Dokumen ini berisi persetujuan dan tanda tangan kepala sekolah SMA Al Islami untuk menyetujui penyebaran informasi calon siswa ke pemerintah guna peningkatan mutu pendidikan nasional, dengan konsekuensi pembatalan penerimaan calon atau sanksi lain jika terdapat ketidakbenaran informasi.

1. YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL NURIL ISLAM
SEKOLAH MENENGAH ATAS
SMA AL ISLAMI
ALAMAT: JL RAYA KARA KEC. TORJUN KAB. SAMPANG
F. PERSETUJUAN dan TANDA TANGAN
Dengan menandatangani formulir ini saya :
1. Mengakui dan menjamin kebenaran dari setiap informasi yang dituliskan dalam formulir ini
beserta seluruh lampirannya.
2. Menyetujui bahwa informasi ini dapat disebarkan dalam lingkungan Kementrian Pendidikan
Nasional atau Instansi pemerintah terkait untuk peningkatan mutu pendidikan Nasional.
3. Menyatakansetujubahwaketidakbenaraninformasi yang dicantumkan dapat mengakibatkan:
 Pembatalan penerimaan calon yang direkomendasikan.
 Pencantuman sekolah dalam daftar sekolah yang tidak dilibatkan dalam penerimaan Bidik
Misi dan atau PMDK lainnya secara Nasional selama sesedikitnya 1(satu) tahun.
 Surat teguran dari Instansi terkait.
21 Februari 2014
Kepala Sekolah,
Drs. AkhSyaiful Muluk
NIP:196912302002121003