Giấy phép vào khu vực không gian hạn chế

1. GPLV_BM.05_HSE_LT2 KG han che Trang 1/1
GIẤY PHÉP VÀO KHU VỰC KHÔNG GIAN HẠN CHẾ
(CONFINE SPACE ENTRY WORK PERMIT)
Tên nhà thầu/ Subcontractor name: Số/ No : …………………………………
Bộ phận yêu cầu: Purpose of entry/Mục đích vào không gian hạn chế:
Lắp , mài ,cắt , hàn, kiểm tra / Fitting , grinding , cutting , welding,
inspection
Ngày yêu cầu/ Date required : ………………………… Thiết bị sử dụng/Equipment Used
1. Máy hàn , máy cắt , máy mài /Grinding machine, cutting machine ,
welding machine
2. Pa lăng, Lắc tay, kích thủy lực / Chain block , lever hoist , hydro
jack
Đăng ký giấy phép từ/Valid period: Từ: Ngày …………………Đến ngày ………………
Phần 1: Phần kiểm tra của Giám sát/ Inspection by Supervisor
Tôi đảm bảo rằng những biện pháp/yêu cầu phòng ngừa an toàn sau đây đã được thực hiện
trước khi bắt đầu và trong suốt quá trình tiến hành công việc/I shall ensure that the
following safety precautions/requirements are complied with prior to the commencement
and during work:
Vị trí làm việc/ Location: ……………..................
- Kiểm tra khí /Gas testing required Yes No
- Kết quả kiểm tra (kèm theo)/Result of Test % LEL(Refer to
attached)
Yes No
- Các mối nguy hiểm về điện/ Electrical Hazards Yes No
- Phòng chống cháy nổ/ Fire Protection Yes No
- Thông tin liên lạc/ Communication Yes No
- Thiết bị cứu hộ/ Rescue Equipment Yes No
- Lối thoát hiểm/ Exit Yes No
- Người trực/ Standby person Yes No
- Bình chữa cháy/ Fire extinguisher Yes No
- Vệ sinh khu vực làm việc/ Housekeeping require Yes No
- Thông gi / Ventilation Yes No
- Chiếu sáng/ Lighting Yes No
- Yêu cầu Khác/Other
……………..............................................
Yes No
Tôi cam kết và chịu trách nhiệm đã triển khai đầy đủ các biện pháp kiểm soát đảm bảo AT
để thực hiện công việc trên/ I have taken all control measures to ensure the work carried
out in safe manner under my overall responsibility
Phần 02: Xác nhận của phụ trách thi công/ Endorsement by Construction Manager.
Tôi đã đánh giá những mối liên quan của công việc với rủi ro và nguy hiểm/I have
evaluated the risk and hazards associated with the job and coordinated the same.
Tôi hoàn toàn hài lòng về việc đánh giá khu vực làm việc và vùng phụ cận là phù hợp/I
am satisfied that thorough assessment of the work area and its surrounding has been made.
Tôi thấy rằng các biện pháp phòng ngừa an toàn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ/I
am satisfied that all necessary safety measures have been taken.
Không tồn tại những sự không phù hợp để tiến hành công việc/There would not be any
incompatible work carried out.
Phần 03: Nhân viên an toàn kiểm tra và phê duyệt/Inspection and
Approval by HSE Personnel
Tôi đã kiểm tra và xác nhận các biện pháp an toàn đã được thực hiện
để tiến hành công việc/ I have inspected and confirmed that the
safety measures are in place and that the work.
Yêu cầu phòng ngừa bổ sung/ Additional instruction/precaution:
---------------------------------------------------------------------------------
Working time: from…to…/
Date…
Thời gian làm việc: Từ… đến … /
ngày…
Endorsement by
supervisor/ Ký xác nhận
bởi giám sát
(Full name/ ghi rõ họ
tên)
Endorsement by
construction Manager/
Ký xác nhận bởi phụ
trạch thi công.
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Endorsement
by standby
person /Xác
nhận của
nhân viên
canh cửa
Approval by HSE
personnel/ Phê duyệt
giấy phép bởi nhân
viên An toàn.
(Full name/ ghi rõ họ
tên)
Closed permit by
supervisor /Kết thúc bởi
giám sát (Full name/ ghi
rõ họ tên)
Phần 04: Thông báo hoàn thành/huỷ bỏ công việc bởi giám sát/ Notification of Work Completion/ Cancellation by supervisor
Công việc trên đã hoàn thành/huỷ bỏ ngày(The above work was completed/cancelled on) :____/____/____ vào lúc/at _______giờ /hours.
Tên/ Chức vụ (Name/Designation ) :………………………….………….…...... Chữ ký (Signature) : …..……………………..………………….