Παρουσίαση του Dr Φώτη Γκιρτοβίτη

1. Dr Γκιρτοβίτης Φώτης
Αιματολόγος
Κέντρο Αίματος – ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ

2. Disclosure:
No conflicts of interest exists, that might
influence, affect, or impose bias regarding
this presentation
Δηλώνεται ότι δεν υπάρχουν αντικρουόμενα
συμφέροντα

3. • Ως Αιμόσταση χαρακτηρίζεται η φυσιολογική διαδικασία κατά την
οποία το αίμα μετατρέπεται από υγρή σε στερεά μορφή στο σημείο
τραυματισμού των αγγείων ώστε να αποφευχθεί η αιμορραγία
• Θρόμβωση χαρακτηρίζεται η παθολογική κατάσταση κατά την οποία
το αίμα πήζει εντός των αγγείων προκαλώντας διαταραχές στην
κυκλοφορίας
Πήξη του αίματος σε
λάθος τόπο και λάθος
χρονική στιγμή

4. • Οι καρδιαγγειακές παθήσεις (OEM, ιAEE) αποτελούν την πρώτη αιτία
θανάτου παγκοσμίως
• Ευθύνονται περίπου για το 1/3 των όλων των θανάτων (25-50%)
• Καθημερινά πεθαίνουν συνεπεία αυτών 2.500 Αμερικανοί
• Σημαντική επίπτωση στο προσδόκιμο επιβίωσης, στην ποιότητα ζωής
αλλά και στο κόστος υγείας

5. 391,886
292,857
79,827
61,235
35,478
21,800
421,918
270,018
66,689
52,832
43,879
35,904
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
350,000
400,000
450,000
A B C D E F A B D F C E
Deaths
Males Females
Αίτια θανάτου ΗΠΑ 2009
A: Καρδιαγγειακές παθήσεις
B: Καρκίνος
C: Ατυχήματα
D: Χρόνιες πνευμονοπάθειες
E: Διαβήτης
F: Alzheimer
Go A S et al. Circulation 2013;127:e6-e245
© 2013

6. • Τα φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια αποτελούν την 3η αιτία καρδιαγγειακής νόσου
• Προκαλούν περισσότερους θανάτους από τον καρκίνο του μαστού,
τον καρκίνο του προστάτη, το AIDS και τα τροχαία μαζί1
• > 500 000 θάνατοι στην Ευρώπη και > 300 000 στις ΗΠΑ / έτος2
5 εκατομμύρια DVT’s
900.000
ΠΕ
1. Fitzmaurice D. BMJ 2007;334:1017-1018 2. Heit J. Blood 2005;106:910
290.000 θάνατοι
• Ο ειδικός στην διάγνωση της Πνευμονικής Εμβολής είναι …

7.  Μεταξύ της αρτηριακής και φλεβικής θρόμβωσης υπάρχουν σημαντικές
διαφορές
Οι διαφορές αυτές αφορούν:
- την αιτιολογία της θρόμβωσης
- την παθοφυσιολογία
- τις κλινικές εκδηλώσεις
- την αντιμετώπιση

8. R. Virchow 1821-1902
Διαταραχές της ροής (στάση)
Μεταβολές στην σύνθεση
του αίματος
Βλάβη του τοιχώματος
του αγγείου
Φλεβική
θρόμβωση
Αρτηριακή
θρόμβωση

9. Αίτια
(παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου)
Υπέρταση
Σακχαρώδης διαβήτης
Δυσλιπιδαιμία
Κάπνισμα
Stress, καθιστική ζωή
Υπερομοκυστεϊναιμία
Τα οποία μέσω φλεγμονώδους
διαδικασίας στο τοίχωμα του αγγείου
οδηγούν στον σχηματισμό της
αθηρωματικής πλάκας
Βλάβη του τοιχώματος
Τραύμα (π.χ. καθετήρας, νεόπλασμα)
Βλάβη ενδοθηλίου (π.χ. φάρμακα)
Φλεγμονή (π.χ. αγγειίτιδα)
Αθηροθρόμβωση

