1. FITXA D’INCSRIPCIÓ CASAL ESTIU ACTIVA’T 2014
PERÍODE D’INSCRIPCIONS: 12, 13 i 14 DE MAIG DE 2014 A L’AMPA DE LES ESCOLES DEL MUNICIPI.
ATENCIÓ ALS PARES: ELS DIES DE LA INSCRIPCIÓ A L’ESCOLA PLA DE LES VINYES DE 16.00 A 17.00.
PER TAL DE FORMALITZAR LA INSCIPCIÓ AL CASAL CAL RETORNAR AQUEST DOCUMENT OMPLERT AMB TOTA LA
DOCUMENTACIÓ SOL·LICITADA.
PERÍODE MATRÍCULA: 1r pagament (100% o 50%) els dies 12, 13 i 14 de Maig (juntament amb la inscripció).
2n pagament (50% restant): del 16 al 20 de Juny.
*Per poder realitzar la matrícula, anteriorment s’ha d’haver presentat la inscripció.
DADES FAMILIARS: TUTORA (MARE) TUTOR (PARE)
NOM I COGNOM
DNI
CONTACTE/ TELÈFON
CORREU ELECTRÒNIC
DADES PERSONALS: *Ompliu aquest imprès amb bolígraf i escriviu en MAJÚSCULES
NOM:___________________________ COGNOMS:____________________________________________
DATA NAIXEMENT:____________ CURS:________ESCOLA:______________________________________
EDAT: __________________NÚMERO DE GERMANS INSCRITS AL CASAL:__________________________
ADREÇA:________________________________________ POBLACIÓ:_____________________________
CP:________________ PROVÍNCIA: ____________________________
FOTO
CARNET
AUTORITZACIÓ DRET D’IMATGE
En/Na……………………………………………...........……………amb DNI…………………………........……….. pare, mare o tutor/a legal, autoritzo a
……………………………………………………………….......... a realitzar totes les activitats i sortides programades del Casal d’estiu Activa’t sota
les condicions establertes, organitzades per l’Associació Juvenil Activa’t, la qual es troba en el registre d’entitats jurídiques i
juvenils de la Generalitat de Catalunya. Fa extensiva aquesta autorització a les decisions medicoquirúrgiques que fos necessari
adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa. De conformitat en allò regulat a la llei orgànica del
15/1999 de 13 de desembre de protecció de dades de Caràcter Personal el signant declara que les dades indicades son certes i
dóna el seu consentiment exprés per a que puguin ser tractades automatitzant-les per a fins administratius propis de l’Associació
Juvenil Activa’t. Podeu accedir a les vostres dades, rectificar-les, cancel·lar-les i posar-vos al seu tractament, en els termes i
condicions previstes a la LOPD.
Dret d’imatge:
 Realitzar fotografies i/o vídeos de les activitats.
 Realitzar fotografies i/o vídeos de les activitats i publicar-les exclusivament al blog del Casal i en activitats d’aquest.
 NO realització ni publicació.
Donat que el dret a la pròpia imatge està reconegut a l’article 18.1 de la constitució i regulat per la llei orgànica 1/1982 de 5 de Maig, sobre el dret a l’honor, a la
intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge.
Santa Coloma de Cervelló a, ________ de ________________________ de l’any 20___.
Signatura del pare/mare/tutor legal.
Nº

