1. Цели длительной терапии
гепатита В: каких результатов
мы можем достичь сегодня?
Филипп Матюран
Больница Клод Урье
Лилль

2. Предпосылки

3. Показания к терапии у
HBeAg-положительных и
HBeAg-отрицательных пациентов с
хроническим гепатитом В
J Hepatol 2012
При повышении АЛТ более чем в 2 раза и уровне ДНК HBV
свыше 20000 МЕ/мл можно начинать лечение даже при
отсутствии данных биопсии печени (B1).
У таких пациентов биопсия печени может дать дополнительную
полезную информацию, однако обычно она не влияет на
принятие решения о необходимости лечения.
В такой ситуации может применяться неинвазивная
диагностика степени выраженности фиброза, данный метод
позволяет подтвердить или исключить наличие цирроза
печени, что особенно важно для пациентов, которые начинают
лечение при отсутствии данных биопсии печени (B1).

4. Практические клинические рекомендации
Европейской ассоциации по изучению печени
(EASL): показания к лечению у
HBeAg-отрицательных пациентов
European Association for the Study of the Liver . EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus
infection. J Hepatol (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010.
У HBeAg-отрицательных пациентов с сохраняющимся
нормальным уровнем АЛТ (определяется не реже, чем
каждые 3 месяца на протяжении не менее 1 года)
и
2000<ДНК HBV<20000 МЕ/мл, без клинических признаков
поражения печени не требуется выполнение биопсии
печени или немедленное начало терапии
Необходимо тщательное наблюдение с определением уровня
АЛТ каждые 3 месяца и ДНК HBV каждые 6–12 месяцев на
протяжении не менее 3 лет (C1).

5. Доляпациентов(%)
Papatheodoridis et al, Hepatology 2009
Присутствует ли повреждение ткани печени у
HbeAg (-) пациентов с содержанием вирусной ДНК
< 20 000 МЕ/мл?
% пациентов со значением некротически‐воспалительного индекса ≥ 7 + значением
индекса фиброза ≥ 2
(критерием противовирусной терапии является гистологическое повреждение)
80
20
0
ДНК HBV (МЕ/мл)
Значение АлЛ
2 000 ‐ 19 999
Повышено
(n = 63)
80 ‐ 1 999
Повышено
(n = 42)
2 000 ‐ 19 999
Норма
(n = 35)
75 %
62 %
60
40
17 %

6. Авторрекомендацийпо
лечению
Рекомендацииполечению
Европейскаяассоциация
поизучениюпечени
1
(EASL)2012
•ПриповышенииАЛТболеечемв2разаисывороточном
уровнеДНКHBVсвыше20000МЕ/млможноначинать
лечениедажеприотсутствииданныхбиопсиипечени(B1).
Европейскаяассоциация
поизучениюпечени
2
(EASL)2009
•АктивностьненижестепениA2илистадияненижеF2по
шкалеMETAVIR
Азиатско-Тихоокеанская
ассоциацияпоизучению
3
печени(APASL)
•Назначатьлечениеприналичииумереннойиливыраженной
воспалительнойактивностиилифиброзаподаннымбиопсии
печени
Американскаяассоциация
поизучениюболезней
4
печени(AASLD)
Обновление2009
•Лечениеможетбытьначатоприналичииумеренныхили
выраженныхнекротически-воспалительныхявленийили
значимыхпризнакахфиброзаподаннымбиопсиипечени
•УHBeAg-отрицательныхпациентовсуровнемДНКHBV
>20000МЕ/млпосле3-6месяцевподъемауровняАЛТболее
чемв2разанеобходиморассмотретьвозможностьлечения
(возможно,послебиопсиипечени)
1 European Association for the Study of the Liver . EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus
infection. J Hepatol (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2012.02.010.
2. EASL Clinical Practice Guidelines Panel. J Hepatol. 2009;50:227‐42.
3. Liaw Y‐F et al., Hepatol Int. 2008;2:263–283
4. Lok ASF & McMahon BJ, Hepatology. 2009;50:507‐539.
Рекомендации