10. Το ακέραιο ενδοθήλιο αποτρέπει την
επαφή του TF με τους παράγοντες πήξης
της κυκλοφορίας και του κολλαγόνου με
τα αιμοπετάλια
• Αιμοπετάλια +
κολλαγόνο
Ενεργοποίηση των
αιμοπεταλίων
• Iστικός παράγοντας +
FVII
Ενεργοποίηση
πήξης

11. Αρτηριακός θρόμβος
- Ανοιχτόχρωμος (πλούσιος σε αιμοπετάλια)
- Χαμηλής περιεκτικότητας σε ερυθρά
- Στέρεα προσκολλημένος στο τοίχωμα
Ισχαιμία – έμφρακτο, εμβολή

12. Φλεβικός θρόμβος
- Ερυθρός (πλούσιος σε ερυθρά)
- Μικρή περιεκτικότητα σε αιμοπετάλια
- Μαλακός - ζελατινώδης
- Μη προσκολλημένος στο τοίχωμα
Συμφόρηση- Οίδημα - Ισχαιμία
Στάση του αίματος
Υπερπηκτικότητα

13. Αποτελεί την συχνότερη επιπλοκή της DVT
22 – 50% (5-10% σοβαρής μορφής)
Έχει σημαντικές κοινωνικοοικονομικές συνέπειες, αφού
- Επηρεάζει την ποιότητα ζωής & την παραγωγικότητα
- Μεγάλο κόστος

14. Κληρονομικά
Επίκτητα

15. Κληρονομικά αίτια

16. 1965 Egeberg Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης
1981 Griffin Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C
1984 Comp Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S
1993 Dahlback aPC-r
1994 Bertina Μετάλλαξη V-Leiden
1996 Poort Μετάλλαξη προθρομβίνης
Αυξημένα επίπεδα VIII

17. Ο Ιπποκράτης ήταν ο πρώτος που ασχολήθηκε με την επιδημιολογία και την
παθογένεια των θρομβώσεων στα κάτω άκρα μετά την διαπίστωση
αυξημένης συχνότητας της πάθησης αυτής στους Σκύθες Ιππείς
Ιπποκράτης 460 – 337 π.Χ.

18. Egeberg 1965
• Φυσικός ανασταλτής (θρομβίνη, Xa, ΙXa, XIa)
• Συχνότητα: 0,02% (ετεροζυγώτες)
• Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα
• Αυξάνει κατά 25-50 φορές των κίνδυνο θρομβώσεων
• Προκαλεί κυρίως φλεβικές θρομβώσεις με 1η εκδήλωση σε ηλικία < 25 ετών
• Ομοζυγώτες ασύμβατοι με την ζωή

19. • Φυσικός ανασταλτής (FV και VIII)
• Συχνότητα: 0,2%
• Κληρονομείται με αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα
• Αυξάνει 10 φορές τον κίνδυνο θρόμβωσης
• Κατεξοχήν φλεβικές θρομβώσεις (<40 ετών)
• Ομοζυγώτες: εξαιρετικά σπάνιοι (1:200.000) θρομβώσεις σε πολύ νέα ηλικία <20
Griffin 1981

20. Comp 1984 - Seattle
• Φυσικός ανασταλτής (FV και VIII)
• Αποτελεί συμπαράγοντα της πρωτεΐνης C
• Συχνότητα: 0,2% (ετεροζυγώτες)
• Αυξάνει 10 φορές τον κίνδυνο θρόμβωσης
• Κατεξοχήν φλεβικές θρομβώσεις (<40 ετών)
• Ομοζυγώτες είναι εξαιρετικά σπάνιοι

21.  Το 1993 ο Bjorn Dahlback περιέγραψε το φαινόμενο της αντίστασης στην
ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C
 Μελέτησε τα μέλη μιας μεγάλης οικογένειας στην Σουηδία με θρομβώσεις. Η
αναζήτηση των μέχρι τότε γνωστών θρομβοφιλικών παραγόντων απέβη
αρνητική

22. To 1994 o R. Bertina διαπίστωσε ότι η aPCr ήταν
αποτέλεσμα μετάλλαξης του παράγοντα V, την
οποία ονόμασε μετάλλαξη Leiden
Bertina RM. Nature 1994; 369:64-73