2. AUTORITZACIÓ RECOLLIDA INFANTS
Jo __________________________________________ amb DNI______________________ autoritzo
al meu fill/a__________________________________________________ menor d’edat, a les
següents situacions marcades:
 A que realitzi el trajecte de casa l’escola i de l’escola a casa a sense l’acompanyament de
cap adult.
 A que realitzi el trajecte de casa a l’escola i de l’escola a casa acompanyat del seu germà,
també menor d’edat______________________________________.
 A que realitzi el trajecte de casa a l’escola i de l’escola a casa acompanyat per l’adult:
 _______________________________ amb DNI _____________________
 _______________________________ amb DNI _____________________
 _______________________________ amb DNI _____________________
I sóc conscient i assumeixo totes les responsabilitats que se’n deriven, i per a que així consti:
Signatura mare/pare o tutor autoritzat:
INFORMACIÓ SANITÀRIA: (Marqueu amb una X o un  a la casella corresponent)
A l’autocar es mareja sovint? _____________________________________________________  SI  NO
Als jocs, esports o excursions es cansa aviat?_________________________________________ SI  NO
Sap nedar?____________________________________________________________________  SI  NO
Pateix hemorràgies sovint?_______________________________________________________  SI  NO
Pateix del cor?_________________________________________________________________  SI  NO
Pateix o ha patit convulsions? Quin? _______________________________________________  SI  NO
És al·lèrgic a algun aliment? Quin? _________________________________________________ SI  NO
És intolerant a algun tipus d’aliment? Quin?
_____________________________________________________________________________ SI  NO
Pren alguna medicació? Quina?___________________________________________________  SI  NO
És al·lèrgic a algun medicament? Quin?_____________________________________________  SI  NO
Té alguna malaltia important? Quina? _____________________________________________  SI  NO
Té necessitats educatives especials? _______________________________________________ SI  NO
MALATIES I/O OBSERVACIONS A TENIR EN COMPTE:
AUTORITZACIÓ PER L’ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS
En/na ______________________________ amb DNI__________________ com a mare, pare, o tutor legal de l’infant
________________________________ del curs_______. Sol·licito que se li pugui administrar al meu/a fill/a el medicament
que més avall es descriu, en el ben entès que qualsevol responsabilitat que es pogués derivar d’aquest fet, és assumida per
mi.
NOM DEL MEDICAMENT
Hora d’administració Dosi
Durada del tractament
S’ha de retornar? Cal guardar-lo a la nevera?
Observacions
(En cas afirmatiu, lliurar la prescripció medica i medicament)
Santa Coloma de Cervelló, a_____ de _____________ de 201__.
Signatura:

3. RECORDEU!!
DOCUMENTS A ADJUNTAR:
Fotografia Carnet de l’infant (1)
Fotocòpia targeta Sanitària
Fotocòpia DNI (Pare/mare o tutor/a de la inscripció)
Fotocòpia Carnet de Vacunacions
Autorització en cas d’emergència
Autorització medicaments (en cas necessari).
Estaríeu interessats en un Casal les dues primeres setmanes del mes de Setembre?  SI  NO
AUTORITZACIÓ A SEGUIR EL PROTOCOL D’ACTUACIÓ EN CAS D’EMERGÈNCIA I
PER TRANSPORT EN TAXI NO URGENT NI ESPECIALITZAT EN CAS DE NECESSITAT
D’ATENCIÓ MÈDICA
En/Na_________________________________ amb DNI_____________________ com a mare, pare o tutor/a legal
de l’infant________________________________ del curs______, AUTORITZO a SEGUIR el protocol d’actuació en
cas d’emergència que més a vall es descriu, i a REALITZAR el transport del meu/a fill/a en un TAXI (amb
l’acompanyament d’un adult) per al desplaçament no urgent ni especialitzat en el cas de necessitar atenció mèdica
que se’n deriva del protocol d’actuació.
PROTOCOL D’ACTUACIÓ EN CAS D’EMERGÈNCIA:
En el cas de que l’infant pateixi algun accident que se’n derivi de les activitats realitzades al casal, el qual es
consideri de gravetat, el protocol a seguir serà el següent:
- Protegir a l’infant i trucar al 122 (telèfon d’emergències) i explicar la situació.
- En cas que el servei d’emergències consideri que NO és necessària la seva intervenció però si que l’infant a de
rebre atenció mèdica no urgent, es procedirà a trucar a la família (mare, pare o tutor/a legal) per a que se’n facin
càrrec. Si la família no se’n pogués fer càrrec o no es pogués contactar amb ella, l’Associació Juvenil Activa’t usarà un
TAXI per al desplaçament no urgent ni especialitzat amb l’acompanyament d’un adult per a que l’infant rebi atenció
mèdica en el CAP o Hospital més proper.
- En cas que el servei d’emergències consideri que SI és necessària la seva intervenció algun dirigent de l’Associació
Juvenil Activa’t es farà càrrec de l’infant mentre l’ambulància arriba. Es procedirà a avisar a les famílies sempre i
quan la situació ho permeti.
Santa Coloma de Cervelló, ____ de _____________ de 201__.
Signatura:

