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104.07.11 文理學院-幸福創業計畫暨貸款申請書-計劃書撰寫技巧-詹翔霖教授-5
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新北市政府幸福創業微利貸款受理申請文件檢 表查 壹、收件 項 目
時 間 單 位 經辦人簽名 收 件 民國 年 月 日 中華民國全國中小企業總會 貳、申請人基本資料 申 請 人 姓 名 出生日期 民國 年 月 日/年齡: 身 分 證 號 碼 手 機 聯 絡 電 話 (住家): (公司): 傳 真 E - m a i l 參、文件審查 審查 序號 審 項目查 審 文 件查 審 內 容查 審 結果查 1 創業計畫書 正本 本貸款創業計畫 貸款申請暨 書正本 1 份 創業計畫書,含顧問簽名推薦。 □符合 □不符合 顧問未簽名 □不符合 原因: 2 創業研習證明 文件影本 最近一年內本市或政府相關 單位辦理之創業研習課程結 業證明文件影本 1 份 1.本市創業入門及進階課程 2.勞委會、青輔會等單位創業課 程有結業證明文件影本 □符合 □不符合 3 稅 登或 營登 或 主 管機 關核 准 設 立登 記文 件 影本 申貸者符合要點第 3 條第 3 項之資格【稅籍登記證明或營 利事業登記或主管機關核准 設立登記文件影本 1 份】 1.稅籍登記未超過 3 年者。 2.設立登記證核發日未超過 3 年者。 □符合 □符合 需補件 □不符合 收件編號:
2.
4 國民身分證正 反面影本 申貸者資格【國民身分證正 反面影本 1
份】 設籍本市 4 個月(以上),年滿 20 歲以上,65 歲以下 □符 合 □不符合 5 中低收入戶資 格證明 中低收入戶資格證明正本乙 份 符合中低收入戶資格 □符 合 □不符合 6 切結書正本 切結書正本 1 份 切結書正本有無簽名 □符 合 □不符合 7 聯合徵信 聯合徵信影本 1 份 確認信用狀況有無良好 □符 合 □不符合 8 照片 拍攝營運情形照片及店面 有無實際營運之情形 □符 合 □不符合 9 初審報告 提供計畫書之重點要項 內容有無完整 □符 合 □不符合 肆、檢 結果查 項 目 時 間 檢 人 員 簽 名查 □ 送顧問 送去:民國 年 月 日 送回:民國 年 月 日 □ 送審 會查 民國 年 月 日 伍、其他備註 執行單位聯繫記錄 :
3.
新北市政府幸福創業微利貸款創業計畫 貸款申請書暨 壹、申請人基本資料 申請日期:民國
年 月 日 申請人姓名 (負責人) 出生 年月 日 年 月 日 國民身分證 統 一 編 號 聯絡電話 (住家): (公司): 手 機 E-mail 傳 真 婚 姻 狀 況 1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶 6□有配偶(姓名: 國民身分證統一編號: ) (職業: 聯絡電話: 手機: ) 戶 籍 地 址 □□□ 通 訊 地 址 □□□ 教 育 程 度 1□國小 2□國中 3□高中職 4□專科 5□大學 6□碩士及以上 最近一次失 業 週 期 1□一個月以下 2□一個月至六個月以下 3□六個月至一年以下 4□一年至三年以下 5□三年以上 6□無失業 身 分 別 1□失業者 2□身心障礙者 3□原住民 4□中高齡(45-65 歲) 5□生活扶助戶 6□職災勞工 7□更生人 8□單親家庭 9□弱勢兒童少年家庭 10□一般 聯 絡 人 姓名 關係 住家電話 行動電話 目前狀況 1□創業者 2□在職者 服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期 年 月 年 月 編號:
4.
年 月 年
月 年 月 年 月 職 業 訓 訓 練 機 構 名 稱 職 類 開訓日期 結訓日期 證明文件 年 月 年 月 年 月 年 月 創 業 研 創業研習班別名稱 辦理單位 時數(小時) 起迄時間 證明文件 創 業 諮 詢 / 類 別 諮詢單位或顧問姓名或企業名稱 時 數 (小時) 備註 □創業顧問諮詢 □電話諮詢 □企業見習 貳、創 事業資料辦 一、創辦事業名稱 (全銜) 公司名稱: 1 □籌設中 2 □已設立: 年 月 日 A□營利事業登記證或核准設立登記,統一編號: 及核准設立文號______________________________________ B□免營利事業登記辦有稅籍者,統一編號:________________ 二、經營型態 1□自營作業 2□加盟 3□公司 4□行號 5□其他_________ 三、事業地址 (若為承租者,請附註坪 數及月租金) 公司 (行號或 工作室 等) □□□ 電話 ( ) 工廠 □□□ ( ) 其他 ( 請 說 □□□ ( )
5.