7. Доляпациентов(%)
ETV: вирусологический ответ
(достижение неопределяемого уровня ДНК HBV)
у HBeAg(-) пациентов
Lampertico P, et al. EASL 2012. Poster 522.
80
60
40
20
100
12
327
6
338
24
296
99%
48
167
36
260
100%
54
56
98%96%
90%
74%
0
Месяцы
Пациенты под
наблюдением

8. Доляпациентов(%)
TDF: вирусологический ответ
(достижение неопределяемого уровня ДНК HBV)
у HBeAg(-) пациентов
Пациенты под наблюдением
0
80
60
40
20
100
12
74%
89%
3024
94%
6
217217 187 130
96%
81
Месяцы 36
98%
* Неопределяемый уровень ДНК HBV
Lampertico P, et al. EASL 2012. Poster 525.

9. Устойчивый вирусологический ответ и достижение
неопределяемого HBsAg у HBeAg-отрицательных
пациентов с вирусным гепатитом B, прекративших
долгосрочный прием адефовира
Общее количество пациентов в
GS-98-438, открытом
исследовании по ADV, n=125
Афинская когорта, n=47
Группа, получавшая
терапию в течение 5 лет
(когорта A, ADV-ADV)
Общая когорта, n=70
Афинская когорта, n=27
Количество пациентов без ответа
на лечение
Общая когорта, n=84 (67%)
Афинская когорта, n=37 (79%)
Группа, получавшая терапию
в течение 4 лет (когорта B,
плацебо-ADV)
Общая когорта, n=55
Афинская когорта, n=20
4 пациента отказались от
отмены ADV
Количество пациентов из когорт A
и B (Афины), включенных в
долгосрочное наблюдательное
исследование
n=33
Hadziyannis SJ, Gastroenteroloy 2012
Рисунок 1. Блок-схема
показывает распределение
пациентов по различным
когортам в открытом
исследовании по ADV.

10. Устойчивый вирусологический ответ и достижение
неопределяемого HBsAg у HBeAg-отрицательных пациентов с
вирусным гепатитом B, прекративших долгосрочный прием
адефовира
Рецидивы на фоне
приема
противовирусной
терапии
Потеря HBsAg
Завершение 6 месяц 1 год 2 год 3 год 4 год 5 год 6 год
лечения
Рисунок 2. Количество пациентов с рецидивом на фоне приема
противовирусной терапии или потерей HBsAg на протяжении периода
наблюдения.
Hadziyannis SJ, Gastroenteroloy 2012

11. ТитрHBsAgна
моментокончания
лечения(МЕ/мл)
Устойчивый вирусологический ответ и достижение
неопределяемого HBsAg у HBeAg-отрицательных пациентов с
вирусным гепатитом B, прекративших долгосрочный прием
адефовира
Hadziyannis SJ, Gastroenteroloy 2012
Рецидивы
(n=15)
Устойчивый ответ
без потери HBsAg
(n=5)
Устойчивый ответ
с потерей HBsAg
(n=13)

12. Влияние вирусологической
супрессии на обратное
развитие фибротических и
цирротических изменений в
печени

13. Гистологическоеулучшениепосравнениюс
исходнымуровнем-медиана
1 2 3 54
1
0
–1
–2
p<0,000003
Снижение уровня ДНК HBV по сравнению с исходным - медиана log10
Mommeja-Marin H, Hepatology 2003
Взаимосвязь между вирусологической
супрессией и гистологическим
улучшением
Метаанализ данных 26 проспективных исследований
3428 пациентов-носителей HBV с HBcAg (получавших или не получавших лечение),
73,6% не относились азиатской расе
4
3
2
r =0,96

14. 2 года 3 года
YMDD-штамм
1 год
9%
2 года 3 года
p = 0,047
Плацебо
LAM
10 %
5%
1 года 2 года 3 года
Плацебо
21 %
13 %
5%
Дикий штамм HBV
YF Liaw et al, N Engl J Med 2005
Прогрессирование заболевания,
ITT-анализ
21 %
Гепатоцеллюлярная карцинома
%
1 год
Прогрессирование заболевания, ITT-
анализ
Плацебо n = 215
YMDD-штамм n = 209 (49 %)
Дикий штамм n = 221
Плацебо
p = 0,001
LAM
Прогрессирование заболевания
Что мы можем узнать из опыта применения ламивудина
• Рандомизированное исследование по применению ламивудина в
сравнении с плацебо у 651 пациента с тяжелым
HBV–ассоциированным фиброзом печени ( 4 баллов по шкале Ishak)

