Cure Sicure: è tempo di prendersi cura

1. In collaborazione con
Documento di approfondimento della soluzione:
CURE SICURE: È TEMPO DI PRENDERSI CURA
PREMESSA
Le evidenze scientifiche riportano che gli errori nella fase di somministrazione dei farmaci
nelle Strutture Sanitarie sono correlate al numero di interruzioni e distrazioni dovute alle
chiamate rivolte agli infermieri durante la somministrazione della terapia da parte dei pazienti,
dei famigliari e del personale sanitario.
Gli errori durante le fasi di preparazione e somministrazione dei farmaci rappresentano una
problematica importante per gli infermieri e per i pazienti.
Gli infermieri durante la preparazione e somministrazione della terapia farmacologica non
dovrebbero essere mai interrotti in quanto la frequenza delle interruzioni provoca errori clinici
anche gravi.
Gli infermieri che stanno preparando e somministrando la terapia farmacologica non devono
essere mai interrotti o distratti per nessun motivo. La finalità nell’ introduzione degli “Alert
Terapia” è la riduzione significativa delle interruzioni durante la preparazione e la
somministrazione della terapia per la prevenzione degli errori durante questa fase.
OBIETTIVI DI PROGETTO
Obiettivi generali
• Diminuzione del numero e della durata delle interruzioni/distrazioni da Tempo «0» a
Tempo 1 dopo l’adozione degli Alert terapia da parte degli infermieri.
• Tempo 2: giugno 2021 si conferma la diminuzione nel tempo delle
interruzioni/distrazioni
• Favorire una maggiore cultura e consapevolezza sulla gestione del Rischio Clinico.
Obiettivi specifici
• Valutare la tipologia di distrazione a cui viene sottoposto l’infermiere durante la
preparazione e la somministrazione dei farmaci;

2. In collaborazione con
• Valutare l’efficacia di un abbigliamento ad hoc accompagnato da una cartellonistica di
“non distrarre terapia in corso” sull’incidenza di distrazioni.
Disegno di studio: Descrittivo e longitudinale.
Lo studio è stato sviluppato in quattro fasi:
1) Osservazione degli infermieri durante il processo della somministrazione della terapia
a tempo «0» (prima dell’adozione della pettorina) e compilazione della check dati.
2) Osservazione a tempo «1» (dopo adozione della pettorina «Terapia in corso. Non
Distrarre») e compilazione check dati.
3) Confronto risultati tra tempo «0» e tempo «1».
4) Osservazione degli infermieri durante il processo della somministrazione della terapia
a tempo “2” dopo due anni dall’implementazione della procedura.
Strumento di rilevazione
Compilazione, da parte degli osservatori, di una scheda strutturata per la rilevazione del tipo di
interruzione lavorativa che intercorre durante la somministrazione della terapia (preparazione
e somministrazione farmacologica) nelle tre fasce orarie: ore 8.00, ore 12.00 e ore 18.00 e la
durata della stessa interruzione.
Campionamento
Tempo “0”: dal 24 giugno al 10 luglio 2019
Tempo “1”: dal 9 settembre al 25 settembre 2019
Tempo “2”: dal 21 giugno al 5 luglio 2021
Unità Operative coinvolte del Polo Ospedaliero ASL ROMA 4:
- Chirurgia
- Medicina
- Ortopedia
Ipotesi
Gli infermieri che indossano la pettorina con la scritta «TERAPIA IN CORSO. NON
DISTRARRE» sperimentano una diminuzione del numero e della durata delle
interruzioni/distrazioni durante il processo di somministrazione della terapia.
Risultati di confronto T “0” e T “1”:
Posti letto: da 13 a 24 media: 18,12 Ds ± 3,44

3. In collaborazione con
Pazienti ricoverati nelle UU.OO nel periodo di osservazione: da 7 a 24. Media: 16,85 Ds ± 4,18
In media, n° 1 infermiere è coinvolto nella somministrazione della terapia
INTERRUZIONI /DISTRAZIONI TOTALI:
TEMPO 0 (in colore blu) n° 1359
TEMPO 1 (in colore arancio): n° 771
Suddivisione per Unità operative:
TEMPO 0: TEMPO 1:
ORTOPEDIA = n° 258
CHIRURGIA = n° 180
ORTOCHIRURGIA = n° 257
MEDICINA = n° 672
ORTOPEDIA = n° 169
CHIRURGIA = n° 94
ORTOCHIRURGIA = n° 118
MEDICINA = n° 390
Suddivisione per orari di somministrazione della terapia:
TEMPO 0: TEMPO 1:
ORE 8:00 = n° 545
ORE 12:00 = n° 340
ORE 18:00 = n° 474
ORE 8:00 = n° 319
ORE 12:00 = n° 208
ORE 18:00 = n° 244
Tipo e frequenza delle interruzioni:
TEMPO 0
TEMPO 1
90
192 207
72
38
155
105
39
121
11
119
74
11 15 23
56
111 124
17 11
132
55
16
70
7
60
9 8 3 23
0
50
100
150
200
250
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T
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N
…

4. In collaborazione con
Durata nei due tempi delle interruzioni/distrazioni:
TEMPO «0»:
1762,52 MINUTI (29 ore)
TEMPO «1»:
46 MINUTI
L’ipotesi iniziale è confermata:
Gli infermieri che indossano la pettorina con la scritta «TERAPIA IN CORSO. NON
DISTRARRE» sperimentano una diminuzione del numero e della durata delle
interruzioni/distrazioni durante il processo di somministrazione della terapia
Rivalutazione per confermare l’efficacia del progetto a giugno 2021.
121
184
244
83
30
200
70 51
127
66
190
32
3 6 6 0,4 0,6 12 1 1 6 3 4 0,2
0
50
100
150
200
250
300
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