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1. 「新北市幸福創業微利貸款實施計畫」
貸款所需文件
服務專線：(02)8969-2107
專屬網址：http://www.tpc-happy.org.tw
主 單位：辦 新北市政府勞工局
新北市政府就業服務中心
執行單位： 社團法人中華民國中小企業協會

2. 新北市幸福創業微利貸款受理申請文件檢 表查
壹、收件
項 目 時 間 單 位 經辦人簽名
收 件 民國 年 月 日 中華民國中小企業協會
貳、申請人基本資料
申 請 人 姓 名 出生日期 民國___年____月___日/年齡：____
身 分 證 號 碼 手 機
聯 絡 電 話 傳 真
e-mail
參、文件審查
審查
序號
審 項目查 審 文 件查 審 內 容查 審 結果查
1 創業計畫書正
本
本貸款創業計畫 貸款申請暨
書正本 1 份
創業計畫書，含顧問簽名推薦。 □符合 □不符合
顧問未簽名
□不符合
原因：
2
創業研習證明
文件影本
本府或政府相關單位辦理之
創業研習課程結業證明文件
影本 1 份
1.本府創業入門及進階課程
2.青輔會、中小企業處等單位創
業課程有結業證明文件影本
□符合 □不符合
3
稅 登或 營登 或
主 管機 關核 准
設 立登 記文 件
影本
申貸者符合要點第 3 條第 3
項之資格【稅籍登記證明或營
利事業登記或主管機關核准
設立登記文件影本 1 份】
1.稅籍登記未超過 3 年者。
2.設立登記證核發日未超過 3
年者。
□符合
□符合
需補件
□不符合
4 國民身分證正
反面影本
申貸者資格【國民身分證正
反面影本 1 份】
年滿 20 歲以上，65 歲以下 □符
合
□不符合
收件編號：

3. 5 中低收入戶資
格證明
中低收入戶資格證明正本乙
份
符合中低收入戶資格 □符
合
□不符合
6 切結書正本 切結書正本 1 份 切結書正本有無簽名 □符
合
□不符合
7 聯合徵信 聯合徵信影本 1 份 確認信用狀況有無良好 □符
合
□不符合
8 照片 拍攝營運情形照片及店面 有無實際營運之情形 □符
合
□不符合
9 初審報告 提供計畫書之重點要項 內容有無完整 □符
合
□不符合
肆、檢 結果查
項 目 時 間 檢 人 員 簽 名查
□ 送顧問 送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日
□ 送審 會查 民國 年 月 日
伍、其他備註
執行單位聯繫記錄 :

4. 新北市幸福創業微利貸款創業計畫 貸款申請書暨
壹、申請人基本資料 申請日期:民國 年 月 日
申請人姓名
（負責人）
出 生 年 月 日 年 月 日
國民身分證
統 一 編 號
聯 絡 電 話 手 機
e-mail
傳 真
婚 姻 狀 況 1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶
6□有配偶（姓名：______________ 國民身分證統一編號：_________________）
（職業：___________聯絡電話：______________手機：______________）
戶 籍 地 址 □□□
通 訊 地 址 □□□
教 育 程 度 1□國小 2□國中 3□高中職 4□專科 5□大學 6□碩士及以上
最近一次失
業 週 期
1□一個月以下 2□一個月至六個月以下 3□六個月至一年以下 4□一年至三年以下
5□三年以上 6□無失業
身 分 別
1□失業者 2□身心障礙者 3□原住民 4□中高齡(45-65 歲) 5□生活扶助戶
6□職災勞工 7□更生人 8□單親家庭 9□弱勢兒童少年家庭 10□一般
目 前 狀 況 1□創業者 2□在職者
經
歷
服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期年 月 年 月
年 月 年 月
年 月 年 月
職
業
訓
訓 練 機 構 名 稱 職 類 開訓日期 結訓日期 證明文件
年 月 年 月
年 月 年 月
編號：

5. 創
業
研
創業研習班別名稱 辦理單位 時數 起迄時間 證明文件
創
業
諮
詢
/
類 別 諮詢單位或顧問姓名或企業名稱 時數 備註
□創業顧問諮詢
□電話諮詢
□企業見習
其
貳、創 事業資料辦
一、創辦事業名稱
(全銜)
1 □籌設中
2 □已設立( 年 月 日)
A□營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：
或核准設立文號 ；
稅籍編號：_______________
B□免營利事業登記，辦有稅籍編號：_______________
二、經營型態 1□自營作業 2□加盟 3□公司 4□行號 5□其他_________
三、事 業 地 址
(若為承租者，請附註
坪數及月租金)
公司
（行號或
工作室
等）
□□□ 電
話
（ ）
工廠 □□□ （ ）
其他
（ 請 說
明）
□□□ （ ）

6. 四、主要產品
(或業務)
五、員工人數
（不包括本人）
人
六、營業項目 （營業項目請依據主計處行業分類標準及本會行職業分類典代碼表填寫)
七、創業經營計畫
(一)服務或產品名稱：
(二)主要用途、功能及特點：
(三)銷售方式：

7. 七、創業經營計畫 (四)現有(或潛在)客源：
(五)如何擴大客源：
(六)未來展望：

8. 八、自評部分：
（本表格如不敷使用，
請自行增頁附上）
(一)簡要自傳:（成長、求學、家庭及工作情況）
(二)為什麼想創業？
(三)如何經營所創事業？

10. 九、現有資產盤點
項 目 品 項 金 額 (元) 應附文件
固定資產 機器設備/裝潢
運輸設備 行照影本
土地/建築物 土地證明或房屋證明
保證金 房屋押金
加盟保證金
現有存貨
流動資產 銀行存款 附存簿影本
現金
其他
合計 (元)
備註：(需詳列現有資產之品項明細、數量及金額，若不敷使用可自行表列清冊)

11. 十、財務分析
(一)財務依據
勾選 創業 態狀 標準取決 營業額(年/元) 應附文件
籌設中/剛創業 創業到目前的營業額/
預估營業額
近 3 個月內
帳
創業一年內 以 401 報表為主/
如無 401 報表則以內帳為主
401 報表
近 3 個月內
帳
創業一年以上 以營所稅及 401 報表為準 營所申報書
及 401 報表
(二)預估第一年營業收入：______________元
(三)預估第一年損益(算法如下)
1.營業收入_______________元 －營業成本______________元
＝營業毛利______________元
2.營業毛利________________元 － 管銷費用______________元
＝營業淨利______________元
3.營業淨利______________元＋營業外收入______________元
－營業外支出______________元 ＝本期損益 ______________元

12. 十一、創業資金情況：
(一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣________________元。
1□自備金額 元 2□標會金額 元
3□親友借款金額 元 4□銀行貸款金額 元
5□其他 ，金額 元
6□尚需貸款資金總額 元
(二)貸款主要具體用途
生財器具或設備名稱 數量 單價 總價
小計 元
週轉金 元
備註：請詳列週轉金項目及金額
合計 元

13. (三)個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）
1□無貸款
2□有貸款
□不動產(房屋)貸款，金額_____________元
□動產(汽機車)貸款，金額_____________元
□現金卡貸款，金額___________________元，用途________________
□一般信用貸款，金額_________________元，用途________________
□勞工紓困貸款，金額_________________元，用途________________
□信用卡，金額___________________元，用途________________
□其他 ，_________________元，用途_______________
十二、申請貸款金額：新台幣____________元整 貸款期限：__ _年 □ 限期寬 1 年
本 計 畫 資 金 總 額 元 申 請 貸 款 總 額 元
本人（機構、行號、公司）同意新北市政府勞工局、財團法人中小企業
信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、
台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與
貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業
登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦
處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭
機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予 貴行，特
此聲明。
審 會核定貸款查
金 額
元
所營事業蓋章：
申請人（負責人）簽章:

14. 十三、創業顧問評估
情形
評估結果：
□推薦 □不推薦 顧問簽章： ， 年 月 日
□推薦 □不推薦 顧問簽章： ， 年 月 日
□推薦 □不推薦 顧問簽章： ， 年 月 日

15. 切 結 書
具結人 為申請「新北市幸福創業微利貸款」，經詳閱本貸
款實施要點規定，切結同意完全遵守下列各款事項：
一、具結人完全符合本貸款實施要點規定。
二、本貸款計畫由負責人提出申請。
三、貸款期間實際經營所創立之事業。
四、同意配合新北市政府勞工局、財團法人中小企業信用保證基金及銀
行派員實地前往訪 。查
五、具結人從未獲貸政府機關其他同性質創業貸款（包括青年創業貸款
、微型企業創業貸款、創業鳳凰貸款等）。
六、本貸款不得作為清償其他債務或違反本要點規定之用途。
七、創業計畫書填報均屬事實，如經 證有不實情形，同意銀行不予放查
貸。
具 結 人： （簽名蓋章）
身 分 證 號：
住 址：

16. 中 華 民 國 年 月 日