2. Практикующий врач нуждается в ответах
на повседневные клинические вопросы:
Здоров или болен пациент?
Насколько точны методы, использованные для диагностики
заболевания?
Насколько часто встречается данное заболевание?
Какие факторы связаны с повышенным риском заболевания?
Каковы последствия заболевания?
Как изменится течение заболевания при лечении?
Существуют ли меры предупреждения болезни у здоровых людей?
Улучшается ли течение заболевания при его раннем распознавании и
лечении?
Какие факторы приводят к заболеванию? Каковы его патогенетические
механизмы?
Сколько стоит лечение данного заболевания?
3. Традиционная парадигма
медицинской практики
Врач руководствуется
• Собственными знаниями и опытом
• Мнением авторитетных специалистов
• Сведениями из руководств и учебников
• Знанием патофизиологических принципов
развития заболеваний
• Сложившимися традиционными
подходами к диагностике и лечению
4. Авторитетные специалисты могут
расходиться во мнениях …
В поисках ответа на клиническую проблему врач
обращается к своим коллегам или специалистам,
но находит, что существующие клинические
рекомендации многообразны и противоречивы.
Возникает проблема достоверной информации
для клинических рекомендаций.
5. Патогенетически обоснованные методы
лечения не всегда эффективны на
практике …
Кромогликат натрия принадлежит к широко
используемым фармакологическим средствам
лечения бронхиальной астмы у детей. Необходим
курс не менее 1,5-2 месяцев по 1-2 ингаляции 3-4
раза в день.
Нежелание пациентов и врача ждать в течение
этого периода является одной из главных
причин, почему антиаллергические препараты
рассматриваются как неэффективные.
6. • Сведения в
руководствах и
учебниках к моменту
выхода издания в свет
успевают существенно
устареть …
Стентирование (Charles Dotter, 40 лет
назад). Первая операция - 1986 г. 1993 г. -
доказана эффективность метода.
Эффективность составляет 80-85%.
7. Традиционные подходы к
диагностике и лечению отличаются
большим разнообразием …
Чрескожная транслюминальная
баллонная коронарная
ангиопластика при остром
инфаркте миокарда или
тромболитическая терапия?
8. Место коронарного стентирования в лечении
ишемической болезни сердца
Профессор А.Н. Самко, В.В. Буза, профессор Ю.А.
Карпов
Хотя в некоторых исследованиях было показано
преимущество ЧТКА перед тромболитической терапией
при остром инфаркте миокарда (ОИМ) в плане снижения
частоты повторного инфаркта миокарда, инсультов,
смертности, а также отмечается более высокий процент
восстановления кровотока в инфаркт–связанной артерии,
все же частота рестенозов остается высокой (37–49%),
довольно высок и процент возобновления ишемии
миокарда и реинфаркта (10–15%) еще в период
пребывания в стационаре.
9. Вызовы современности
• Понимание механизмов развития болезни
необходимо
• Но только понимание не достаточно для
принятия решений в медицине
• Неотъемлемыми компонентами врачебной
деятельности являются клинический опыт,
навыки, здравый смысл и интересы
пациента
• Решения в медицинской практике должны
приниматься на основе научных
доказанных фактов
10. • На рубеже 80-90 гг. ХХ века рост
числа клинических исследований и
стремление к повышению их
качества привели к формированию
новой дисциплины – клинической
эпидемиологии, разрабатывающей
методологические основы, принципы
и методы проведения клинических
исследований
12. • Сейчас в мире издается 40 000
биомедицинских журналов, ежегодно
в них публикуется 2 000 000 статей
13. ВОПРОСЫ?
Требовать от практикующего врача,
чтобы он сам искал, оценивал и
обобщал необходимую информацию,
не имеет смысла - ему будет попросту
некогда лечить!
Не вся информация имеет
одинаковый вес.
ЧТО ДЕЛАТЬ?
14. ПОЧЕМУ БЫ И НЕТ?
Принципы и методы доказательной медицины позволяют не
только оценить вес исследований, но и помочь так
спланировать исследование, чтобы оно имело большое
значение для врачебной практики.
Возможности доказательной медицины и клинической
эпидемиологии позволяют дополнить интуицию и
квалификацию врача, мнения авторитетных экспертов и
рекомендации популярных руководств и справочников
новейшей и достоверной информацией о наиболее
эффективных, безопасных и экономичных подходах к
лечению, способствуя выбору оптимального варианта
решения в каждом конкретном случае.
