Giấy phép đào đất

1. GPLV_BM.07.AT Trang 1/1
GIẤY PHÉP ĐÀO ĐẤT
(EXCAVATION WORK PERMIT)
Tên nhà thầu/ Subcontractor name: ………………………………………………………… Số/ No : …………………………………
Bộ phận yêu cầu: Name of Unit…………………...…………................................. Phương pháp đào/ Method: …………………………………
Ngày yêu cầu/ Date required .........../............/.................... 1. Vị trí đào đất gần khu vực/Location by co-ordinates:
…………………………………Signature……………………………
…
2. Bản vẽ khu vực có công trình ngầm và Bản vẽ đánh dấu khu
vực đào được nộp bởi/ Refence drawings at where identifying
underground service and marked up drawings submitted by:
…………………………………Signature………………………………
3. Xác định các công trình ngầm tại khu vực đào và Phụ trách
căn cứ xác định đủ an toàn để tiến hành đào đất/ Identification
of underground service in the area and Supervisor verifies
safe to dig:
Điện/Electrical
□ Yes □ No
Đường ống/Piping
□ Yes □ No
Civil/ công trình
□ Yes □ No
Đăng ký giấy phép từ/Valid period:Từ: Ngày……….Đến ngày……../……../…........
Phần 1: Phần kiểm tra của Giám sát/ Inspection by Supervisor
Tôi đảm bảo rằng những biện pháp/yêu cầ u phòng ngừa an toàn sau đây đã được thực hiện
trước khi bắt đầu và trong suốt quá trình tiến hành công việc/I shall ensure that the
following safety precautions/requirements are complied with prior to the commencement
and during work:
Yêu vầu/ Requirement Có/ Yes Không/ No
Vật liệu đào được đưa ra khỏi công
trường/Excavation material will be removed
from site
Hàng rào cảng báo được dựng/ Barries
shall be erected around excavation
Thành hố đào được cắt vát hoặc giật cấp
phòng sụt lở đất/ Sides of excavation shall
be slopped or benched to prevent slippage
Thiết bị đào đất có đảm bảo an toàn/
Excavation equipment must be measured
safety required.
Y/c khác/Others ……………..
Tôi xin chịu trách nhiệm về công việc và các biện pháp phòng ngừa nêu trên/The work and
precautions detailed above will be carried out under my overall responsibility.
Phần 02: Xác nhận của phụ trách thi công/ Endorsement by Construction Manager.
Tôi đã đánh giá những mối liên quan của công việc với rủi ro và nguy hiểm./I have
evaluated the risk and hazards associated with the job and coordinated the same.
Tôi hoàn toàn hài lòng về việc đánh giá khu vực làm việc và vùng phụ cận là phù hợp/I
am satisfied that thorough assessment of the work area and its surrounding has been made.
Tôi thấy rằng các biện pháp phòng ngừa an toàn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ./I
am satisfied that all necessary safety measures have been taken.
Không tồn tại những sự không phù hợp để tiến hành công việc/There would not be any
incompatible work carried out.
Phần 03: Nhân viên an toàn kiểm tra và phê duyệt/Inspection
and Approval by HSE Personnel
Tôi đã kiểm tra và xác nhận các biện pháp an toàn đã được thực
hiện để tiến hành công việc/I have inspected and confirmed that the
safety measures are in place and that the work.
Yêu cầu phòng ngừa bổ sung/ Additional instruction/precaution:
---------------------------------------------------------------------------------
Working time: from…to…/ Date…
Thời gian làm việc: Từ… đến …/ ngày…
Endorsement by
supervisor/ Ký xác nhận
bởi giám sát.
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Endorsement by
construction Manager/
Ký xác nhận bởi phụ
trạch thi công.
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Approval by HSE
personnel/ Phê duyệt giấy
phép bởi nhân viên An
toàn.
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Closed permit by
supervisor /Kết thúc bởi
giám sát
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Phần 04: Thông báo hoàn thành/huỷ bỏ công việc bởi giám sát/Notification of Work Completion/Cancellation by supervisor
Công việc trên đã hoàn thành/huỷ bỏ ngày(The above work was completed/cancelled on) :____/____/____ vào lúc/at _______giờ /hours.
Tên/ Chức vụ (Name/Designation ) :………………………….………….…...... Chữ ký (Signature) : …..……………………..………………….