1. ECO RODA
CURS 2014/15 Foto
Dades del nen/nena / jove
1r Cognom: 2n Cognom:
Nom:
Data naixement: Edat:
Adreça: Tel:
Població: Codi postal:
Nom pare: Nom mare:
Telèfons de contacte durant el casal (indicar telèfon, nom i parentiu)
Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa:
Nom de l’Escola on va:
Activitats extraescolars:
Correu electrònic:
Vull rebre les circulars: Només per e-mail ٱ Per e-mail i en mà ٱ
Sou socis de l’Associació Cultural Les Monges? Sí ٱ No ٱ No, però m’hi vull fer  ٱ
Informació sanitària bàsica
Nº Seguretat social o mútua:
Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos,
de la columna, diabetis …)_________________________________________________
Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap, angines,
restrenyiment, hemorràgies)________________________________________________
Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? __________________
______________________________________________________________________
Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?_______________________________
Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________
Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ___________________________
Dorm bé? Sí ٱ No ٱ Quantes hores dorm normalment? ______________________
Té insomni? Sí ٱ No ٱ
Menja: de tot ٱ poques coses ٱ molt ٱ poc ٱ normal  ٱ
És hàbil? Sí ٱ No gaire ٱ Sap nedar? Sí ٱ No ٱ
Es mareja amb facilitat? Sí ٱ No ٱ Es fatiga fàcilment? Sí ٱ No ٱ
Pren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. de
preses)_________________________________________________________________
És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? _____________________________
Segueix algun règim especial? ______________________________________________
Medicines alternatives: Homeopatia ٱ Naturalista ٱ Altres ______________________
Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte

2. Autorització del pare, mare o tutor/a
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza el
seu fill/a _____________________a participar de les les activitats de dissabte i sortides
que organitza l’Esplai Ca l’Oliverar durant el curs 2014-15
Fa extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessari
adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
CERTIFICAT D’APTITUD FINAL
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica que
en/na _________________________________________________ ha estat protegit/da
amb les vacunes assenyalades en la normativa vigent.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
AUTORITZACIÓ IMATGES
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutor
legal de
AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a enregistrar
imatges del meu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol mitjà de difusió
audiovisual, propi o aliè, que consideri adient per al compliment de les seves finalitats
com a entitat.
També autoritzo a la publicació de les imatges en el Facebook i/o bloc de l’entitat.
Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges.
Declaro que disposo de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre la
utilització de la imatge del menor assenyalat.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
DOCUMENTS QUE CAL PORTAR:
Resguard de l’ingrés bancari de la quota inscripció (12 €, gratuïta pels socis de LES
MONGES ASSOCIACIÓ CULTURAL)
Autorització cobrament de rebuts esplai (només pels nouvinguts/des)
1 fotografia mida carnet
Fotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove (només pels nouvinguts/des)
Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització (només pels nouvinguts/des)
Fotocòpia de la targeta de vacunes (només pels nouvinguts/des o si n’hi ha de noves)
ECO RODA CURS 2013/14