Fitxa sanitària i autoritzacions que ha d'omplir, signar i lliurar tot infant i jove que vingui a les colònies 2015 de l'esplai Ca l'Oliverar (Roda de Berà).

1. ECO RODA COLÒNIES 2015
ECO RODA
COLÒNIES 2015
Les Codines – Montesquiu (Osona)
Foto
Dades del nen/nena / jove
1r Cognom: 2n Cognom:
Nom:
Data naixement: Edat:
Adreça: Tel:
Població: Codi postal:
Nom pare: Nom mare:
Telèfons de contacte durant les colònies (indicar telèfon, nom i parentiu)
Nombre de germans: Nombre de germanes: Lloc que ocupa:
Nom de l’Escola on va:
Activitats extraescolars:
Correu electrònic:
Informació sanitària bàsica
Nº Seguretat social o mútua:
Pateix alguna malaltia crònica? (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes del cor, dels
ossos, de la columna, diabetis …)___________________________________________
Pateix freqüentment alguna malaltia? (diarrea, febre, mal de queixal, mal de cap,
angines, restrenyiment, hemorràgies)_________________________________________
Utilitza ulleres, plantilles, aparell d’ortodòncia, aparell per l’oïda?
______________________________________________________________________
Té alguna disminució (psíquica, física, sensorial)?______________________________
Té algun problema de mobilitat? ____________________________________________
Té alguna dificultat motriu (peus plans, etc.)? Quina? ___________________________
Dorm bé? Sí □ No □ Quantes hores dorm normalment? ________
Té insomni? Sí □ No □
Menja: de tot □ poques coses □ molt □ poc □ normal □
És hàbil? Sí □ No gaire □ Sap nedar? Sí □ No □
Es mareja amb facilitat? Sí □ No □ Es fatiga fàcilment? Sí □ No □
Pren algun medicament especial? Quin? Administració? (dies, horari, núm. de preses)
Recordeu que necessitem l’autorització mèdica i paterna firmada.
___________________________________________________________
És al·lèrgic/a a algun medicament?________ Quin? ____________________________
Segueix algun règim especial? ______________________________________________
Medicines alternatives: Homeopatia Naturalista  Altres _____________________
Detalleu altres malalties o observacions a tenir en compte

2. ECO RODA COLÒNIES 2015
Autorització del pare, mare o tutor/a
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, autoritza el seu fill/a
_____________________a participar a les colònies que organitza l’Esplai Ca l’Oliverar del 25 al 29 de
juny de 2015 a la casa de colònies Les Codines, a Montesquiu (Osona).
Fa extensiva aquesta autorització a:
- Les decisions mèdico-quirúrgiques que fos necessari adoptar en cas d’extrema urgència, sota la
pertinent direcció facultativa.
- Banyar-se a la piscina de la casa.
- Usar vehicle privat per al desplaçament no urgent ni especialitzat, en cas de necessitat.
- Efectuar petites cures i subministrar, només, antitèrmics, antihisamínics, antiimflamatoris i
analgèsics compostos de paracetamol, àcid acetilsalicílic o ibuprofè, per part de l’equip dirigent.
(en cas de no acceptar alguna autorització, ratlleu-la amb el bolígraf. Si teniu algun dubte consulteu abans
de marcar-lo).
___________________________, ______ de ______________ de 2015
Signatura del pare/mare/tutor/a
CERTIFICAT D’APTITUD FINAL
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, certifica que en/na
_________________________________________________ ha estat protegit/da amb les vacunes
assenyalades en la normativa vigent.
___________________________, ______ de ______________ de 2015
Signatura del pare/mare/tutor/a
AUTORITZACIÓ IMATGES
En/Na ___________________________________, amb DNI __________, com a tutor legal de
AUTORITZO: A l’Esplai Ca l’Oliverar i a la Fundació Catalana de l’Esplai a enregistrar imatges del
meu tutelat i/o tutelada, així com a utilitzar-les en qualsevol mitjà de difusió audiovisual, propi o aliè, que
consideri adient per al compliment de les seves finalitats com a entitat.
També autoritzo a la publicació de les imatges al Facebook i/o al bloc de l’entitat.
Igualment, en nom del meu tutelat, renuncio a qualsevol dret sobre aquestes imatges. Declaro que disposo
de les facultats legals per a atorgar la present autorització sobre la utilització de la imatge del menor
assenyalat.
___________________________, ______ de ______________ de 2015
Signatura del pare/mare/tutor/a
DOCUMENTS QUE CAL PORTAR:
Resguard de l’ingrés bancari.
2 fotografies mida carnet
Fotocòpia de la Targeta Sanitària de l’infant/jove (només pels nouvinguts/des) . El dia de la sortida
caldrà dur l’original.
Fotocòpia DNI de la persona que signa l’autorització (només pels nouvinguts/des o carnets caducats).
Fotocòpia de la targeta de vacunacions (només pels nouvinguts/des o si n’hi ha de noves).