยที่ได้รับพาราเซตามอลชนิดออกฤทธิ์นาน(modified-release) และ ผู้ป่วยที่ระดับยาเริ่มต้น
มากกว่าสองเท่าของ normogram สามารถหยุดยาได้เมื่อมีระดับพาราเซตามอลลดน้อยกว่า 10 mg/L

20. มีการศึกษาในสัตว์พบว่าการให้ N-acetylcysteine นานเกินไปส่งผลต่อการฟื้นตัวของตับ
การยืดระยะเวลาในการให้ N-acetylcysteine พิจารณาในผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายเมื่อระดับ INR น้อยกว่า 2,
และมีความพิษปกติทางระบบประสาทจากตับวาย (encephalopathy) พิจารณาหยุดยา หรือในรายที่มีตับ
อักเสบแต่ไม่มีภาวะตับวายเมื่อค่า AST น้อยกว่า 1000 IUต่อลิตร ให้หยุดยา4
- การเร่งการขับออก(Enhance elimination)4
ในผู้ป่วยที่มีระดับพาราเซตามอลสูงมาก แม้จะได้รับการรักษาด้วย N-acetylcysteine แล้ว และผู้ป่วย
ที่มี hyperlactatemia และ metabolic acidosis มีประโยชน์ในการเพิ่มการกาจัดพาราเซตามอลออก
จากกระแสเลือดก่อนการเปลี่ยนถ่ายตับและเพื่อลดการเกิดตับวาย โดยมีวิธีต่างๆดังนี้
1. Hemodialysis ทาได้ทั้ง intermittent hemodialysis และ Continuous hemodialysis (CVVHD)
ขึ้นอยู่กับสภาวะของผู้ป่วย โดยพิจารณาทา hemodialysis ในผู้ป่วยที่มีระดับพาราเซตามอล.
มากกว่า 500 mg/L หรือภายหลังให้การรักษาด้วยวิธีปกติแล้วพบว่าระดับพาราเซตามอลลดลง
น้อย การทา hemodialysis สามารถกาจัดพาราเซตามอลได้ประมาณ 50% ของ elimination half
life ของยา แต่การ hemodialysis นั้นยังกาจัด N-acetylcysteine ออกจากกระแสเลือดด้วย ใน
ผู้ป่วยที่ได้รับการ hemodialysis จึงต้องเพิ่มอัตราการให้ยา N-acetylcysteine ขึ้นเป็น 12.5
mg/kg/h
2. Plasmapheresis หรือ plasma exchange
มีการศึกษาพบว่าการทา plasmapheresis ในผู้ป่วยที่มีภาวะตับวายเฉียบพลันช่วยทาให้การ
แข็งตัวของเลือดดีขึ้น สามารถลดระดับพาราเซตามอลได้เล็กน้อยในการใช้ยาระดับปกติแต่ยังมี
การศึกษาไม่เพียงพอในการใช้ยาเกินขนาด
3. Liver dialysis
การทา liver dialysis มีหลายเครื่องมือ เช่น Molecular adsorbent recirculation system(MARS),
fractionated plasma separation and adsorption and single pass albumin dialysis(SPAD)
มีประโยชน์ ในการดูแลผู้ป่วยก่อนการเปลี่ยนถ่ายตับ เพื่อรักษา hemodynamic หรือเพื่อเป็นการ
รักษาระหว่างรอให้ตับฟื้นตัว
การทา Liver dialysis ด้วย MARS สามารถช่วยลดภาวะ encephalopathy เพิ่ม cerebral blood
flow ช่วยรักษา hemodynamic ให้อยู่ในภาวะสมดุลแต่จากการศึกษาไม่ลดอัตราการตาย
- การเปลี่ยนถ่ายตับ(Liver transplant)
มีการศึกษาพบว่า ในรายที่มีความรุนแรงมาก การได้รับการเปลี่ยนถ่ายตับ เพิ่มโอกาสในการรอด
ชีวิต ถึง 69-78% และมีอัตราการรอดชีวิตที่ 3-5 ปี. ถึง 54-66% ในรายที่เข้าเกณฑ์การเปลี่ยนถ่ายตับ
ต่าไม่ได้รับการเปลี่ยนถ่ายมีอัตราการรอดชีวิต 5-17%ผู้ป่วยที่ได้รับการเปลี่ยนถ่ายตับพบว่ามีอัตรา
การเสียชีวิตภายหลัง 12% จากการปฏิเสธอวัยวะและการฆ่าตัวตาย