15. Долгосрочное применение энтекавира
и регрессия фиброза
Chang TT, Hepatology 2010

16. PercentageofPatientsПртовоцентнаядоляпациен
Baseline Year 1 Year 5
50%
40%
30%
20%
10%
0
100%
90%
80%
70%
60%
28%
8%
•
•
Долгосрочное применение
тенофовира и регрессия фиброзных
изменений
Ishak ла Fibrosis Score
6
5
4
3
2
1
0
Шка за фибро Ishak
Исходно 1 Год 5 лет
У 344/ 348 пациентов гистологический анализ был выполнен на исходном этапе,
спустя 1 год и 5 лет
В 74% случаев цирротические изменения были обратимыми
Marcellin P, Lancet 2012

17. «Целью терапии является улучшение
качества жизни и ее продление путем
предупреждения прогрессирования
заболевания в цирроз с последующей
декомпенсацией, развития терминальной
стадии болезни печени и ГЦК, приводящих к
смерти»
«Эта цель может быть достигнута при
устойчивой супрессии репликации HBV»
EASL Clinical Practice Guidelines Panel. J Hepatol. 2009;50:227-42.
Рекомендации Европейской
ассоциации по изучению печени
(EASL): цель терапии

18. • Подавление репликации HBV:
• Настолько полная, насколько это
возможно,
ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ
• Настолько устойчивый, насколько это
возможно,
ВЫСОКИЙ БАРЬЕР К РАЗВИТИЮ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ
Конечная вирусологическая точка
терапии HBV

19. • В качестве первой линии монотерапии
должны использоваться наиболее
мощные препараты с оптимальным
профилем резистентности :
• Энтекавир
• Тенофовир
J Hepatol 2012

20. Нуклеозидные препараты для лечения
HBeAg-отрицательных пациентов с хроническим
гепатитом В: резюме и выводы
 1-5 лет: неопределяемый уровень ДНК HBV у большей части пациентов
 Резистентность к нуклеозидным препаратам: легко определялась и
предотвращалась с помощью соответствующих стратегий
 Отсутствие противопоказаний, мало побочных эффектов, отличная
переносимость
 При долгосрочной супрессивной терапии нуклеозидными препаратами
достигнуты следующие результаты:
 Нормализация биохимических показателей
 Гистологическое улучшение (обратное развитие цирротических
изменений)
 Профилактика клинической декомпенсации
 Снижение давления в системе портальной вены
 Снижение вероятности развития ГЦК
Нуклеозидные препараты: лучшая стратегия для
большей части HBeAg (-) пациентов

21. Нуклеозидные аналоги
улучшают исходы у
пациентов с
распространенными
формами заболевания

22. Стадия ХГВ на момент
включения n Цирроз (%) Декомпенсированный цирроз (%) ГЦК (%) Трансплантация
печени (%) Смерть (%)
Отсутствие цирроза
HBeAg+
HBeAg‐
Общее число пациентов
без цирроза
2634
3051
5685
317(12)
1354 (44)
1671 (29)
94 (4)
266 (9)
360 (6)
93 (4)
388(13)
481 (8)
8(0,3)
22 (0,7)
30 (0,5)
248(9)
858 (28)
1106(19)
Цирроз
HBeAg+
HBeAg‐
Общее число пациентов
с циррозом
Всего
174
662
836
6521
174(100)
662 (100)
836(100)
2507(38)
55 (32)
160 (24)
215 (26)
575 (9)
17 (10)
172 (26)
189 (23)
670(10)
2 (1,1)
6(0,9)
8(1,0)
38(0,6)
127(73)
492(74)
619(74)
1725(26)
Таблица 4. Заболеваемость и смертность, связанные с активным хроническим гепатитом В, в зависимости от статуса по HBeAg при естественном течении
заболевания
Потенциальное влияние долгосрочной
нуклеозидной терапии на заболеваемость и
смертность при гепатите В:
метод моделирования
Таблица 4. Заболеваемость и смертность, ассоциированные с активным хроническим гепатитом В, в
зависимости от статуса по HBeAg при естественном те Outcomeзаболеваниячении
Сокращения: ХГВ, хронический гепатит В; HBeAg, антиген e гепатита В; ГЦК, гепатоцеллюлярная карцинома.
Toy M, Hepatology 2009

