IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: dalla diagnosi alla terapia Ambulatorio di Patologia Osteo-Metabolica IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano U.O. Reumatologia Resp. Dott. Matteo Longhi

1. IPERPARATIROIDISMO
PRIMARIO:
dalla diagnosi alla terapia
Ambulatorio di Patologia Osteo-Metabolica
IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
U.O. Reumatologia
Resp. Dott. Matteo Longhi

2. Definizione di
iperparatiroidismo primario
IPERCALCEMIA
+
VALORI DI PTH
ELEVATI
o
INAPPROPIATAMENTE NORMALI

3. Valore plasmatico elevato di PTH:
diagnosi differenziale

4. Incrociare il dato del PTH con quello della calcemia corretta
per albumina o del calcio ionizzato e con quello della calciuria
24 ore (la fosfatemia può aggiungere ulteriori informazioni dia-
gnostiche)
Eseguire i dosaggi sul plasma e sulle urine delle 24 ore solo do-
po adeguata supplementazione con vitamina D (target 25OHD3
30 ng/ml) e con calcio se fabbisogno non garantito dalla dieta
(target 1000-1200 mg/die di introito alimentare)
Considerare fattori interferenti (co-morbilità, farmaci tra cui
diuretici e terapia steroidea)
Valore plasmatico elevato di PTH:
considerazioni preliminari
per la diagnosi differenziale

5. I caso: PTH normale/elevato
con calcemia elevata
e calciuria elevata
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
(il PTH è elevato ma può essere normale
-nel range alto della norma-)
versus
IPERCALCEMIA PARANEOPLASTICA
(il PTH è soppresso ma può essere normale
-nel range basso della norma-)

6. II caso: PTH lievemente elevato
con calcemia lievemente elevata
e calciuria normale/bassa
IPERPARATIROIDISMO PRIMARIO «MILD»
(aumento della calcemia < 1 mg/dl rispetto al
limite superiore della norma)
versus
IPERCALCEMIA IPOCALCIURIA FAMILIARE
(FHH, da mutazione inattivante del CaSR)

7. DD fra
iperparatiroidismo primario «mild» e
ipercalcemia ipocalciurica familiare
RATIO fra
CLEARANCE URINARIA DEL CALCIO
calciuria 24 ore (mg/24 ore) oppure 2 ore del mattino (mg/dl)
calcemia corretta per albumina (mg/dl)
e
CLEARANCE URINARIA DELLA CREATININA
creatininuria 24 ore (mg/24 ore) oppure 2 ore del mattino (mg/dl)
creatininemia (mg/dl)

8. (Eastell R et al, JCEM 2014)

9. III caso: PTH elevato
con calcemia normale
e calciuria normale
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
versus
IPERPARATIORIDISMO PRIMARIO «NORMOCALCEMICO»

10. DD fra
iperparatiroidismo secondario e
iperparatiroidismo I normocalcemico
La dg di iperparatiroidismo primario NORMOCALCEMICO richiede
- la esclusione di tutte le cause di iperparatiroidismo secondario
- la conferma in più determinazioni nel tempo di calcio corretto
per albumina e calcio ionizzato NELLA NORMA

11. Cause di
iperparatiroidismo secondario
IRC stadio III-IV
(eGFR calcolato con MDRD <60 ml/min 1,73 mq)
Farmaci
(bisfosfonati, denosumab, antiepilettici, fosforo, litio, IPP, steroide)
Malassorbimento di calcio
(celiachia, fibrosi cistica, IBD, chirurgia bariatrica, pancreatite cro-
nica, ipocloridria)
Ipovitaminosi D
(25OHD3 <30 ng/ml)
Dieta ipocalcica
Pseudo-ipoPTH 1a 1b
(alcuni casi sono normo-calcemici)

12. IV caso: PTH elevato
con calcemia normale/bassa
e calciuria elevata
IPERCALCIURIA IDIOPATICA TIPO RENALE
versus
IPERCALCIURIA RENALE DA FARMACI
Diuretici
(furosemide, spironolattone, ac etacrinico, acetazolamide)
Steroidi

13. V caso: PTH molto elevato
con calcemia bassa
e calciuria bassa
PSEUDO-IPOPARATIROIDISMO
(resistenza al PTH)

14. Iper-PTH primario asintomatico:
linee guida

15. PHPT:
manifestazioni cliniche renali
NEFROLITIASI
Calcoli di fosfato e ossalato di calcio
20% casi
Solo il 3% dei paziente calcolotici ha come causa PHPT
NEFROCALCINOSI
3% casi
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
20-30% casi
IRC avanzata: iper-PTH secondario con ipo-Ca e iper-P
(Rejnmark L et al JCEM 2011; Walker MD et al, JCEM 2012)