21. เกณฑ์การพิจารณาเปลี่ยนถ่ายตับพิจารณาจาก The King’s college criteria(KCC)
โดยต้องเข้าเกณฑ์ดังต่อไปนี้
1. Arterial pH < 7.3 หรือ Lactate > 3.0 mmol/L หลังได้รับสารน้าอย่างเพียงพอ หรือ
2. เข้าเกณฑ์ดังต่อไปนี้
- Creatinine >3.3 mg/dL
- Prothrombin time > 100 sec (INR> 6.5)
- มีภาวะ hepatic encephalopathy ระดับ 3 หรือ 4
พบว่าผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ The King’s college criteria มีอัตราการรอดชีวิตน้อยกว่า 20% และมีความจาเป็นต้อง
เปลี่ยนถ่ายตับทันที
- การจาหน่ายผู้ป่ วย (Disposition)
สามารถหยุดการรักษาหลังจากที่ตรวจระดับพาราเซตามอลแล้วไม่พบหรือน้อยกว่า 10 mg/Lและค่า
การทางานของตับกลับสู่ค่าปกติหรือลดลงอย่างรวดเร็ว หรือเข้าเกณฑ์การหยุดการรักษาดังกล่าว
ข้างต้นส่งปรึกษาจิตแพทย์เพื่อประเมินสภาพจิตและให้การรักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยที่ตั้งใจใช้ยาเกิน
ขนาดเพื่อฆ่าตัวตาย
การประเมินพยากรณ์โรค(Prognosis) 4
ประเมินจากค่าการแข็งตัวของเลือด ถ้าผู้ป่วยมีระดับ PT INR ที่สูงขึ้น แต่สามารถแก้ไขได้หลังจาก
ได้รับวิตามินเคเพียงอย่างเดียว การเปลี่ยนถ่ายตับยังไม่มีความจาเป็น เนื่องจากแสดงว่ายังมีตับบางส่วนที่ยัง
สามารถทางานได้ ในขณะที่ถ้าจาเป็นต้องใช้ส่วนประกอบของเลือดเพื่อแก้ไขระดับ PT INR การแข็งตัวของ
เลือดที่ดีขึ้นไม่ได้แสดงถึงตับที่ฟื้นตัวขึ้นแต่อย่างใด
ผู้ป่วยที่มีค่า lactate มากกว่า 3.5 mmol/L ที่ชั่วโมงที่ 55 หลังได้รับพาราเซตามอลเกินขนาด หรือ มี
ค่า lactate มากกว่า 3.0 mmol/L หลังได้รับสารน้าในการresuscitate มีโอกาสเสียชีวิตสูงหากไม่ได้รับการ
เปลี่ยนถ่ายตับ ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย N-acetylcysteine แต่มีค่าการทางานของตับมากขึ้นเป็นสองเท่า
(Doubling of AST ALT) ใน8 ชั่วโมง หรือASTหรือ ALT เกิน 1000 IU/L ใน 20 ชั่วโมง มีพยากรณ์โรคไม่
ดีมีโอกาสเกิดพิษต่อตับอย่างรุนแรง
การประเมินและพยากรณ์โรคโดยใช้ An acute physiology and chronic health evaluation
(APACHE) II score ที่มีคะแนนมากกว่า 15 คะแนน มีประโยชน์ในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังศูนย์เปลี่ยนถ่าย
อวัยวะ โดยเป็นเครื่องมือที่ใช้ง่ายกว่าและจากการศึกษาพบว่า มี sensitivity และ specificity สูงกว่า KCC ใน
การพิจารณาการส่งต่อผู้ป่วย และพบว่า APACHE II score ที่มากกว่า 60 คะแนน สัมพันธ์กับการเกิด
multiorgan dysfunction และจาเป็นต้องเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ
MELD (Model for end stage liver disease) score ที่มากกว่า 32 และ lactate ที่มากกว่า 4.7
มีความไวในการทานายการเสียชีวิตและความจาเป็นในการเปลี่ยนถ่ายอวัยวะมากที่สุด

22. ตารางแสดงความแม่นยาในการพยากรณ์การเสียชีวิตจากผู้ป่วย 125 คนที่ได้รับการเปลี่ยนถ่ายตับหลังได้รับ
พาราเซตามอลเกินขนาด 4
มีการศึกษาเพื่อหาเครื่องมือต่างๆในการทานายพยากรณ์โรค พบว่า KCC ,APACHEII score
มากกว่า 11 คะแนน และ SOFA มากกว่า 12 มีความจาเพาะมากที่สุดในการทานายพยากรณ์โรค
คะแนน Sensitivity% Specificity% PPV NPV
King’s college criteria 47 83 0.70 0.65
Acute physiology and chronic health
evaluation II(>12)
67 76 0.69 0.75
Sequential organ failure Assessment
(>12)
67 80 0.74 0.74
Model for end stage liver disease (>32) 89 25 0.49 0.77
Lactate (>3.3) 91 52 0.69 0.83

