詹翔霖，詹仁松，詹翔霖副教授，專櫃訓練，詹翔霖教授，員工教育，服務至上，走過生命的轉彎處，詹翔霖教授，春日國小，教師研習，詹教授

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更生事業甘霖專案貸款申請書 編號：
甲表—申請人基本資料 申請日期:民國 年 月 日
申請人姓名
出 生 年 月 日 年 月 日
（負責人）
手 機
聯絡電話
住 家
國民身分證 照 片
統 一 編 號
e-mail
1□未婚 2□同居 3□離婚 4□分居 5□喪偶
婚 姻 狀 況 6□有配偶（姓名：______________ 國民身分證統一編號：_________________）
（職業：___________聯絡電話：______________手機：______________）
□□□ 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里)
戶 籍 地 址
街(路) 段 巷 弄 號 樓
□□□ 縣(市) 鄉(鎮市區) 村(里)
通 訊 地 址
街(路) 段 巷 弄 號 樓
緊急聯絡人 姓名 電話
教 育 程 度 1□國小 2□國中 3□高中職 4□專科 5□大學 6□碩士及以上
服 務 處 所 名 稱 職 稱 到 職 日 期 離職日期
經 年 月 年 月
歷 年 月 年 月
年 月 年 月
訓 練 機 構 名 稱 職類 開訓日期 結訓日期 證明文件
職
業 年 月 年 月
訓
練 年 月 年 月
年 月 年 月
創業研習班別名稱 辦理單位 時數 起迄時間 證明文件
創
業
研
習
其
他
1

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更生事業甘霖專案貸款申請書 編號：
乙表--創辦事業資料 申請日期:民國 年 月 日
1 □籌設中
一、創辦事業名稱(全銜) 2 □已設立( 年 月 日)
□營利事業登記證或核准設立登記，統一編號：
或核准設立文號 ；稅籍編號：_______________
二、經 營 型 態 1□自營作業 2□加盟 3□公司 4□行號 5□其他_________
公司（行號或 □□□
（ ）
工作室等）
三、事 業 地 址 □□□ 電
若為承租者，請附註 工廠 （ ）
話
坪數及月租金
其他（請說 □□□
（ ）
明）
四、主要產品 五、員工人數
人
(或業務) （不包括本人）
五、營業項目
2

3. 0828
六、創業經營計畫
（一）經營概況：
1.服務或產品之名稱：
2.主要用途、功能及特點：
3.現有(或潛在)客源：
（二）市場與行銷分析：
1.服務或產品之市場所在：
2. 銷售方式：
3.競爭優勢：
4.市場潛力：
5.如何擴大客源：
6.未來展望：
名 稱 數 量 名 稱 數 量
七、現有
生財器具
或生產設
備
八、財務分析：初期第 1 個月、累計至 6 個月及累計至 12 個月之營業損益預估
項目 累計第 1 個月 累計前 6 個月 累計前 12 個月
營業收入(+)
銷貨成本(-)
營業毛利
營業費用(-)
營業利潤
九、創業資金情況：
3

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（一）創業資金來源：合計需資金新臺幣____________________________元。
1□自備金額 元 2□標會金額 元
3□親友借款金額 元 4□銀行貸款金額 元
5□其他 ，金額 元 6□尚需資金金額 元
（二）創業資金配置：
一、資本支出 金額（新台幣）
固定資產（機器設備）
裝潢
保證金
其他（請說明）
二、營運準備（以 3 個月估計） 金額*月份*單位數量 金額（新台幣）
員工薪資
水電費
營業場所租金
帳款
存貨
營運週轉金
其他（請說明）
三、 合 計
（三）申請貸款金額：新台幣______________元整。
（四）貸款期限：________年 □寬限期 6 個月
（五）申請貸款用途： 1□購置機器設備 2□營運週轉金 3□租用營業場所
4□其他_________________________（請詳填）
用途別 數量 單價(元) 總價(元)
小計
週轉金
合計
□營 業 收 入 □ 其他__________
十、還款來源： □盈 餘 □折 舊
（請填寫年收入） （請詳填）
元 元 元 元
4

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十一、自評部分：
1. 內容
（1）簡要自傳（成長、求
學、家庭及工作情
況）
（2）為什麼想創業？
（3）如何經營所創事業？
（本表格如不敷使 請自行使增頁附上）
，
5