15. Методология научного
познания (1)
• Эмпирический путь – знание получают
путем проведения эксперимента или
наблюдения
• Теоретический путь – знание получают
путем логических построений
• Теория должна подтверждаться практикой
16. Методология научного
познания (2)
• Гипотеза – вероятное знание (может
быть опровергнута или
подтверждена)
• Научный факт – достоверное знание
(получено достаточно доказательств
для подтверждения его
достоверности)
17. Методология научного
познания (3)
Научные исследования
выдвигающие
гипотезы
проверяющие
гипотезы
смешанные
(в одном исследовании
проверяются гипотезы и
выдвигаются новые)
19. Два главных критерия, определяющих
«вес» научного факта:
• Достоверность полученных фактов (Internal
validity, methodological quality) – зависит от
соответствия плана исследования поставленной
цели, от степени учета и минимизации
систематических и случайных ошибок в
исследовании
• Обобщаемость результатов (External validity,
generalisability) – зависит от критериев включения-
исключения, повышается при проведении
многоцентровых исследований
20. Все больные Достоверность
с изучаемым явлением
Обобщаемость
ДДооссттооввееррннооссттьь ии ооббооббщщааееммооссттьь
Выбо
рка
Тема
тиче
ский
план
само
стоя
тель
ной
рабо
ты
студ
енто
в
(СРС
)
№ Наименование тем Форм
1 Доказательная медицина как средство продвижения
лекарственных средств. Признаки некорректной рекламы
лекарственных средств.
Систематическая
ошибка при отборе
Систематическая
ошибка при измерении
Систематическая ошибка
из-за вмешивающихся
факторов
Случайная
ошибка
Выход
Выб
орка
Отбор
22. Две категории изучаемых исходов
Клинически значимые
состояния или события
выздоровление, качество
жизни, инвалидизация,
смерть
Косвенные критерии
оценки исхода
лабораторные показатели,
данные инструментальных
исследований
25. Иерархия доказательности видов
клинических исследований
Рандомизированные клинические испытания
Проспективные когортные исследования
Исследования типа «случай-контроль»
Исследования серий случаев
Описания случаев
26. Рандомизированное клиническое
испытание (randomized controlled trial, RCT)
• Это наиболее близкий к
классическому эксперименту вид
клинических исследований («золотой
стандарт»)
• Цель РКИ – оценить специфический
(«биологический») лечебный эффект
28. Проспективные когортные
исследования (cohort studies)
• Лучший вид клинических
исследований для тех случаев, когда
эксперимент невозможен
(исследование факторов риска,
прогноза заболевания)
30. • Главный недостаток когортных
исследований – для изучения редких
исходов требуется наблюдение
больших групп в течение
длительного времени
Фремингемское исследование (США): для установления связи
факторов риска (повышенное АД, гиперхолестеринемия, сахарный
диабет, курение, гипертрофия левого желудочка) и риска развития
ИБС когорта из 5209 человек наблюдалась в течение 30 лет
33. Недостатки исследования
«случай-контроль»
• Ретроспективный характер не позволяет
достоверно регистрировать временные
соотношения между явлениями
• Возможны погрешности в оценке
достоверности воздействия
• «Искусственный» подбор групп сравнения
34. Исследование серий случаев
(case series)
• Позволяет изучить закономерности в
течении заболевания
• Главный недостаток – отсутствие
группы сравнения
36. Характеристики
диагностического метода
• Чувствительность теста – доля лиц с
положительным результатом теста в
популяции с изучаемым
заболеванием
• Специфичность теста – доля лиц с
отрицательным результатом теста в
популяции без данного заболевания
37. Характеристики
диагностического метода
• Прогностическая ценность
положительного результата теста –
вероятность заболевания при
положительном результате теста
• Прогностическая ценность
отрицательного результата –
вероятность отсутствия заболевания
при отрицательном результате теста
39. Систематические обзоры
• Повышают достоверность научных фактов
путем увеличения статистической
мощности объединенных исследований
• Дают обобщенную оценку исследований
однотипных вмешательств с
различающимися результатами
• Позволяют уменьшить объем
информации, предназначенной для
конечного пользователя – врача
41. Этапы составления
систематического обзора
• Поиск всех публикаций по теме обзора
• Выявление из всех имеющихся публикаций
наиболее надежных в плане строгости методики
• Оценка соответствия статьи заранее
установленным критериям качества
• Объединение результатов исследований:
- качественное
- количественное - мета-анализ
• Оценка результатов
42.
43. Цель исследования должна определять
выбор плана исследования
Цель исследования -
изучение …
Метод исследования
метода диагностики Одномоментное
факторов риска Когортное, случай-контроль
причины (этиология и
патогенез)
Когортное, случай-контроль
прогноза Когортное
метода лечения Клиническое испытание
метода профилактики Клиническое испытание
Editor's Notes
Требовать от практикующего врача, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, не имеет смысла - ему будет попросту некогда лечить!
Однако не вся эта информация имеет одинаковый вес. Важнейший принцип научно-обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: “вес” каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен.
Принципы и методы доказательной медицины позволяют не только оценить вес этих исследований, но и помочь так спланировать исследование, чтобы оно имело большое значение для врачебной практики.
Возможности доказательной медицины и клинической эпидемиологии позволяют дополнить интуицию и квалификацию врача, мнения авторитетных экспертов и рекомендации популярных руководств и справочников новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных подходах к лечению, способствуя выбору оптимального варианта решения в каждом конкретном случае.
Важнейший принцип научно-обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: “вес” каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен.
Использование зидовудина ассоциируется с более низким содержанием клеток CD4+ и клиническим улучшением, а также с профилактикой пневмоцистной пневмонии. Таким образом, применение зидовудина приводит к улучшению выживаемости пациентов с уровнем клеток CD4+ 0,5 . 10/л и ниже, но этот эффект сохраняется лишь от одного года до двух лет.