23. A1 A2 B A3 C1 C2NH2 COOH
Arg 709 Arg 1545Arg 1018F V
Στις θέσεις 709, 1018, 1545 ο FV ενεργοποιείται από την θρομβίνη και τον Xa
F Va
NH2 COOHC1 C2A1 A2 A3Ca++
Στις θέσεις 306, 506, 679 ο FV απενεργοποιείται από την aPC
Arg 306 Arg 506 Arg 679
aPC

24. A1 A2 B A3 C1 C2NH2 COOH
Arg 709 Arg 1545Arg 1018
Στις θέσεις 709, 1018, 1545 ο FV ενεργοποιείται από την θρομβίνη και τον Xa
F V-Leiden
NH2 COOHC1 C2A1 A2 Ca++
Arg 306 Gln 506 Arg 679
aPC
Πρόκειται για σημειακή μετάλλαξη στο γονίδιο του παράγοντα V (νουκλεοτίδιο G 1691 A)
η οποία προκαλεί αντικατάσταση μιας αργινίνης από γλουταμίνη στην θέση 506
F V
A3

25. • Αποτελεί τoν συχνότερο κληρονομικό παράγοντα θρομβοφιλίας (ετεροζυγώτες 3-5% )
• Ετεροζυγώτες: x 8
• Ομοζυγώτες, σπάνιοι (0,02%): x 80
• Εκδηλώνεται κατά κανόνα με εν τω βάθει φλεβικές θρομβώσεις των κάτω άκρων

26.  Οφείλεται σε αντικατάσταση της G από Α στο νουκλεοτίδιο 20210 της προθρομβίνης
Poort et al. Blood 1996; 88:3698
 Προκαλεί αύξηση των επιπέδων της προθρομβίνης στο πλάσμα
 Συχνότητα: 2% (ετεροζυγώτες)
 Αυξάνει 3-4 φορές τον κίνδυνο θρόμβωσης
 Εκδηλώνεται κατεξοχήν με φλεβικές θρομβώσεις
 Ομοζυγώτες πολύ σπάνιοι (0,02%), βαρύτερες εκδηλώσεις
TCCCAATAAAAGTGACTCTCAGCGAGCC
TCCCAATAAAAGTGACTCTCAGCAAGCC

27. Ομοκυστεϊνη
Κυστεϊνη
Μεθειονίνη
Κληρονομικά αίτια
Μετάλλαξη MTHFR C667T
15-20% ετεροζυγώτες
5% ομοζυγώτες
Αναγωγάση του μεθυλενο-
τετραϋδροφολικού (MTHFR)
Επίκτητα αίτια
Έλλειψη Β12 ή φυλλικού
ΧΝΑ
Κάπνισμα
Υποθυρεοειδισμός
Φάρμακα

28. Παράγοντα θρομβοφιλίας δεν αποτελεί αυτή καθεαυτή η μετάλλαξη
MTHFR της ομοκυστεΐνης αλλά τα επίπεδά της στον ορό
Τρόπος δράσης
Σύνθετος & πολύπλοκος μηχανισμός
- Βλάβη ενδοθηλίου μέσω προϊόντων
αυτοοξείδωσής της
- Προκαλεί αυξημένη οξείδωση της LDL
- Προάγει τον πολλαπλασιασμό των ΛΜΙ
- Ελαττώνει την έκφραση της θρομβομοντουλίνης
- Ελαττώνει την βιοδιαθεσιμότητα του ΝΟ
Η ομόζυγη μεταλλαγμένη μορφή του
ενζύμου, που προκύπτει από αντικατάσταση
της θυμίνης από κυτοσίνη στη θέση 677,
μπορεί να προκαλέσει αύξηση της
ομοκυστεΐνης στο αίμα και να αποτελέσει
προδιαθεσικό παράγοντα για φλεβικές ή
αρτηριακές θρόμβωσης
Παράγων καρδιαγγειακού κινδύνου

