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1. 新北市政府幸福創業微利貸款受理申請文件檢 表查
壹、收件
項 目 時 間 單 位 經辦人簽名
收 件 民國 年 月 日 中華民國全國中小企業總會
貳、申請人基本資料
申 請 人 姓 名 出生日期 民國 年 月 日/年齡：
身 分 證 號 碼 手 機
聯 絡 電 話 (住家)：
(公司)：
傳 真
E - m a i l
參、文件審查
審查
序號
審 項目查 審 文 件查 審 內 容查 審 結果查
1 創業計畫書
正本
本貸款創業計畫 貸款申請暨
書正本 1 份
創業計畫書，含顧問簽名推薦。 □符合 □不符合
顧問未簽名
□不符合
原因：
2
創業研習證明
文件影本
最近一年內本市或政府相關
單位辦理之創業研習課程結
業證明文件影本 1 份
1.本市創業入門及進階課程
2.勞委會、青輔會等單位創業課
程有結業證明文件影本
□符合 □不符合
3
稅 登或 營登 或
主 管機 關核 准
設 立登 記文 件
影本
申貸者符合要點第 3 條第 3
項之資格【稅籍登記證明或營
利事業登記或主管機關核准
設立登記文件影本 1 份】
1.稅籍登記未超過 3 年者。
2.設立登記證核發日未超過 3
年者。
□符合
□符合
需補件
□不符合
收件編號：

2. 4 國民身分證正
反面影本
申貸者資格【國民身分證正
反面影本 1 份】
設籍本市 4 個月(以上)，年滿
20 歲以上，65 歲以下
□符
合
□不符合
5 中低收入戶資
格證明
中低收入戶資格證明正本乙
份
符合中低收入戶資格 □符
合
□不符合
6 切結書正本 切結書正本 1 份 切結書正本有無簽名 □符
合
□不符合
7 聯合徵信 聯合徵信影本 1 份 確認信用狀況有無良好 □符
合
□不符合
8 照片 拍攝營運情形照片及店面 有無實際營運之情形 □符
合
□不符合
9 初審報告 提供計畫書之重點要項 內容有無完整 □符
合
□不符合
肆、檢 結果查
項 目 時 間 檢 人 員 簽 名查
□ 送顧問 送去：民國 年 月 日 送回：民國 年 月 日
□ 送審 會查 民國 年 月 日
伍、其他備註
執行單位聯繫記錄 :

3. 新北市政府幸福創業微利貸款創業計畫 貸款申請書暨
壹、申請人基本資料 申請日期:民國 年 月 日
申請人姓名
（負責人）
出生 年月 日 年 月 日
國民身分證
統 一 編 號
聯絡電話 (住家)：
(公司)：
手 機
E-mail
傳 真
婚 姻 狀 況 1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶
6□有配偶（姓名： 國民身分證統一編號： ）
（職業： 聯絡電話： 手機： ）
戶 籍 地 址 □□□
通 訊 地 址 □□□
教 育 程 度 1□國小 2□國中 3□高中職 4□專科 5□大學 6□碩士及以上
最近一次失
業 週 期
1□一個月以下 2□一個月至六個月以下 3□六個月至一年以下
4□一年至三年以下 5□三年以上 6□無失業
身 分 別
1□失業者 2□身心障礙者 3□原住民 4□中高齡(45-65 歲) 5□生活扶助戶
6□職災勞工 7□更生人 8□單親家庭 9□弱勢兒童少年家庭 10□一般
聯 絡 人
姓名 關係 住家電話 行動電話
目前狀況 1□創業者 2□在職者
服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離 職 日 期
年 月 年 月
編號：

4. 年 月 年 月
年 月 年 月
職
業
訓
訓 練 機 構 名 稱 職 類 開訓日期 結訓日期 證明文件
年 月 年 月
年 月 年 月
創
業
研
創業研習班別名稱 辦理單位 時數(小時) 起迄時間 證明文件
創
業
諮
詢
/
類 別 諮詢單位或顧問姓名或企業名稱 時 數 (小時) 備註
□創業顧問諮詢
□電話諮詢
□企業見習
貳、創 事業資料辦
一、創辦事業名稱
(全銜)
公司名稱：
1 □籌設中
2 □已設立： 年 月 日
A□營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：
及核准設立文號______________________________________
B□免營利事業登記辦有稅籍者，統一編號：________________
二、經營型態 1□自營作業 2□加盟 3□公司 4□行號 5□其他_________
三、事業地址
(若為承租者，請附註坪
數及月租金)
公司
（行號或
工作室
等）
□□□
電話 （ ）
工廠 □□□ （ ）
其他
（ 請 說
□□□ （ ）