16. OSTEITE FIBROSO-CISTICA (rara)
Riassorbimento osseo sub-periostale a livello falangeo, aspetto
a sale-pepe del cranio, cisti ossee, tumori bruni
OSTEOPOROSI (frequente)
BMD lombare relativamente conservata ma aumento I fratture
vertebrali, anche nelle forme mild (effetto anabolico/neutro del
PTH su osso trabecolare ma decremento osso trabecolare alla QCT
e basso valore del TBS alla DEXA)
BMD 1/3 distale radio compromessa con aumento del R di frattu-
ra di polso (effetto catabolico del PTH su osso corticale)
R di frattura di femore NON sembra aumentato (osso femorale
misto solo mediamente interessato)
(Lewiecki EM e al, J Clin Densitom 2010;
De Geronimo S et al, Eur J Endocrinol 2006)
PHPT:
manifestazioni cliniche ossee

17. PHPT:
valutazione biochimica e imaging
(Eastell R et al, JCEM 2014)

18. PHPT: diagnosi
DIAGNOSI DI PHPT
BIOCHIMICA
DIAGNOSI DI SEDE
(utile per il planning chirurgico)
IMAGING
(Bilezikian JP, Endotext Updated March 7, 2011)

19. PHPT: imaging
IMAGING I LIVELLO
Ecografia paratiroidi
Scintigrafia paratiroidi
IMAGING II LIVELLO
TAC, RMN
PET-FDG
Angiografia (con cateterismo delle vene collo/mediastino)
(Bilezikian JP, Endotext Updated March 7, 2011)

20. Ecografia e scintigrafia
delle paratiroidi
CONCORDANTI
DISCORDANTI
SE SIA L’ECOGRAFIA SIA LA SCINTIGRAFIA SONO
NEGATIVE, AUMENTA LA PROBABILITA’ DI MALATTIA
MULTI-GHIANDOLARE
(Bilezikian JP, Endotext Updated March 7, 2011)

21. PHPT: terapia chirurgica
(adattata da: Bilezikian JP et al, JCEM 2014)

22. PHPT: terapia medica
Iper-PTH I a-sintomatico senza criteri chirurgici
Rifiuto di intervento chirurgico da parte del paziente
Controindicazione anestesiologica alla chirurgia
Bisfosfonati (alendronato)
Cinacalcet
HRT/raloxifene
(Khan A et al, JCEM 2009)

23. PHPT: terapia medica
ALENDRONATO
Effetti sul metabolismo fosfo-calcico: PTH N/↑, calcemia N/↓
BMD: ↑ (riduzione del turn-over osseo)
Indicazione: protezione scheletrica come obiettivo primario della
tp medica
HRT
Effetti sul metabolismo fosfo-calcico: PTH N, calcemia N
BMD: ↑ (riduzione del turn-over osseo)
Indicazione: protezione scheletrica come obiettivo primario della
tp medica (valutare le contro-indicazioni)
NON CI SONO DATI SULLE FRATTURE
(Khan A et al, JCEM 2009)

24. PHPT: terapia medica
CINACALCET
Effetti sul metabolismo fosfo-calcico: PTH ↓, calcemia ↓ fino a N
BMD: non effetti
Indicazione: pz sintomatico per ipercalcemia
ALENDRONATO + CINACALCET
Effetto sia sulla calcemia sia sulla BMD
NON CI SONO DATI SULLE FRATTURE
(Khan A et al, JCEM 2009)

25. Alendronato: effetto sulla BMD
(Khan AA et al, J Clin Endocrinol Metab 2004)
BMD L BMD FT
BMD FN BMD 1/3 R
non sign

26. Alendronato:
effetto sul metabolismo calcico
(Khan AA et al, J Clin Endocrinol Metab 2004)
calcio totale
calcio ionizzato
calciuria
PTH

27. Cinacalcet: effetto sulla calcemia
(Peacock M et al, J Clin Endocrinol Metab 2009)

28. Cinacalcet: effetto sulla calcio e PTH
(Peacock M et al, J Clin Endocrinol Metab 2009)

29. PHPT: terapia medica vs chirurgia
vs sorveglianza clinica
Una meta-analisi condotta su 40 studi osservazionali e rando-
mizzati controllati ha confrontato gli effetti della chirurgia,
della terapia medica e della semplice sorveglianza clinica sulla
variazione di BMD nell’iper-PTH I asintomatico, dimostrando
Sostanziale equivalenza fra chirurgia e terapia medica in
termini di recupero di BMD
Entrambe le opzioni sono preferibili rispetto alla semplice
sorveglianza clinica
(Sankaran S et al, JCEM 2010)