29.  Τα σταθερά αυξημένα επίπεδα του παράγοντα VIII αποτελούν αίτιο τόσο
φλεβικών όσο και αρτηριακών θρομβώσεων
 Αποτελεί παράγοντα - πρωτεΐνη οξείας φάσης (stress, οξείες παθήσεις,
επεμβάσεις, εγκυμοσύνη, λοχεία, οξεία θρόμβωση)
 Επιβάλλεται η επιβεβαίωση των αυξημένων επιπέδων 3-6 μήνες μετά την πρώτη
μέτρηση
Ινωδογόνο, von Willebrand factor Factor IX & XI

30.  Με εξαίρεση τα αυξημένα επίπεδα του παράγοντα VIII και την υπερομοκυστεϊναιμία
τα αίτια της συγγενούς θρομβοφιλία προκαλούν κατεξοχήν φλεβικές θρομβώσεις
 Αναφέρονται βέβαια και αρτηριακές θρομβώσεις, αυτές όμως δεν είναι
χαρακτηριστικές της κληρονομικής θρομβοφιλίας
 Αρτηριακές θρομβώσεις σε ασθενείς με θρομβοφιλία μπορεί να συμβούν κατά την
παράδοξη εμβολή
αφορά:
- τα άκρα (50%)
- τον εγκέφαλο (40%)
- τα στεφανιαία (8%)
- Άλλα όργανα

31. Επίκτητα αίτια

32.  Ακινητοποίηση
 Χειρουργικές επεμβάσεις - Τραύματα
 Κύηση και λοχεία
 Φλεβική ανεπάρκεια
 Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες
 Ηλικία
 Παχυσαρκία
 Διάφορες παθήσεις
 Φάρμακα
 Καρκίνος
 Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

33. There are two major ‘new’ diseases of the late twentieth century
“AIDS and Hughes Syndrome ...”
Dr. Miquel Vilardell, Barcelona
Prof Graham Hughes
St Thomas’ hospital London
(1983)

34. Aυτοάνοσo νόσημα
Χαρακτηρίζεται από:
- αρτηριακές ή φλεβικές θρομβώσεις
- επιπλοκές της κύησης
- και παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στον ορό
Διακρίνεται σε πρωτοπαθές και δευτεροπαθές

35. Η ακριβής επίπτωση του συνδρόμου είναι άγνωστη
Υπολογίζεται ότι ποσοστό που ανέρχεται στο 1% του πληθυσμού της Αγγλίας
εμφανίζει APS (Hughes Syndrome Foundation - UK)
Το 15% με 20% όλων των DVT και των ΠΕ οφείλονται στο ΑΦΣ
1 στα 3 ιΑΕΕ σε ασθενείς κάτω των 50 ετών οφείλεται σε ΑΦΣ
Σήμερα αναγνωρίζεται ως το πιο κοινό θεραπεύσιμο αίτιο καθ’ έξιν αποβολών
(10 -20%)

36. Απαιτεί δια βίου αντιπηκτική αγωγή
ΟΕΜ
Βαλβιδοπάθειες
Πνευμονική Υπέρταση
Καρδιακή ανεπάρκεια
Θρόμβωση νεφρ. φλ.
Στένωση νεφρικής αρ.
Νεφροπάθεια – Α.Υ
Πρωτεϊνουρία - ΧΝΑ
Καθ΄έξιν αποβολές
Πρόωρο τοκετό
Καθυστέρηση ανάπτυξης
Προεκλαμψία - Θάνατο
Οξεία απώλεια ακοής
ARDS
Διαταραχές όρασης
Δικτυωτή πελίωση

37. Επιπροσθέτως το ΑΦΣ διαγιγνώσκεται ως η
πραγματική αιτία περιπτώσεων που είχαν
προηγουμένως λανθασμένα διαγνωστεί ως:
Ημικρανία
Νόσος Alzheimer
Ψυχιατρικές διαταραχές
Πολλαπλή σκλήρυνση
ιΑΕΕ & θρομβώσεις
Παροδικό ιΑΕΕ
Επιληψία
Ίλιγγος
Απώλεια μνήμης
Μultiple sclerosis-like
syndrome
Καταστροφικό ΑΦΣ

38. Φλεβική

39. Αρτηριακή
Θρομβόλυση, χειρουργική επέμβαση, κλπ
Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου