1. Как избежать ошибок при
диагностическом процессе
Почоджанова Ш.Ш., д.м.н., руководитель
ресурсного центра доказательной медицины
ТГМУ
Проект «Качественное здравоохранение»
Данная презентация стала возможной благодаря помощи американского народа, оказанной через Агентство США по международному развитию (USAID).
Abt Associates Inc. несет ответственность за содержание публикации, которое не обязательно отражает позицию USAID или Правительства США.
2. • Медицина во все времена
представляет собой триаду:-
медицина - как наука, медицина-
как искусство и медицина- как
ремесло.
Проект «Качественное здравоохранение»
3. Нежелательные результаты
• Плохие исходы - неизбежны при нынешнем уровне
медицинских знаний вне зависимости от наших
действий. За плохой исход врач не несет
ответственности.
• Врачебные ошибки можно было бы избежать,
действуя иначе. За ошибки врач должен отвечать,
поскольку их можно было бы избежать.
– ошибки по неведению - врач не владел информацией,
необходимой для правильной диагностики и лечения.
– ложные умозаключения обусловлены трудностями,
связанными с достижением врачом высокого
профессионального уровня, сохранением этого уровня и
осознанием границ своей компетентности
4. • Главный источник
врачебных ошибок не в
недостатке знаний, а в
неправильном их
применении.
• Ошибки, обусловленные
ложными
умозаключениями,
распространены гораздо
шире, чем ошибки по
неведению
• Источник:Ричард Ригельман «Как избежать
врачебных ошибок». М.1994
6. • Врачи свои
заключения
называли
«диагнозами», .т.е.
распознаваемыми
через знание – (dia
gnosis) – 18 век.
Проект «Качественное здравоохранение»
7. • Методология диагноза – путь мысли
врача от первых секунд встречи с
больным до установления диагноза
• Врачебное мышление:
– Неповторимость
– Сложность
– Труднообъяснимость
Проект «Качественное здравоохранение»
8. Термин «Диагноз»
• Диагноз - это постижение болезни, ее
распознавание:
– Диагнозом называют болезнь или патологическое
явление, устанавливаемое в результате исследования
больного.
– Диагнозом называют сам процесс распознавания
болезни – диагностический поиск
Проект «Качественное здравоохранение»
9. Проблемы при построении диагноза
• «машинная диагностика» - машинная расшифровка
ЭКГ???
• Расширяющиеся технико-инструментальные и
лабораторные возможности обследования – «а вдруг
что-нибудь найдем»
• Пренебрежительное отношение врачей в
«дедовским» методам классического исследования
Проект «Качественное здравоохранение»
10. Преимущества методов физического
обследования
• Выявление локализации и нередко характера
поражения;
• Быстрое принятие решений в острой ситуации;
• Грамотное использование лабораторных и
инструментальных методов исследования;
• Возможность детально оценить особенности течения
болезни, в том числе ответ на лечение;
• Большее доверие у больного
11. Путь установления диагноза
/диагностической гипотезы
• 1.Поиск первичной информации («дано»)
врачом самостоятельно или с помощью коллег
• 2.Полученная информация должна быть
расчленена и сгруппирована
(семиотика/семиология)
• 3. Анализ и синтез материала должен
перерасти в методологию диагноза, логику
врачебного диагноза
12. Этапы диагностики
1. Оценка симптомов
2. Постановка предварительного
диагноза
3. Дифференциальная диагностика
4. Постановка клинического диагноза
5. Анализ причинно-следственных
отношений
Проект «Качественное здравоохранение»
13. • Врачи, как и прочие люди, облегчают
себе процесс принятия решений
эвристическими правилами
– Эвристика (от др.-греч. ευρίσκω (heuristiko), лат. Evrica —
«отыскиваю», «открываю») — отрасль знания, изучающая
творческое, неосознанное мышление человека. Интуитивные
(неосознанные) методы решения задач
• Источник:Enelow A. J., Swisher S. N. Interviewing and patient care. New York, Oxford University Press, 1986.
Проект «Качественное здравоохранение»
15. Сбор жалоб
• Эвристическое правило:в центре внимания-основная жалоба
больного
Причины ошибок:
НЕспособность распознать истинную цель обращения к врачу;
НЕумение ясно определить понятия;
НЕумение критически оценить достоверность полученных сведений;
НЕвнимание к невербальной информации;
НЕжелание пересмотреть вопрос, какая из жалоб основная
• Источник:Schwartz S., Griffin Ò. Medical thinking: the psychology of medical Judgment and decision making. New York: SpringerVerlag, p. 36–38, 1986.