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2. 個人在金融機構貸款情況： 未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸）
（
1□無貸款
2□有貸款
□不動產(房屋)貸款，金額 元
□動產(汽機車)貸款，金額 元
□現金卡貸款，金額 _____ 元，用途________________
□一般信用貸款，金額 ____元，用途________________
□勞工紓困貸款，金額_________元，用途________________
□其他 ，金額 _ 元，用途_________________
3.家庭或社會支持部分：
1.願意協助本貸款事業的家人或其他人： ，關係 ，共計 人
2.願意協助貸款攤還的家人或其他人： ，關係 ，共計 人
擬前往申辦本貸款之銀行：（務必填寫）
1□土地銀行 分行 2□臺灣銀行 分行
本計畫資金總額 元申 請 貸 款 總 額 元
審查會核定貸款金額 元
本人（機構、行號、公司）同意法務部、財團法人臺灣更生保護會、財團法人中小
企業信用保證基金、財團法人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、台灣票
據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與 貴行因業務需要訂
有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等
特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）
之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司）資料予 貴
行，特此聲明。
所營事業蓋章：
申請人（負責人）簽章：
連帶保證人簽章：
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切 結 書
具結人 為申請「更生事業甘霖專案貸款」，經詳閱本貸
款實施要點(簡章)規定，切結同意完全遵守下列各款事項：
一、本貸款計畫由具結人提出申請
二、具結人完全符合本貸款實施要點規定。
三、本貸款計畫由負責人提出申請。
四、貸款期間實際經營所創立之事業。
五、同意配合法務部、財團法人臺灣更生保護會、財團法人中小企業信
用保證基金及銀行派員實地前往訪查。
六、具結人從未以同一事業體獲政府機關其他同性質創業貸款。
七、本貸款不得作為清償其他債務或違反本要點規定之用途。
八、未依約定提供更生人就業機會、雇用條件過苛或違反就業服務法第
五條規定，情節嚴重者，視同到期。
九、貸款申請書填報均屬事實，如經查證有不實情形，同意銀行不予放
貸。
十、借款人如有違反前任一項，同意取消本貸款資格並即返還貸款本息
。
具 結 人： （簽名蓋章）
身 分 證 號：
住 址：
連帶保證人： （簽名蓋章）
身 分 證 號：
住 址：
中 華 民 國 年 月 日
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更生事業甘霖專案貸款申請書」填寫方式摘要說明
1.申請人應為所創事業負責人或出資人，且不得有經營其他事業或其他任職情事。
2.經向票據交換所查詢其所使用之票據受拒絕往來處分中 或知悉其退票尚未清償註記之張數已達
，
應受拒絕往來處分之標準者；或經向金融聯合徵信中心查詢或徵授信過程中知悉其有債務本金逾
期尚未清償、尚未依約定分期攤還已超過一個月、應繳利息尚未繳付而延滯期間達三個月以上或
有信用卡消費款項未繳納，遭發卡銀行強制停卡，且未繳清延滯款項者，影響承辦銀行授信，將
無法獲得貸款，請勿提出申請。
3.計畫書甲表部分，每位申請人均應親自用鋼筆或原子筆正楷詳實填寫二份（可影印，照片除外） ，
乙表則每一事業體共同填寫二份即可。
4.各欄位資料務請填寫清楚，如不敷填寫時，請自行另加附頁；表示金額者，均以新臺幣元為單位。
5.其它
(1)創辦事業名稱」欄：請依登記證照填入，無農牧場登記證之農牧業，依現行事業名稱填寫如「××農場」。
(2)「經營型態」欄：請依登記證照勾選事業體之組織型式一種，並檢附所創事業資料。
(3)「事業地址」欄：請參照登記證照，詳細填入公司營業場所、工廠地址；農牧業則須依土地登記謄本詳
細填入所使用土地之地段地號。
(4)「主要產品（或業務）名稱」欄：請簡要填入實際經營之業務內容或一、二種具代表性產品名稱。如
「從事×××之服務」「設廠製造×××」「從事×××之買賣」「種植（養殖）×××農（漁）產品」等。
、 、 、
(5)「現有員工人數」欄：填寫正式開業後第一年內可能雇用之工作人員數。
(7)「現有生材器具或生產設備」欄：填寫以自籌資金已購買之各項設備，服務業填寫生財器具，製造業
填寫生產機器，農牧業則填寫「生產資材及設施」
。其中「生產資材」指生產用之工具儀器、機器或生產
用之消耗品，如園藝用之塑膠袋、太空包」等；
「生產設施」指永久性或半永久性之固定設施，如溫室栽
培床等。
(8)「貸款主要用途」欄：指預定使用貸款金額購買之生財器具或生產設備（如裝潢、貨車、公務用事務
機器、機器設備、廠房、生產資材或設施等）及週轉金（如進貨、薪資、消耗品等流動資金）。
(9) 財務分析欄：請依空格填入各項金額，最後所得為預估第一年損益情形。
「營業收入」 是指出售產品或提供服務予顧客所獲得的收入。
：
「營業成本」 是指已售產品取得時所發生的直接或間接成本，包裝進貨成本、 進貨費用，但進貨退
：
出、進貨折扣等須由總成本中減除，以計算正確之成本數字，如企業尚有期末存貨亦應減除。
「營業費用」 是指銷售及管理部門所發生之費用，包括薪資、租金、水電費、郵電費、廣告費、差旅
：
費、銷貨運費、折舊等。
(10)「申請貸款銀行」欄：依據事業設置地點，自行選定分支銀行（處部）名稱。
(11)「本計畫資金總額」欄：含自有資金、申請貸款金額及其他投資金額總計。
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