23. เอกสารอ้างอิง
1. M J-BB. Paracetamol: mechanism of action, applications and safety concern. Polish
Pharmaceutical Society. 2014;71:11–23
2. Center for Drug Evaluation and Research. Safe Use Initiative - Current Projects [Internet]. U.S.
Food and Drug Administration. FDA; [cited 2020Mar13]. Available from:
https://www.fda.gov/drugs/safe-use-initiative/safe-use-initiative-current-projects#acetaminophen
3. Pholmoo N, Bunchorntavakul C. Characteristics and Outcomes of Acetaminophen Overdose and
Hepatotoxicity in Thailand. Journal of Clinical and Translational Hepatology. 2019;7(X):1–8.
4. Hendrickson RG: Acetaminophen. In: Hoffman RS et al, eds: Goldfrank's Toxicologic
Emergencies. 10th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2015
5. Anderson BJ. Paracetamol (Acetaminophen): mechanisms of action. Pediatric Anesthesia.
2008;18(10):915–21.
6. Graham GG, Scott KF. Mechanism of Action of Paracetamol. American Journal of Therapeutics.
2005;12(1):46–55.
7. Hodgman, M. J., & Garrard, A. R. (2012). A Review of Acetaminophen Poisoning. Critical Care
Clinics, 28(4), 499–516. doi:10.1016/j.ccc.2012.07.006
8. Tarig A, editor. Acetaminophen-induced anion gap metabolic acidosis secondary to 5-oxoproline:
A case report. Journal of medical case reports. 2014Dec6;8:409.
9. Tintinalli JE. Tintinallis Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 9th Edition.
McGraw-Hill Education; 2019.
10. Chiew AL, Reith D, Pomerleau A, Wong A, Isoardi KZ, Soderstrom J, et al. Updated guidelines
for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Medical Journal of
Australia. 2019;212(4):175–83.
11. Bunchorntavakul C, Reddy KR. Acetaminophen-related Hepatotoxicity. Clinics in Liver Disease.
2013;17(4):587–607.
12. Ogilvie JD, Rieder MJ, Lim R. Acetaminophen overdose inchildren. Canadian Medical
Association Journal. 2012Apr;184(13):1492–6.
13. Rumore MM, Blaiklock RG. Influence of age-dependent pharmacokinetics and metabolism on
acetaminophen hepatotoxicity. J Pharm Sci 1992;81(3):203–7.

24. 14. Wilkes JM, Clark LE, Herrera JL. Acetaminophen overdose in pregnancy. South Med J
2005;98(11):1118–22.
15. Dart RC, Kuffner EK, Rumack BH. Treatment of pain or fever with paracetamol (acetaminophen)
in the alcoholic patient: a systematic review. Am J Ther 2000;7(2):123–34.
16. . Waring WS, Stephen AF, Malkowska AM, et al. Acute ethanol coingestion confers a lower risk
of hepatotoxicity after deliberate acetaminophen overdose. Acad Emerg Med 2008;15(1):54–8.
17. Shriner K, Goetz MB. Severe hepatotoxicity in a patient receiving both acetaminophen and
zidovudine. Am JMed 1992;93(1):94–6.
18. Rumack BH. Acetaminophen misconceptions. Hepatology 2004;40(1):10–5.
19. Bunchorntavakul C, Reddy KR. Review article: herbal and dietary supplement hepatotoxicity.
Aliment Pharmacol Ther 2013;37(1):3–17.
20. Benson GD, Koff RS, Tolman KG. The therapeutic use of acetaminophen in patients with liver
disease. Am J Ther 2005;12(2):133–41.
21. Forrest JA, Clements JA, Prescott LF. Clinical pharmacokinetics of paracetamol. Clin
Pharmacokinet 1982;7:93-107.
22. Teece, S., & Hogg, K. (2004, January 1). Gastric lavage in paracetamol poisoning. Retrieved
from https://emj.bmj.com/content/21/1/75.3.full
23. Chomchai, S., & Chomchai, C. (2014). Predicting acute acetaminophen hepatotoxicity with
acetaminophen-aminotransferase multiplication product and the Psi parameter. Clinical
Toxicology, 52(5), 506–511. doi:10.3109/15563650.2014.917180
24. Wong, A., Sivilotti, M. L. A., Dargan, P. I., Wood, D. M., & Greene, S. L. (2015). External
validation of the paracetamol-aminotransferase multiplication product to predict hepatotoxicity
from paracetamol overdose. Clinical Toxicology, 53(8), 807–814. doi:
10.3109/15563650.2015.1066507

25. แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางปฏิบัติผู้ป่วยได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดชนิดเฉียบพลัน ปรับปรุงจาก
Updated guideline for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand,
December 2019

26. แผนภูมิที่ 2 แสดงแนวทางปฏิบัติผู้ป่วยได้รับพาราเซตามอลเกินขนาด
ชนิดออกฤทธิ์ทันทีแบบค่อยเป็นค่อยไปปรับปรุงจาก
Updated guideline for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand,
December 2019

27. แผนภูมิที่ 3 แสดงแนวทางปฏิบัติผู้ป่วยได้รับพาราเซตามอลเกินขนาดชนิดออกฤทธิ์นาน(modified-release)
ปรับปรุงจาก Updated guideline for the management of paracetamol poisoning
in Australia and New Zealand, December 2019