Проект «Качественное здравоохранение»
16. • Врачи слишком рано берут под контроль разговор с
больным.
• В среднем после 18 секунд свободного изложения
больным своих жалоб, врач произносит: «А теперь —
несколько вопросов….» (На вопросы надо отвечать да
или нет.)
• Еще чаще нетерпеливый врач перебивает больного:
«Так, хорошо….» — и меняет тему.
Источник: Tumulty P. A. The effectim cUmcialk his methods and approach to diagnosis and care. Philadelphia:
Saunders, 1973.
Проект «Качественное здравоохранение»
17. – Почему пациент
пришел к врачу?
Проект «Качественное здравоохранение»
18. • Почти половина больных обращается за
медицинской помощью по мотивам более
глубоким, чем высказанная основная
жалоба.
• Жалобы могут быть только законным
предлогом для обращения к врачу
Источник:
Ричард К. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей. М. 1994
Проект «Качественное здравоохранение»
19. Вопросы
• Почему именно теперь?
• Почему больной со сложным, хроническим или
запутанным анамнезом обращается к врачу
именно в данный момент?
• Что изменилось? Что именно тревожит
больного?
• Что, по его мнению, послужило причиной
болезни?
Проект «Качественное здравоохранение»
20. Главные причины обращения к
врачу
• Хронические болезни: больные посещают врача, чтобы тот
наблюдал за ними, регулярно оценивал их состояние и
поддерживал морально.
• Желание проконсультироваться: от врача нужен только совет и,
все чаще, второе мнение.
• Профилактическое обследование: диспансеризация приобретает
все больший размах; иногда она проводится по административным
или юридическим требованиям либо по каким-то скрытым мотивам.
• Скрытые мотивы: когда симптомы выглядят незначительными, по
крайней мере с точки зрения врача, нередко обнаруживаются
скрытые мотивы посещения, например потребность поговорить о
себе, сделать признание, поделиться страхом
• Источник:. Young M. Society for General Internal Medicine newsletter. 10(4):7, 1987.
21. • Необходимо получить общую картину.
• Чтобы представить себе общую клиническую картину и выяснить истинные
причины обращения к врачу, нужно полностью отказаться от управления
беседой с больным.
• Надо дать больному выговориться
– Есть ли еще что-нибудь, о чем вы не рассказали?
Проект «Качественное здравоохранение»
22. КАК ОЦЕНИТЬ ДОСТОВЕРНОСТЬ
ПОЛУЧЕННЫХ СВЕДЕНИЙ
• Степень внушаемости больного.
– Некоторые больные сознательно или неосознанно
дают те ответы, которые, по их мнению, хочет
услышать врач.
Чтобы исключить внушаемость, врач может задавать
вопросы в форме, предполагающий отрицательный
ответ.
Так ведь не больно?
23. РОЛЬ НЕВЕРБАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
• Невнимание к невербальной информации —
широко распространенная ошибка при сборе
анамнеза. Невербальное общение
контролируется сознанием в значительно
меньшей степени.
Шкала правдивости:
1. вегетативные реакции;
2. поза;
3. жестикуляция и мимика.
Источник: Tumulty P.A. The effective clinician: his mehtods and approach to diagnosis and
care.Philadelphia:Saunders,1973
Проект «Качественное здравоохранение»
25. Эвристический прием: прием типизации-
Соответствие симптомов
хрестоматийному описанию болезни
• Причины ошибок:
• клиническая картина может
быть неполной или
атипичной;
подходящая болезнь не
сразу приходит в голову;
больной скрывает или
отрицает симптомы.
26. Пример 1
• Симптомы: кашель и одышка.
• Болезнь: хронический бронхит.
• Причина: курение сигарет — 50 пачек X лет
Проект «Качественное здравоохранение»
27. НЕПОЛНАЯ ИЛИ АТИПИЧНАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Больные с хрестоматийной
клинической картиной — все • Симптомы одной болезни
больше исключение, чем могут быть изменены другим
правило. патологическим процессом
или предшествующим
• Описания болезней основаны лечением
на наблюдении далеко
зашедших, тяжелых случаев.
• Из-за общего старения
народонаселения планеты и • Сейчас люди обращаются за
успехов медицины все чаще помощью все чаще на ранней
приходится сталкиваться с стадии болезни, поэтому врач
множественной патологией не видит клинической картины
и разнообразными во всей ее возможной полноте
последствиями лечения.