5. 明）
四、主要產品
(或業務)
五、員工人數
（不包括本
人）
人
六、營業項目 （營業項目請依據主計處行業分類標準代碼表填寫)
七、創業經營計畫 (一)服務或產品名稱：
(二)主要用途、功能及特點：
(三)銷售方式：
(四)現有(或潛在)客源：

6. (五)如何擴大客源：
(六)未來展望：
八、自評部分：
（本表格如不敷使用，
請自行增頁附上）
(一)簡要自傳:（成長、求學、家庭及工作情況）
(二)為什麼想創業？
(三)如何經營所創事業？

7. 九、現有資產盤點
項 目 品 項 金 額 (元) 應附文件
固定資產 裝 潢
機器設備
運輸設備 行照影本
土地/建築物 土地證明或房屋證明
保 證 金 房屋押金 契(合)約書
加盟保證金 合約書
現有存貨
流動資產 銀行存款 附存簿影本
現 金
其 他
合 計 (元)
備註：(需詳列現有資產之品項明細、數量及金額，若不敷使用可自行表列清冊)

8. 十、財務分析
(一)財務依據
勾選 創業 態狀 標準取決 營業額(年/元) 應附文件
籌設中/剛創業 創業到目前的營業額/
預估營業額
近 3 個月內
帳
創業一年內 以 401 報表為主/
如無 401 報表則以內帳為
主
401 報表
近 3 個月內
帳
創業一年以上 以營所稅及 401 報表為準 營所申報書
及 401 報表
(二) 預估第一年營業收入：______________元
(三) 預估第一年損益(算法如下)
1.營業收入________________元 － 營業成本______________元
＝營業毛利______________元
2.營業毛利________________元 － 管銷費用______________元
＝營業淨利______________元
3.營業淨利________________元 ＋ 營業外收入______________元
－營業外支出______________元 ＝本期損益 ______________元

9. 十一、創業資金情況：
(一)創業資金來源：本計畫資金總額合計新台幣________________元。
1.□自備金額 元 2.□標會金額 元
3.□親友借款金額 元 4.□銀行貸款金額 元
5.□其他 ，金額 元
6.□尚需貸款資金總額 元
(二)貸款主要具體用途
生財器具或設備名稱 數量 單價 總價
小計 元
週轉金 元
備註：請詳列週轉金項目及金額
合 計 元
(三)個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）
1.□無貸款
2.□有貸款
□不動產(房屋)貸款，金額_____________元
□動產(汽機車)貸款，金額_____________元
□現金卡貸款，金額___________________元，用途________________
□一般信用貸款，金額_________________元，用途________________

10. □勞工紓困貸款，金額_________________元，用途________________
□信用卡，金額___________________元，用途________________
□其他 ，_________________元，用途_______________
十二、申請貸款金額：新台幣 元整 貸款期限： 年 □ 限期寬 1 年
本 計 畫 資 金 總 額 元 申 請 貸 款 總 額 元
本人（機構、行號、公司）同意新北市政府勞工局、財團法人中小
企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份
有限公司、台灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理
委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前
揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目
的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行
號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人
（機構、行號、公司）資料予 貴行，特此聲明。
審 會核定貸款查
金 額
元
所營事業蓋章：
申請人（負責人）簽章：

11. 十三、創業顧問評估
情形
評估結果：
□推薦 □不推薦 顧問簽章： ， 年 月 日
□推薦 □不推薦 顧問簽章： ， 年 月 日
□推薦 □不推薦 顧問簽章： ， 年 月 日

12. 切 結 書
具結人 為申請「新北市幸福創業微利貸款」，經詳閱本
貸款實施要點規定，切結同意完全遵守下列各款事項：
一、具結人完全符合本貸款實施要點規定。
二、本貸款計畫由負責人提出申請。
三、貸款期間實際經營所創立之事業。
四、同意配合新北市政府勞工局、財團法人中小企業信用保證基金及
銀行派員實地前往訪 。查
五、具結人從未獲貸政府機關其他同性質創業貸款（包括青年創業貸
款、微型企業創業貸款、創業鳳凰貸款等）。
六、本貸款不得作為清償其他債務或違反本要點規定之用途。
七、創業計畫書填報均屬事實，如經 證有不實情形，同意銀行不予查
放貸。
具 結 人： （簽名蓋章）
身 分 證 號：
住 址：

13. 中 華 民 國 年 月 日