23. Смертность
Toy M, Hepatology 2009
NH=естественное течение заболевания
SRX= резервная терапия
HPD=препарат с высокой резистентностью
LPD=препарат с низкой резистентностью
Потенциальное влияние долгосрочной
нуклеозидной терапии на заболеваемость и
смертность при гепатите В :
метод моделирования
Общая когорта
Год

24. Toy M, Hepatology 2009
сбо ее ае о кета пенс х и цоррв а а
NH=естественное течение заболевания
SRX= резервная терапия
HPD=препарат с высокой резистентностью
LPD=препарат с низкой резистентностью
Потенциальное влияние долгосрочной
нуклеозидной терапии на заболеваемость и
смертность при гепатите В :
метод моделирования
Общее чиОлщслу числделом льныци схидооз 2005-2025

25. •
•
Проспективное практическое исследование по оценке 5-летней эффективности и
безопасности ETV в крупной когорте наивных пациентов с хроническим гепатитом В
100% вирусологический ответ спустя 5 лет лечения, у 62% пациентов была достигнута
сероконверсия HBeAg, у 33% отмечен неопределяемый HBsAg
Итальянская когорта ETV: выживаемость без
осложнений у пациентов с компенсированным
циррозом печени
ГЦК=17
Риск развития ГЦК/год: 2,8%
Риск декомпенсации/год: 0%
Месяцы
100%
Декомпенсация
Пациенты 155 153 149 145 135 125 115 105 92 58 20
*Оценка Каплана-Мейера.
† Медиана (диапазон).
Adapted from Lampertico P, et al. AASLD 2012. Poster 366. Available at http://liverlearning.aasld.org/aasld/2012/thelivermeeting/
22910/pietro.lampertico.entecavir.treatment.for.nuc.na.field.practice.patients.with.html?history_id=78126. Accessed February 2013.
ГЦК
86%
Избранные исходные
характеристики (N=418):
Возраст, годы †
Мужчины
58 (18–82)
316 (76%)
HBeAg(-) 346 (83%)
АЛТ, МЕ† 92 (11–2241)
Цирроз 204 (49%)
Генотип D 84/93 (90%)

26. СовокупныйрискразвитияГЦК(%)
Японская когорта: ETV снижает частоту
развития ГЦК по сравнению с контрольной
группой
Многовариантный регрессионный анализ Кокса в
проспективной когорте:*
ОР 0,37 (95% ДВ 0,15–0,91) p=0,030
Длительность лечения (годы)
0
20
10
30
13,7%
3,7%
Логранговый
критерий: p<0,001
7,2%
1,2%
Контроль
ETV
0 1 3 5 72 4 6
Количество пациентов
ETV
Контроль
316
316
316
316
264
277
185
246
101
223
44
200
2
187
2
170
Терапия ETV снижает 5-летний риск ГЦК по сравнению с контрольной группой
*Поправка по возрасту, полу, злоупотреблению алкоголем, курению, наличию цирроза в анамнезе,
генотипу HBV, статусу по HBeAg, уровню ДНК HBV, АЛТ, альбумина, γ-ГТП, общего билирубина и
тромбоцитов.
Adapted from Hosaka T, et al. Hepatology 2012 Dec ember 5. [Epub ahead of print]. doi: 10.1002/hep.26180.