28. Пример 2
• В диагнозе может недоставать какого-либо
компонента.
• Симптомы- отсутствуют
• Болезнь- гиперурикемия — повышенный уровень
мочевой кислоты в сыворотке крови.
• Причина: избыточный синтез мочевой кислоты.
Проект «Качественное здравоохранение»
29. ПОДХОДЯЩАЯ БОЛЕЗНЬ НЕ СРАЗУ
ПРИХОДИТ В ГОЛОВУ
• Мы находим то, что
ищем, и слышим то, • Мы не
что ждем услышать замечаем того,
чего не хотим
• Склонность не
замечать
замечать
неприятное
30. Личные отношения с больными
иногда мешают
• Близость с людьми
может скрыть или • Зачастую врач даже лишен
возможности задать такого
исказить то, что видят рода вопросы, поскольку
и слышат все совета спрашивают на бегу,
во время постороннего
окружающие. разговора.
• К врачу часто • В этой ситуации совет врача
обращаются друзья, ни к чему не обязывает и
родственники и редко обеспечивает
эффективную медицинскую
коллеги помощь.
31. БОЛЬНОЙ СКРЫВАЕТ ИЛИ
ОТРИЦАЕТ СИМПТОМЫ
• Врач должен учитывать, что некоторые
• Иногда больные темы — особенно благотворная почва
для социально-обусловленного
знают больше, чем отрицания (болезни, передающиеся
половым путем, алкоголизм и наркомания
говорят. типичные сферы такого отрицания).
• Прямые вопросы необходимы, однако
– Боязнь социального клейма или врач должен избегать их эмоциональной
окраски.
необходимости признать
собственные промахи не дает
им выговориться до конца.
• Вопросы типа: Вы сильно пьете? — не
располагают к откровенности. Врач,
своими вопросами заставляющий
больного занять оборонительную
позицию, добьется скорее всего того, что
тот отправится на поиски более
благожелательного собеседника.
33. Эвристический прием:
Прием мобилизации памяти
• Если врач составляет список • Есть разные способы
диагностических версий, использования приема
полагаясь исключительно на мобилизации памяти.
прием мобилизации памяти, его – Например, можно обдумывать
подстерегает ряд ОШИБОК. ситуацию, вспоминая болезни по
категориям.
• Врач может: – Эти категории соответствуют
• — не вспомнить о механизмам патогенеза:
инфекционные болезни, опухоли,
симптомах-миражах и нарушения обмена веществ,
болезнях-хамелеонах; болезни соединительной ткани,
отравления и т. д. —
• — пропустить частую – по органам, с которыми связаны
болезнь с атипичными симптомы.
симптомами;
• — заняться напрасными Это заставит
поисками зебр.
вспомнить что-то
дополнительно.
34. ЧАСТАЯ БОЛЕЗНЬ С АТИПИЧНЫМИ
СИМПТОМАМИ
• Частые болезни бывают
часто, редкие — редко. – Сложный случай
– Неясный диагноз
– Необычные симптомы
• Атипичные симптомы
частых болезней бывают
чаще, чем типичные • «Когда слышен топот
симптомы редких. копыт, это скорее лошадь,
чем зебра»
• Врачебная мудрость
38. Анализ причинно-следственных
отношений
• Эвристический прием: правило экономии
– Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы.
ПРИЧИНЫ ОШИБОК:
Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы
выявленной болезнью
Наличие сразу нескольких болезней, в том числе с
бессимптомным течением
Неумение примериться с неопределенностью диагноза
39. Пример 3
• Симптомы: приступы односторонней
головной боли пульсирующего характера с
нарушениями зрения.
• Болезнь: типичная мигрень.
• Причина: неизвестна.
• В данном случае трехкомпонентный диагноз отражает наше представление
о болезни и ее симптомах. Одновременно он содержит признание в том, что
причина мигрени нам неизвестна. По мере накопления научных знаний
такие пробелы будут заполняться, однако в настоящее время мы должны
примириться с неизбежной неопределенностью.
Проект «Качественное здравоохранение»
40. Заключение
• Теория построения диагноза сложна.
• Невозможно научиться клиническому
мышлению без общения с больным, без
раздумий над диагнозом.
• Со временем любой врач овладевает
специфическим мышлением, присущим
данной профессии