明) 四、主要產品 (或業務) 五、員工人數 (不包括本 人) 人 六、營業項目 (營業項目請依據主計處行業分類標準代碼表填寫) 七、創業經營計畫 (一)服務或產品名稱: (二)主要用途、功能及特點: (三)銷售方式: (四)現有(或潛在)客源:
6.
(五)如何擴大客源: (六)未來展望: 八、自評部分: (本表格如不敷使用, 請自行增頁附上) (一)簡要自傳:(成長、求學、家庭及工作情況) (二)為什麼想創業? (三)如何經營所創事業?
7.
九、現有資產盤點 項 目 品
項 金 額 (元) 應附文件 固定資產 裝 潢 機器設備 運輸設備 行照影本 土地/建築物 土地證明或房屋證明 保 證 金 房屋押金 契(合)約書 加盟保證金 合約書 現有存貨 流動資產 銀行存款 附存簿影本 現 金 其 他 合 計 (元) 備註:(需詳列現有資產之品項明細、數量及金額,若不敷使用可自行表列清冊)
8.
十、財務分析 (一)財務依據 勾選 創業 態狀
標準取決 營業額(年/元) 應附文件 籌設中/剛創業 創業到目前的營業額/ 預估營業額 近 3 個月內 帳 創業一年內 以 401 報表為主/ 如無 401 報表則以內帳為 主 401 報表 近 3 個月內 帳 創業一年以上 以營所稅及 401 報表為準 營所申報書 及 401 報表 (二) 預估第一年營業收入:______________元 (三) 預估第一年損益(算法如下) 1.營業收入________________元 - 營業成本______________元 =營業毛利______________元 2.營業毛利________________元 - 管銷費用______________元 =營業淨利______________元 3.營業淨利________________元 + 營業外收入______________元 -營業外支出______________元 =本期損益 ______________元
9.
十一、創業資金情況: (一)創業資金來源:本計畫資金總額合計新台幣________________元。 1.□自備金額 元 2.□標會金額
元 3.□親友借款金額 元 4.□銀行貸款金額 元 5.□其他 ,金額 元 6.□尚需貸款資金總額 元 (二)貸款主要具體用途 生財器具或設備名稱 數量 單價 總價 小計 元 週轉金 元 備註:請詳列週轉金項目及金額 合 計 元 (三)個人在金融機構貸款情況:(未誠實填報借款情形者,銀行得拒絕受理放貸) 1.□無貸款 2.□有貸款 □不動產(房屋)貸款,金額_____________元 □動產(汽機車)貸款,金額_____________元 □現金卡貸款,金額___________________元,用途________________ □一般信用貸款,金額_________________元,用途________________
10.
□勞工紓困貸款,金額_________________元,用途________________ □信用卡,金額___________________元,用途________________ □其他 ,_________________元,用途_______________ 十二、申請貸款金額:新台幣 元整
貸款期限: 年 □ 限期寬 1 年 本 計 畫 資 金 總 額 元 申 請 貸 款 總 額 元 本人(機構、行號、公司)同意新北市政府勞工局、財團法人中小 企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份 有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理 委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構(以下簡稱前 揭機構),於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目 的之範圍內,得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人(機構、行 號、公司)之個人資料,且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人 (機構、行號、公司)資料予 貴行,特此聲明。 審 會核定貸款查 金 額 元 所營事業蓋章: 申請人(負責人)簽章:
11.
十三、創業顧問評估 情形 評估結果: □推薦 □不推薦 顧問簽章:
, 年 月 日 □推薦 □不推薦 顧問簽章: , 年 月 日 □推薦 □不推薦 顧問簽章: , 年 月 日
12.
切 結 書 具結人 為申請「新北市幸福創業微利貸款」,經詳閱本 貸款實施要點規定,切結同意完全遵守下列各款事項: 一、具結人完全符合本貸款實施要點規定。 二、本貸款計畫由負責人提出申請。 三、貸款期間實際經營所創立之事業。 四、同意配合新北市政府勞工局、財團法人中小企業信用保證基金及 銀行派員實地前往訪
。查 五、具結人從未獲貸政府機關其他同性質創業貸款(包括青年創業貸 款、微型企業創業貸款、創業鳳凰貸款等)。 六、本貸款不得作為清償其他債務或違反本要點規定之用途。 七、創業計畫書填報均屬事實,如經 證有不實情形,同意銀行不予查 放貸。 具 結 人: (簽名蓋章) 身 分 證 號: 住 址:
13.
中 華 民
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