27. Mathurin P, et al. Hepatology 1999
Выживаемость пациентов после
трансплантации почек
Годы
Неинфицированные пациенты
(группа III)
Пациенты с носительством
анти-HCV (группа II)
Пациенты с носительством
HBsAg (группа I)

28. Выживаемостьпациентов
1 2 3 4 285 6 7 8 9 100
Ahn HJ, J Med Virol 2007
0,0
0,2
Ламивудин не использовался, до лечения HBsAg (+) (n=39)
Количество лет после трансплантации
Влияние противовирусной терапии на
выживаемость пациентов до
трансплантации почек
1,0
0,8
P<0,0001
0,6
0,4
До трансплантации HBsAg (-) (n=1988)
Ламивудин использовался, до лечения HBsAg (+) (n=27)

29. Совокупная
процентнаядоля
Yao FY Hepatology 2001 (Perrillo RP 2001, Schiff E 2007)
Вирусологическая супрессия ассоциирована с
повышением выживаемости
Прием
ламивудина
Контроль
Длительность наблюдения (месяцы)
РИС. 4. Совокупная вероятность выживаемости без трансплантации печени в
группе приема ламивудина и контрольной группе. Время до наступления смерти
или выполнения трансплантации печени было значительно больше для
пациентов опытной группы, по сравнению с контрольной (P <0,001). В
контрольной группе было зафиксировано 6 летальных исходов, в то время как в
опытной группе их не было (P = 0,009). Трансплантация печени была выполнена
у 34,8% пациентов опытной группы и 73,9% контрольной группы (P = 0,04).

30. Применение ETV при декомпенсированном циррозе
Таблица1. Исходные характеристики групп пациентов с
компенсированным и декомпенсированным циррозом
Характеристики
Мужчины/женщины
Возраст (годы)
ДНК HBV
(log10 копий/мл)
Все пациенты
(n = 199)
131/68
48,4 ± 10,2
7,34 ±1,43
Компенсация
(n = 144)
96/48
46,8 ±10,1
7,55 ± 1,51
Декомпенсация
(n =55)
35/20
52,6 ±9,1
7,18 ±1,15
p‐критерий
0,687
<0,001
0,101
HBeAg(+)
АлАТ (МЕ/л)
Общий билирубин
(мг/дл)
117 (58,8%)
141,4 ±150,1
1,7 ±1,4
90(62,5%)
156,5 ±160,5
1,2 ± 0,4
27 (49,1%)
101,9 ±110,7
3,0 ±2,2
0,086
0,021
<0,001
Альбумин (г/дл)
Протромбиновое
время (с)
3,5 ±0,6
14,0 ±2,3
3,7 ±0,4
13,1 ± 1,3
2,8 ±0,5
16,2 ±2,5
<0,001
<0,001
Количество
тромбоцитов 103/мкл
124,8 ±62,7 143,1 ±60,8 762 ±36,1 <0,001
Индекс по Чайлд‐
Турокотт‐Пью
6,1 ±1,6 5,3 ±0,5 8,1 ±1,7 <0,001
<0,001Индекс MELD
Асцит
8,5 ±3,3
31 (15,6%)
7,0 ± 1,5
—
11,5 ±3,9
31 (56,4%)
кровотечений
Shim JH J Hepatol 2010
Эпизоды печеночной 7(3,5%) '
энцефалопатии
Эпизоды варикозных 13 (6,5%)
—
—
7 (12,7%)
13 (23,6%)

31. Shim JH J Hepatol 2010
Применение ETV при декомпенсированном циррозе
1

32. Слайд 31
1 Enlarge please
Vincent Mallet; 22.09.2011

33. РАНДОМИЗАЦИЯ1:1
• IIIb фаза рандомизированного (1:1), открытого
5 летИсходный 24 неделя 48 неделя 96 неделя
уровень
исследования, в которое были включены пациенты с
хроническим гепатитом В и клиническими признаками
печеночной декомпенсации
Применение ETV по сравнению с ADV
при декомпенсированном циррозе
Открытое
исследование
ETV 1,0 мг, 1 р/день
Долгосрочное
наблюдение
ADV 10 мг, 1 р/день
• ETV (1,0 мг/день) по сравнению с ADV (10 мг 1 р/день) до
достижения 96 недель лечения последнего
рандомизированного пациента Liaw YF Hepatology 2011

