Anemo 2015-30-Morra- Monitoraggio postoperatorio non intensivo

1. Anemo 2015
Monitoraggio post operatorio non invasivo
e scelta trasfusionale
Sergio Morra U.O. Anestesia e Partoanalgesia - Magenta

2. Il contesto

3. “ Dal
mondo del
pressappoco…

4. …all’universo
della
precisione…”

5. “Dal
mondo del
pressappoco…

6. …all’universo
della
precisione…?”

7. • 507 interventi di chirurgia protesica maggiore e
osteosintesi di fratture di femore
• oltre 200 pazienti trasfusi
• ~ 96% delle trasfusioni totali nel post operatorio
Chirurgia ortopedica e traumatologica: Magenta, 2014

8. • ~130 interventi di chirurgia oncologica maggiore
(colon-retto, stomaco, pancreas e fegato)
• 90 % delle trasfusioni peri operatorie effettuate
nel post operatorio
Chirurgia generale oncologica: Magenta, 2014

9. • 3824 pazienti
• 35% trasfusi con sangue allogenico
• Hb pre trasfusione nel post operatorio
• 8-8,9 g/dl: 37%
•10-10,9 g/dl: 27%
• 7-7,9 g/dl: 21%

10. Il problema… è un problema?
• Criteri che guidano la scelta trasfusionale
• Appropriatezza della trasfusione

11. 1. Valore di emoglobina
2. Entità delle perdite ematiche dai drenaggi
3. Stato clinico del paziente
4. Cardiopatie associate
Criteri di scelta trasfusionale nel post operatorio
1. Valore di emoglobina

12. The hemoglobin cut-off may therefore be ineffective to assess the need for red blood cell
transfusion. Evaluation of global or regional oxygenation should be considered to define the
indication for blood transfusion.

13. DO2/VO2 e scelta trasfusionale
• Intra operatorio: target ottimizzare la relazione
tra DO2/VO2
• Post operatorio: target ottimizzare la relazione
tra DO2/VO2

14. Dolore
Sepsi
Anemia
Delirio
Ipossia
Cause di alterazione
del rapporto DO2/VO2
nel post operatorio

15. Ottimizzare il rapporto DO2/VO2
↑DO2
↑ PaO2
↑ Hb
↑ CO
↓DO2
↓ PaO2
↓ Hb
↓ CO
↑ VO2
Stress
Dolore
Ipertermia
↓VO2
Sedazione
Analgesia
Ipotermia

20. Il problema è un problema!
• Elevato numero trasfusioni nel post-operatorio
• Inappropriati i criteri che guidano la scelta
trasfusionale

21. Portare ogni elemento nella sfera della
“precisione”:
• Definire e quantificare i fattori di rischio
• Monitorare e applicare i principi della EBM
• “Misurare” i dati raccolti col monitoraggio

23. • Riconoscere precocemente i sintomi
dell’ipossia tissutale
Obiettivi del monitoraggio

24. • quale monitoraggio?
MEWS
La scelta trasfusionale nella “Twilight Zone”

28. Paziente stabile,
proseguire con
monitoraggio dei parametri
vitali previsti dal NEWS.
Paziente Instabile, possibile
evoluzione, rilevare parametri
NEWS ogni 15’-30’.
Medico di guardia.
Paziente critico
Avvisare immediatamente il
rianimatore

29. Il gruppo di lavoro ha attentamente considerato altri parametri che alla fine non sono
stati inclusi nel NEWS. Questo non significa che siano privi d’importanza o che non
debbano essere registrati, trattandosi di parametri che comunque fanno parte della
valutazione clinica del paziente.

30. …e se includessimo il lattato?

31. Paziente post chirurgico
Recovery room: NEWS 1-4
In reparto NEWS ogni 2-4 ore *
Hb 7-9 g/dl
NEWS critico (>4) *
Lattati - Anestesista
Monitoraggio continuo
Hb 7-9 g/dl
NEWS non critico (1-4)
Continua Monitoraggio
Non indicata trasfusione
Se Lattati < 2 mmol/l
Non indicata trasfusione
Monitoraggio continuo
Se NEWS↑ Rianimatore
Se Lattati >2 mmol/l
Indicata trasfusione
Monitoraggio continuo
Se NEWS↑ Rianimatore
Proposta di monitoraggio per
guidare la scelta trasfusionale
post operatoria in paziente
senza fattori di rischio specifici
*Correggo dolore, ipovolemia, ipo/ipertermia in base a Pain score, Diuresi Oraria, T °C

32. “Il sonno della
ragione genera
mostri….”