1. ECO RODA
COLÒNIES 2014
La Rectoria de la Selva – Navès (Solsonès)
Foto
Dades del nen/nena / jove
1r Cognom: 2n Cognom:
Nom:
Data naixement: Edat:
Adreça: Tel:
Població: Codi postal:
Nom pare: Nom mare:
Telèfons de contacte durant les colònies (indicar telèfon, nom i parentiu)
Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa:
Nom de l’Escola on va:
Activitats extraescolars:
Correu electrònic:
Informació sanitària bàsica
Nº Seguretat social o mútua:
Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos,
de la columna, diabetis …)_________________________________________________
Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap, angines,
restrenyiment, hemorràgies)________________________________________________
Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? __________________
______________________________________________________________________
Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?_______________________________
Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________
Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ____________________________
Dorm bé? Sí No Quantes hores dorm normalment? _________________________
Té insomni? Sí No
Menja: de tot poques coses molt poc normal
És hàbil? Sí No gaire Sap nedar? Sí No
Es mareja amb facilitat? Sí No Es fatiga fàcilment? Sí No
Pren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. de
preses)_________________________________________________________________
És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? _____________________________
Segueix algun règim especial? ______________________________________________
Medicines alternatives: Homeopatia Naturalista  Altres _____________________
Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte
ECO RODA COLÒNIES 2014

2. Autorització del pare, mare o tutor/a
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza el seu fill/a
_____________________a participar a les colònies que organitza l’Esplai Ca l’Oliverar del 26 al 30 de
juny de 2014 a la casa de colònies Rectoria de la Selva, a Navès (Solsonès).
Fa extensiva aquesta autorització a:
- les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d’extrema urgència, sota la
pertinent direcció facultativa.
- Banyar-se a la piscina de la casa.
- Usar vehicle privat per al desplaçament no urgent ni especialitzat, en cas de necessitat.
- Efectuar petites cures i subministrar, només, antitèrmics, antihisamínics, antiimflamatoris i
analgèsics compostos de paracetamol, àcid acetilsalicílic o ibuprofè, per part de l’equip
dirigent.
(en cas de no acceptar alguna autorització, ratlleu-la amb el bolígraf. Si teniu algun dubte consulteu
abans de marcar-lo).
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
CERTIFICAT D’APTITUD FINAL
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica que en/na
_________________________________________________ ha estat protegit/da amb les vacunes
assenyalades en la normativa vigent.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
AUTORITZACIÓ IMATGES
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutor legal de
AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a enregistrar imatges del
meu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol mitjà de difusió audiovisual, propi o aliè,
que consideri adient per al compliment de les seves finalitats com a entitat.
També autoritzo a la publicació de les imatges en el Facebook i/o bloc de l’entitat.
Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges. Declaro que
disposo de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre la utilització de la imatge del
menor assenyalat.
___________________________, ______ de ______________ de 2014
Signatura del pare/mare/tutor/a
DOCUMENTS QUE CAL PORTAR:
Resguard de l’ingrés bancari.
2 fotografia mida carnet
Fotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove (només pels nouvinguts/des) . El dia de la sortida
caldrà dur l’original.
Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització (només pels nouvinguts/des).
Fotocòpia de la targeta de vacunacions (només pels nouvinguts/des o si n’hi ha de noves).
ECO RODA COLÒNIES 2014