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1. 青年創業及 動金貸款創業貸款計畫書啟
一、申請資料
一、申請人類別 □事業體 □事業體之負責人
□事業體之出資人，是否已取得負責人之書面同意：□是 □否
二、負責人或出資人姓名
(以事業體申請，請填寫負責人)
三、事業體名稱
(以個人名義或事業體名義申請者，皆請填寫本欄資訊)
四、申請背景
□首次申請
□曾經獲貸「青年創業及 動金貸款」，獲貸□準備金及開辦費用：新台幣啟 萬元；
□ 週 轉 性 支 出 ：新台幣 萬元；
□ 資 本 性 支 出 ：新台幣 萬元。
(請將準備金及開辦費用、週轉性支出及資本性支出之已申請之貸款額度分別填列)
獲貸金融機構： 。 (請填寫金融機構之總行及分行名稱)
□曾經獲貸「青年創業貸款」或「青年築夢創業 動金貸款」。啟
如曾經獲貸，是否已全數清償：□是 □否。
□曾經獲貸其他政府辦理之創業貸款： 。
五、本次申請資訊
(一)本次申請之貸款用途
□準備金及開辦費用(請在事業體依法完成公司、商業登記或立案後八個月內申請)
□ 週 轉 性 支 出 (請在事業體依法完成公司、商業登記或立案後五年內申請)
□ 資 本 性 支 出 (請在事業體依法完成公司、商業登記或立案後五年內申請)
(二)本次申請之貸款額度
□準備金及開辦費用：新台幣 元(累計獲貸金額不得逾新台幣 200 萬元)
□ 週 轉 性 支 出 ：新台幣 元
(累計獲貸金額不得逾新台幣 300 萬元；經中小企業處創新育成中心輔導培育之企業得提高至新台幣 400 萬元)
□ 資 本 性 支 出 ：新台幣 元(累計獲貸金額不得逾新台幣 1,200 萬元)
(三)本次申請之貸款年限
□準備金及開辦費用： 年(含本金 限期寬 年) (最長 6 年，含本金 限期寬 1 年)
□ 週 轉 性 支 出 ： 年(含本金 限期寬 年) (最長 6 年，含本金 限期寬 1 年)
□ 資 本 性 支 出 ： 年(含本金 限期寬 年) (購置(建)廠房、營業廠所及相關措施：最長 15 年，含
本金 限期寬 3 年；購置機器、設備及軟體：最長 7 年，含本金 限期寬 2 年)
六、保證人相關資訊 □無 □有，姓名： 國民身分證統一編號： _
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2. 七、本項貸款聯絡人 電話：
二、申請人之基本資料(如以事業體申請，請填寫負責人資料)
國民身分證統
一 編 號
出 生 年 月 日 年 月 日 貼
相
片
處
聯 絡 電 話 電 子 郵 件
性 別 手 機
出 生 地 傳 真
身 分 類 別 □ 一般身分 □更生身分 □身心障礙身分 □原住民族身分 □家庭暴力被害人
□ 創新育成中心輔導 □特殊境遇家庭 □受貿易自由化影響勞工
婚 姻 狀 況 1□未婚 2□已婚（配偶姓名： 國民身分證統一編號： _）
3□其他
戶 籍 地 址
通 訊 地 址 □ 同戶籍地址
教 育 程 度 1□國小 2□國中 3□高中職 4□專科 5□大學 6□碩士以上
投
資
事
業
事 業 名 稱 資 本 額 事業體成立日期 職 位
年 月
年 月
年 月
經
歷
服 務 處 所
名 稱
職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期
年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
相
關
課
程
創
業
輔
導
創業輔導班別
名稱
辦 理 單 位 時 數 起 迄 時 間
(負責人或出資人三年內須受過政府認可之單位開辦創業輔導相關課程至少二十小時或取得二學分證明)
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3. 三、新創或所營事業資料
一、事業基本資料 （一）事業名稱 全名 ：﹙ ﹚ ___________________________
（二）設立日期： 年 月 日
（三）統一編號：
（四）加盟事業：□是(加盟總部名稱： )
□否
二、經營型態 □股份有限公司 □有限公司 □合夥 □獨資 □其他
三、事 業 地 址 營業地址 □□□ 電
話
（ ）
工廠地址 □□□ （ ）
其他
(請說明)
□□□ （ ）
四、主要行業
五、主要產品