4. FULL DE PAGAMENT
QUINES SETMANES
VINDRÀ?
(marqueu a la casella
corresponen)
1ª SETMANA
25 – 27 Juny

2ª SETMANA
30 JN –4 Juliol

3ª SETMANA
7 – 11 Juliol

4ª SETMANA
14 – 18 Juliol

5ª SETMANA
21 - 25 Juliol

6ª SETMANA
18 JL – 1 Agost

S
E
T
M
A
N
A
Casal Matí 09:00 a 14:00 (selecciona 1 de les 4
opcions)
Casal Tarda
15.30 a 16.30
Acollida Matins
Selecciona 1 de les 2 opcions
Menjador
14.00 a 15.30
1 o 2 setmanes 3, 4, 5 o 6 setmanes
08.30 - 09.00 08.00 - 09.00
Normal
2on Germà
10%descompte
A partir de 3er
germà
20% descompte
OPCIÓ 1 OPCIÓ 2 OPCIÓ 3 OPCIÓ 4
Preu
 Preu
 Preu
 Preu
 Preu
 Preu
 Preu
 Preu

1ª 33 €
 30 €
 27€
 24€
 6 €
 6 €
 9 €
 16.5 €

2ª 55 €
 50 €
 45 €
 40 €
 10 €
 10 €
 15 €
 27.5 €

3ª 55 €
 50 €
 45 €
 40 €
 10 €
 10 €
 15 €
 27.5 €

4ª 55 €
 50 €
 45 €
 40 €
 10 €
 10 €
 15 €
 27.5 €

5ª 55 €
 50 €
 45 €
 40 €
 10 €
 10 €
 15 €
 27.5 €

6ª 55€
 50€
 45€
 40€
 10€
 10€
 15€
 27.5€

280€
 248 €
 224 €
 56 €
 56 €
 84 €
 154 €

Total (A)=
€
Total(B)=
€
Total (C)=
€
Total (D)=
€
TOTAL A PAGAR (A+B+C+D)=
Sol·licito BECA ajuntament  SI  NO
*Marqueu la casella corresponent:
 Voluntat de pagar en un sol pagament els dies de matrícula (12, 13 i 14 de Maig).
 Fraccionat en dos terminis: 1r rebut bancari (100% o 50%) el 12, 13 i 14 de Maig.
2n rebut bancari del 50% restant de l’import total el 16, 17, 18, 19 i 20 de Juny.
€
z€
€
FULL PER LES FAMÍLIES (A portar a qualsevol oficina bancària)
TOTAL A PAGAR:
Forma de Pagament:
 En el cas d’un sol pagament: Rebut bancari del 100% de l’import total el 12, 13 i 14 de Maig.
 En el cas de pagament fraccionat: 1r rebut bancari del 50% de l’import total el 12, 13 i 14 de Maig.
2n rebut bancari del 50% restant de l’import total del 16 al 20 de Juny.
TRASFERÈNCIA BANCÀRIA
Nº C.C Associació Juvenil Activa’t: 2100 – 2952 – 89 – 0100549778 “la Caixa”
IMPORTANT:
*PLACES LIMITADES! Admissió per rigorós ordre de PREINSCRIPCIÓ. La matricula serà efectuada un cop carregat el rebut bancari.
*Els serveis es podran realitzar a partir d’un mínim de:
Casal grup grans: 8nens/setmana.
Casal infantil i primària: (p3-6é): 45nens/setmana.
*Les baixes per causes justificades amb certificat mèdic, per malalties o accidents greus tindran un abonament del 90%. Els casos excepcionals es
valoraran particularment.
Sencer
Menjador: mínim 20, màxim 60 infants.
Acollida: 5 nens/setmana.
€