34. РAll data are mean unless otherwise stated. SE, standard error.
Liaw YF Hepatology 2011
Применение ETV по сравнению с ADV при
декомпенсированном циррозе
Таблица 1. Исходные демографические данные и
характеристики течения заболевания в исследуемой
популяции
ETV 1,0 мг ADV 10 мг Всего
Показатель
Возраст, годы (СО)
Мужчины, n (%)
(n = 100)
51 (1,2)
78 (78)
(n = 91)
53 (1,1)
64 (70)
(n = 191)
52 (0,8)
142 (74)
Раса, n (%)
Азиатская
Европеоидная
Негроидная*/африканская
Другая
ДНК HBV по данным ПЦР,
55 (55)
35 (35)
5(5)
5(5)
7,53 (0,18)
49 (54)
28 (31)
5(5)
9 (10)
8,16 (0,23)
104 (54)
63 (33)
10 (5)
14 (7)
7,83 (0,15)
log10 копий/мл (СО)
АЛТ, МЕ/л (СО)
Общий билирубин, мг/дл (СО)
Альбумин, г/дл (СО)
Тромбоциты , x 109 (СО)
Протромбиновое время,
99,2 (11,1)
2,8 (0,21)
3,0 (0,06)
87,3 (4,77)
16,3 (0,23)
100 (8,6)
2,5 (0,21)
3,1 (0,07)
93,3 (4,95)
15,3 (0,20)
99,6 (7,09)
2,7 (0,15)
3,0 (0,04)
90,2 (3,43)
15,8 (0,16)
Секунд (СО)
Креатинин, мг/дл (СО)
Индекс MELD (СО)
Индекс по Чайлд-Туркотт-Пью
(СО)
0,9 (0,03)
17,1 (0,50)
8,81 (0,20)
0,9 (0,03)
15,3 (0,48)
835 (0,19)
0,9 (0,02)
16,23 (0,35)
8,59 (0,14)
Класс по Чайлд-Туркотт-Пью, n
(%)
A
B
C
Предшествующий прием LVD, n
(%)
7 (7)* .
63 (63)
30 (30)
39 (39)
10 (11)*
61 (67)
20 (22)
34 (37)
17 (9)
124 (65)
50 (26)
73 (38)
Длительность предшествующего
приема LVD, недель
Среднее значение (СО)
Медиана (диапазон)
126 (98,2)
115 (0,1-459)
122 (81,8)
121 (0,4-321)
124 (90,4)
121 (0,1-459)
езистентность к LVD, n (%) 36 (36) 30 (33) 66 (35)
HBeAg(+), score at time of eligibility determination (55) was ≥7.*CTP n (%) (54) 50 54 104 (54)

35. %Пациентовс
уровнемДНКHBV
<300копий/мл
• Многоцентровое, сравнительное, открытое исследование, в котором
испытуемые были рандомизированы в соотношении 1:1 по приему ETV
1,0 мг/день или ADV 10 мг/день
o У 38% пациентов имелся предшествующий опыт применения LVD; 39% в группе приема
ETV и 37% в группе приема ADV
•
Liaw YF et al., Hepatology 2011;54:91–10
У всех пациентов наблюдались признаки печеночной декомпенсации
(≥7 баллов по Чайлд-Туркотт-Пью, верхний предел отсутствовал)
Для всех P<0,0001
Первичной конечной точкой эффективности являлось среднее снижение содержания
вируса гепатита В в сыворотке крови (ДНК HBV) на 24 неделе исследования
34
Применение ETV по сравнению с ADV при
декомпенсированном циррозе
24 неделя 48 неделя

36. Улучшениепошкале
CTPscoreЧайлд-Пью-Туркотт
СреднееизменениеиндексаMELD
≥2пунктов(%)MeanMELDscorechange≥2pointimprovement(%)
frombaselineогоуровнятисходно
24Week 24 Week 48 еля
32
35
24
27
0
15
10
5
35
30
25
20
Улучшение по шкале Чайлд-
Туркотт-Пью ≥2 пунктов
ETV (N=100)
ADV (N=91)
2
2.6
0.9
1.8-2
-2.5
-3
-1.5
-1
0
-0.5
ETV (N=100)
ADV (N=91)
Изменение индекса
MELD
Применение ETV по сравнению с ADV
при декомпенсированном циррозе
40
Liaw YF, Hepatology 2011
24 недел 24Week я
неделя
Week 48я48 недел
48 нед

