1. ECO RODA
CURS 2012/2013 Foto
Teixint
Dades del nen/nena / jove
1r Cognom: 2n Cognom:
Nom:
Data naixement: Edat:
Adreça: Tel:
Població: Codi postal:
Nom pare: Nom mare:
Telèfons de contacte durant el casal (indicar telèfon, nom i parentiu)
Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa:
Nom de l’Escola on va:
Activitats extraescolars:
Correu electrònic:
Vull rebre les circulars: Només per e-mail Per e-mail i en mà
Informació sanitària bàsica
Nº Seguretat social o mútua:
Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels ossos,
de la columna, diabetis …)__________________________________________
Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap,
angines, restrenyiment, hemorràgies)_______________________________________
Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda? ________________
______________________________________________________________________
Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?______________________________
Té algun problema de mobilitat? ___________________________________________
Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? __________________________
Dorm bé? Sí No Quantes hores dorm normalment? ____________________
Té insomni? Sí No
Menja: de tot poques coses molt poc normal
És hàbil? Sí No gaire Sap nedar? Sí No
Es mareja amb facilitat? Sí No Es fatiga fàcilment? Sí No
Pren algun medicament especial? Quina i administració (dies, horari, núm. de
preses)________________________________________________________________
És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? ____________________________
Segueix algun règim especial? ______________________________________________
Medicines alternatives: Homeopatia Naturalista Altres _____________________
Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte

2. Autorització del pare, mare o tutor/a
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza el
seu fill/a _____________________a participar de les les activitats de dissabte i sortides
que organitza l’Esplai Ca l’Oliverar durant el curs 2012-2013
Fa extensiva aquesta autorització a les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessari
adoptar en cas d’extrema urgència, sota la pertinent direcció facultativa.
___________________________, ______ de ______________ de 2012
Signatura del pare/mare/tutor/a
CERTIFICAT D’APTITUD FINAL
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica que
en/na _________________________________________________ ha estat protegit/da
amb les vacunes assenyalades en la normativa vigent.
___________________________, ______ de ______________ de 2012
Signatura del pare/mare/tutor/a
AUTORITZACIÓ IMATGES
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutor
legal de
AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a
enregistrar imatges del meu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol
mitjà de difusió audiovisual, propi o aliè, que consideri adient per al compliment de les
seves finalitats com a entitat.
Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges.
Declaro que disposo de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre la
utilització de la imatge del menor assenyalat.
___________________________, ______ de ______________ de 2012
Signatura del pare/mare/tutor/a
DOCUMENTS QUE CAL PORTAR:
Resguard de l’ingrés bancari
1 fotografia mida carnet
Fotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove.
Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització
Fotocòpia de la targeta de vacunacions.
ECO RODA CURS 2012/2013 Teixint