(或業務)
六、現有員工人數 大專以上 男 人 女 人 合 計
(不含本人) 人高中職以下 男 人 女 人
七、預估獲貸後第一年營業收入：新臺幣 元
預估獲貸後第一年損益：(算法如下)
(一)營業收入 元 － 營業成本 元 ＝ 營業毛利 元。
(二)營業毛利 元 － 管銷費用 元 ＝ 營業淨利 元。
(三)營業淨利 元 ＋ 營業外收入 元 － 營業外支出 元
＝ 本期損益 元
八、創業資金情況
(一) 負責人登記之出資額為新臺幣 元，占事業實收資本額新臺幣 元之 ％。
(二) 創業資金來源：本計畫資金總額共需新臺幣 元。
1□自備金額 元 2□親友借款金額 元
3□銀行貸款金額 元 4□其他 ，金額 元
5□尚需貸款資金總額 元
(三) 申請人在金融機構貸款情況：
1□無貸款
2□有貸款：□不動產(房屋)貸款，金額 元
□動產(汽機車)貸款，金額 元。
□現金卡貸款，金額___________元
□一般信用貸款，金額___________元
□其他 ，金額___________元
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4. 九、現有生財器具或生產設備
名 稱 數 量 名 稱 數 量
十、貸款主要具體用途
項 目 數 量 單 價 總 價
生生
財產
器設
具備
或
元
元
元
元
小 計 元
項 目 數 量 單 價 總 價
週
轉
金
水 電 費 元
營 業 場 所 租 金 元
薪 資 元
購 買 原 物 料 元
其他（請說明）
元
小 計 元
合 計 元
4

5. 十一、事業或創業經營計畫
（一）經營現況（說明服務或產品之名稱、主要用途、功能、特點及現有或潛在客源）
（二）市場分析（說明服務或產品之市場所在、如何擴大客源、銷售方式、競爭優勢、市場潛力及未
來展望）
（三）償貸計畫（請提出預估損益表，說明貸款還款來源、債務履行方法等，如已有營業稅申報
資料，請併同檢附）
(本表如不敷使用，請自行調整格式或以附件方式說明)
檢附以下書件：
□ 以個人名義申請之負責人、出資人，或以事業體申請之事業體負責人之國民身分證正反面影本
□ 新創或所創事業之設立登記或立案之證明文件
□ 創業貸款計畫書
□ 青年創業及啟動金貸款切結書
□ 參與政府創業輔導相關課程或活動之結業證明文件
□ 青年創業及啟動金貸款貸後輔導、蒐集個人資料告知事項暨個人資料提供同意書
□ 申請「青年創業及啟動金貸款」負責人同意書(如以出資人名義提出申請)
□ 改申貸「青年創業及啟動金貸款」同意書(如前已獲貸「青年創業貸款」者)
□ 經中小企業處創新育成中心輔導培育之證明文件(如符合本貸款資格規定者)
□ 其他金融機構指定書件
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6. 此致
銀行 / 信用合作社
申請人 ：
中華民國 年 月 日
青 年 創 業 及 動 金 貸 款 切 結 書啟
具結人 為申請「青年創業及啟動金貸款」，同意遵守下列各款事項：
一、具結人符合「青年創業及啟動金貸款要點」第四點貸款對象資格及第十一點申貸注意事
項者。
二、本貸款計畫由具結人提出申請。(如以事業體名義申請，由負責人代表)
三、貸款期間應實際從事經營事業。
四、申請及貸款期間同意配合經濟部中小企業處、財團法人中小企業信用保證基金及承貸
金融機構派員實地訪查。
五、本貸款非經承貸金融機構同意，不得變更授信用途或違反本要點規定之用途。
六、貸款申請表及創業貸款計畫書填報及檢附相關證明文件或資料均屬事實，如經查證有
不實情形，未獲貸款前，同意撤銷其申請資格，不予貸放；獲貸款後，同意撤銷原
許可貸款，且具結人還清全部貸款。
七、具結人如前已獲貸「青年築夢創業啟動金貸款」之同一事業申請本項貸款，則不得再申
請本貸款之『準備金及開辦費用』；如前已獲貸「青年創業貸款」者，於申請本貸款後
即同意放棄原獲貸額度再依「青年創業貸款」第十一點續貸相關規定申請續貸之資格。
八、貸款期間應保持本貸款計畫確實完整之會計紀錄、憑證或相關交易資料。經濟部中小企
業處、財團法人中小企業信用保證基金及承貸金融機構得隨時派員調查監督具結人有
關借款之帳目、憑證、交易資料，及貸款運用等情形，具結人不得拒絕。
九、具結人同意經濟部中小企業處、財團法人中小企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵
信中心、台灣票據交換所、承貸金融機構及其他經金融監督管理委員會指定或與承貸
金融機構因業務需要訂有契約之機構，於其所營事業營業登記項目或章程所定業務
之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用具結人個人及所營
事業之資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之具結人個人及所營事業之資料予本申
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7. 請貸款授信審查之用。
此致 銀行／信用合作社
具 結 人： （簽名及蓋章）
（申 請 人）
身分證字號 ：
住 址：
中 華 民 國 年 月 日
貸後輔導、蒐集個人資料告知事項 個人資料提供同意書暨
創業青年朋友，您好：
本處為協助取得青年創業及啟動金貸款的您後續事業營運輔導服務，以幫助您的事業
成長擴展，請問是否同意提供本處個人資料，以主動與您聯繫提供服務:
□ 是(請續填以下資料) □ 否(請承作銀行自行留存)
蒐集個人資料告知事項：
經濟部中小企業處為遵守個人資料保護法規定，在您提供個人資料予本處前，依法告知下列事
項：
一、經濟部中小企業處(以下簡稱本處)因中小企業輔導、教育或訓練行政、產學合作、政令宣導等特
定目的而獲取您下列個人資料類別：姓名及連絡方式(包括但不限於電話號碼、E-MAIL、居住
或工作地址)等，或其他得以直接或間接識別您個人之資料。
二、本處將依個人資料保護法及相關法令之規定，蒐集、處理及利用您的個人資料。
三、本處將於蒐集目的之存續期間合理利用您的個人資料。
四、除蒐集之目的涉及國際業務或活動外，本處僅於中華民國領域內利用您的個人資料。
五、本處將於原蒐集之特定目的、本次以外之推廣、宣導及輔導、以及其他公務機關請求行政協助
之目的範圍內，合理利用您的個人資料。
六、您可依個人資料保護法第 3 條規定，就您的個人資料檢附申請書，向本處行使之下列權利：
(一)查詢或請求閱覽。
(二)請求製給複製本。
(三)請求補充或更正。
(四)請求停止蒐集、處理及利用。
(五)請求刪除。
您如申請第(四)、(五)項，本處將終止提供您有關中小企業輔導、教育或訓練行政、產學合作、
政令宣導等事項，若因此導致您的權益產生減損時，本處不負相關賠償責任。
七、若您未提供正確之個人資料，本處將無法為您提供特定目的之相關業務。
八、本處因業務需要而委託其他機關處理您的個人資料時，將善盡監督之責。
九、您瞭解此一同意書符合個人資料保護法及相關法規之要求，且同意本處留存此同意書，供日
7

8. 後取出查驗。
個人資料之同意提供：
一、本人已充分知悉貴處上述告知事項。
二、本人同意貴處蒐集、處理本人之個人資料(含向金融聯合徵信中心、中小企業信用保證基金、執
行計畫單位、其他有關機關查詢蒐集)。
三、本人同意貴處得將本人個人資料交付執行貴處計畫之單位，以及其他公務機關請求行政協助
目的之提供。
立同意書事業名稱: 事業電話:
立同意書人(親簽): 手機:
E-Mail: 事業所在縣市：
中華民國 年 月 日
請承作銀行協助將同意接受貸後輔導之同意書正本，郵寄至經濟部中小企業處財務融通組，
地址:106 台北市羅斯福路二段 95 號 3 樓，電話:02-23680816#347、348
申請「青年創業及啟動金貸款」負責人同意書
立同意書人 (負責人) (身分證統一字號： )，目前擔任
(事業體名稱) (統一編號： )之負責人，茲同意並授權 (出資人) (身分
證統一字號： )，得以本人前揭新創或所營事業出資人之名義，向 貴
行申請「青年創業及啟動金貸款」，特立本同意書為據。
此致
銀行 / 信用合作社
立同意書人：
8

9. 中華民國 年 月 日
改申貸「青年創業及啟動金貸款」同意書
立同意書人 (原青創獲貸者 ) (身分證統一字號： )，原以
(事業體名稱) (統一編號： )之負責人或出資人名義獲貸「青年創業貸款」，茲
9

10. 同意於 (本案申貸者) (身分證統一字號： )以前揭新創或所營事業
再向 貴行申請「青年創業及啟動金貸款」後，放棄原獲貸額度再依「青年創業貸款」
第 11 條相關規定申請續貸之資格，特立本同意書為據。
此致
銀行 / 信用合作社
立同意書人：
中華民國 年 月 日
10