37. Было зафиксировано 4 случая такого НЯ, как снижение уровня сывороточного
бикарбоната 1‐2 степени (ETV 1/4 2; ADV 1/4 2); однако ни у одного пациента
не была установлена временная взаимосвязь данного НЯ с риском
метаболического ацидоза.
Liaw YF et al., Hepatology 2011
Применение ETV по сравнению с ADV при
декомпенсированном циррозе
Таблица 5. Совокупные данные по безопасности
ETV (n = 102) ADV (n = 89)
Среднее время терапии, недель (СО)
Любые НЯ, n (%)
НЯ 3-4 степени, n (%)
Тяжелые НЯ, n (%)
Летальные исходы, n (%)
Отмена в связи с НЯ, n (%)*
Сывороточный креатинин >0,5 мг/дл
Повышение от исходного уровня
Подъем АЛАТ,† n (%)‡
ГЦК, n (%)
Трансплантация печени §
108,8 (9,0)
91 (89)
55 (54)
70 (69)
23 (23)
7(7)
17 (17)
2(2)
12 (12)
11 (11)
96,6 (8,4)
86 (97)
42 (47)
59 (66)
29 (33)
5(6)
21 (24)
1 (1)
18 (20)
3(3)

38. %Пациентовсуровнем
ДНКHBV<400копий/мл
Применение TDF по сравнению с ETV у
декомпенсированных пациентов
Liaw YF, Hepatology 2011
• У всех пациентов наблюдались признаки печеночной декомпенсации (индекс Чайлд-Туркотт-Пью 7–12)
•Первичной целью исследования была сравнительная оценка безопасности и переносимости TDF,
FTC/TDF и ETV при лечении хронического гепатита В у пациентов с декомпенсированной патологией
печени.
Первичной конечной точкой исследования являлась безопасность терапии.
Уровень ДНК HBV < 400 копий/мл на 48 неделе исследования

39. Лактацидоз у пациентов с высоким
исходным индексом MELD на фоне
приема нуклеозидных аналогов
•
•
•
5/16 случаев лактацидоза (ЛА) было зафиксировано у
пациентов, принимавших ETV (индекс MELD ≥22) (Lange
CM, 2009)
Среди 37 пациентов, получавших LVD, ADV, ETV, TDF или
плацебо, лактацидоз наблюдался у 2 пациентов в группе
приема TDF и 2 пациентов в контрольной группе, однако
подобные случаи не были зафиксированы в группах приема
ETV или LVD (Lange CM, 2010)
В исследовании ETV-048 лактацидоз 2 степени наблюдался
у одного из испытуемых, получавших ETV (исходный индекс
MELD 21), однако в данном случае клиническое
выздоровление было зафиксировано до модификации
лечения (Liaw YF 2011)

40. 39
Рекомендации EASL:
декомпенсированный цирроз печени
«Пациенты с декомпенсированным циррозом
печени нуждаются в немедленном начале
противовирусной терапии. Особенно важное
значение для данной группы пациентов имеют
быстрое достижение стойкой вирусологической
супрессии и эффективная профилактика
резистентности. Клинически значимое улучшение
может быть ассоциировано с контролем вирусной
репликации, но у пациентов с распространенной
патологией печени в поздней стадии заболевания
лечение не всегда может быть эффективным.
В таких случаях необходимо рассматривать
вопрос о трансплантации печени (A1).»
«Лечение показано даже при низком уровне
ДНК HBV в целях профилактики реактивации
вируса. При этом должны назначаться
мощные нуклеоз(т)идные препараты с
благоприятным профилем резистентности
(энтекавир или тенофовир).»
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2009

41. Резюме
• Новые нуклеозидные аналоги индуцируют
регрессию фиброзных изменений и других
проявлений заболевания
• Долгосрочная противовирусная терапия
нуклеозидными аналогами оказывает
значительное профилактическое воздействие
на заболеваемость и смертность,
ассоциированную с патологией печени у
HBeAg-отрицательных пациентов
• У пациентов с вирусологической супрессией
наблюдается обратное развитие цирроза
• У пациентов с признаками декомпенсации
цирроза нуклеозидные аналоги должны быть
назначены незамедлительно