Giấy phép thử áp suất cao

1. GPLV_BM.08.HSE_LT2-Thu ap xuat cao Trang 1/1
GIẤY PHÉP THỬ ÁP SUẤT CAO
(PERMIT TO WORK FOR HIGH PRESSURE TESTING WORK)
Tên Công Ty/ Company name:
………………………………………………………………..
Số/ No : …………………………………
Bộ phận yêu cầu: Name of Unit…………………...…………................................. Loại hình công việc tiến hành / Type of pressure testing to be
performed:
---------------------------------------------------------------------------------
Ngày yêu cầu/ Date required .........../............/....................
Vị trí làm việc/ Location: ……………...................
Đăng ký giấy phép từ/Valid period: Từ: Ngày……….Đến ngày……../……../…........
Phần 1: Phần kiểm tra của Giám sát/ Inspection by Supervisor
Tôi đảm bảo rằng những biện pháp phòng ngừa an toàn sau đây đã được thực hiện trước khi
bắt đầu và trong suốt quá trình tiến hành công việc/I shall ensure that the following safety
precautions/requirements are complied with prior to the commencement and during work:
Bố trí hệ thống thông gió và chiếu sáng phù hợp trong suốt quá trình làm việc (khu vực
xung quanh)/ Adequate lighting & ventilation are maintained during the progress of
work. (enclosed spaces)
Khu vực làm việc và vùng lân cận xung quanh không tiến hành công việc nóng, phát
lửa và các nguồn nhiệt khác/ The work area and its surrounding vicinity are free from
hotwork, sparks and other heat sources.
Đặt biển cảnh báo tại lối vào khu vực hạn chế hoặc khu vực xung quanh./ Display
warning signboards at the entrances of confined or enclosed spaces.
Bất cứ chất gì bị đổ ra phải được tẩy rửa sạch ngay lập tức/ Any spillage must be
immediately cleaned up
Phải trang bị đầy đủ quần áo bảo hộ và các trang thiết bị an toàn cần thiết để tiến hành
công việc/ All protective clothing and safety equipment necessary for the job must be
used.
Những người có mặt tại khu vực chịu ảnh hưởng phải được sơ tán./ Affected area must
be free of personnel.
Thông báo cho các bộ phận khác biết công việc tiến hành/Inform other parties that the
testing is in progress
Chỉ những người có chuyên môn/thẩm quyền cho phép tiến hành công việc về điện/Only
competent/authorized personnel are allowed to carry out the electrical energisation
work
Khác/ others:.-----------------------------------------------------------------------------------------
Tôi xin chịu trách nhiệm về công việc và các biện pháp phòng ngừa nêu trên/The work and
precautions detailed above will be carried out under my overall responsibility.
Phần 02: Xác nhận của phụ trách thi công/ Endorsement by Construction Manager.
Tôi đã đánh giá những mối liên quan của công việc với rủi ro và nguy hiểm./I have
evaluated the risk and hazards associated with the job and coordinated the same.
Tôi hoàn toàn hài lòng về việc đánh giá khu vực làm việc và vùng phụ cận là phù hợp/I
am satisfied that thorough assessment of the work area and its surrounding has been
made.
Tôi thấy rằng các biện pháp phòng ngừa an toàn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ./I
am satisfied that all necessary safety measures have been taken.
Không tồn tại những sự không phù hợp để tiến hành công việc/There would not be any
incompatible work carried out
Phần 03: Nhân viên an toàn kiểm tra và phê duyệt/Inspection
and Approval by HSE Personnel
Tôi đã kiểm tra và xác nhận các biện pháp an toàn đã được thực
hiện để tiến hành công việc/I have inspected and confirmed that the
safety measures are in place and that the work.
Yêu cầu phòng ngừa bổ sung/ Additional instruction/precaution:
---------------------------------------------------------------------------------
Working time: from…to…/ Date…
Thời gian làm việc: Từ… đến …/ ngày…
Endorsement by
supervisor/ Ký xác nhận
bởi giám sát.
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Endorsement by
construction Manager/
Ký xác nhận bởi phụ
trạch thi công.
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Approval by HSE
personnel/ Phê duyệt giấy
phép bởi nhân viên An
toàn.
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Closed permit by
supervisor /Kết thúc bởi
giám sát
(Full name/ ghi rõ họ tên)
Phần 04: Thông báo hoàn thành/huỷ bỏ công việc bởi giám sát/Notification of Work Completion/Cancellation by supervisor
Công việc trên đã hoàn thành/huỷ bỏ ngày(The above work was completed/cancelled on) :____/____/____ vào lúc/at _______giờ /hours.
Tên/ Chức vụ (Name/Designation ) :………………………….………….…...... Chữ ký (Signature) : …..……………………..………………….