Стратегии управления проектом SFL  Острый коронарный синдром: существует ли место для  качественного догоспитального лечен...
лучшего понимания патофизиологии и крупных достижений в терапевтических стратегиях запоследние годы (2). Результаты многих...
непосредственно по экстренному номеру локальной службы ЭМП в случаях появления боли вгрудной клетке с целью сокращения вре...
ишемический, но и геморрагический риск (определяющий выбор подходящих антиагрегантов иантикоагулянтов) на догоспитальном э...
Рисунок 1. Стратегии лечения ИМСПST в 2010 г. (3).  Шестая задача: правильное использование антикоагулянтов и антиагрегант...
Среди препаратов этой группы тиенопиридины и новые ингибиторы агрегации тромбоцитов могутзаконно использоваться врачами сл...
тромболитическую терапию (32). Что касается пациентов, подвергающихся первичному ЧКВ,результаты исследования ATOLL были бл...
При ИМБПST: сроки инвазивного лечения пациентов группы высокого риска должны быть вкратчайшие сроки приведены в соответств...
Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society ofCardiology. Eur...
ischaemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography andArrhythmias Commit...
33. Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, Boulanger B, Cohen M, Goldstein P, Ecollan P, Combes X, Huber K,Pollack C Jr, Béne...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

06 acute coronary syndromes is there a place for a real pre hospital treatment for patients en route- to the coronary intensive care unit_рус

662 views

Published on

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
662
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
30
Actions
Shares
0
Downloads
27
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

06 acute coronary syndromes is there a place for a real pre hospital treatment for patients en route- to the coronary intensive care unit_рус

  1. 1. Стратегии управления проектом SFL Острый коронарный синдром: существует ли место для качественного догоспитального лечения на пути в отделение интенсивной коронарной терапии? Nathalie Assez, MD; Grégoire Smith, MD; Christophe Adriansen, MD; Wissam Aboukais, MD; Eric Wiel, MD, PhD; Patrick Goldstein*, MD Отделение экстренной медицинской помощи, Университетский госпиталь г. Лилль, Лилль, Франция (Emergency Department and SAMU, Lille University Hospital, Lille, France) * Автор для переписки: Отделение экстренной медицинской помощи, Университетский госпиталь г. Лилль, Лилль, Франция (Emergency Department and SAMU, Lille University Hospital, FR-59037 Lille cedex, France) E-mail: Patrick.Goldstein@chru-lille.fr Резюме Неотложное первоначальное лечение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) основано на тщательной клинической и электрокардиографической диагностике. И ключевым вопросом является исходная стратификация риска на догоспитальном этапе. Решение заключительного вопроса о направлении пациента в соответствующее лечебное учреждение принимается на основании степени срочности ситуации и принятой стратегии реперфузии, которые определяются непосредственно на догоспитальном этапе. Ведение пациентов с ОКС требует сотрудничества врачей службы экстренной помощи и кардиологов, в соответствии с упрощенными протоколами облегчения доступа к интервенционной терапии. Следующими задачами догоспитального лечения пациентов с ОКС являются: - четкое представление врачей службы экстренной помощи о новых антиагрегантах и антикоагулянтах для коррекции назначаемого лечения в зависимости от индивидуальных особенностей пациента; - разработка системы сотрудничества между стационарами, согласно региональным особенностям (географические характеристики и распределение ЧКВ-центров по территории) с целью уменьшения времени транспорта до рентген-операционных; - организация сети оказания медицинской помощи, в которой службе экстренной помощи (SAMU во Франции) отводилась бы ведущая роль в координации действий различных участников системы здравоохранения; - регулярный анализ развития профессиональных практических навыков, учитывая, в частности, рекомендации, выпущенные Французской официальной организацией, занимающейся разработкой рекомендаций в сфере здравоохранения («HAS» - French official healthcare guidelines institute); - интеграция догоспитального лечения с программами профилактики заболеваний; - улучшение понимания особенностей развития ишемической болезни сердца в популяции с целью убеждения пациентов и членов их семей звонить в службу скорой медицинской помощи как можно скорее. Вызов для врачей службы оказания экстренной помощи заключается в адаптации стратегий лечения под нужды пациентов. Введение Кардиологическая активность представляет в среднем от 20% до 40% всего объема действий французских мобильных бригад интенсивной терапии (МБИТ) (French Mobile Intensive Care Unit (MICU)), из которых 30% приходится на лечение острого коронарного синдрома (ОКС). Эта деятельность не ограничена только ведением пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST). Фактически, заболеваемость ИМСПST снизилась (1), однако проактивные стратегии лечения ОКС без подъема сегмента ST (ИМБПST) в настоящее являются основной задачей. Система оказания помощи при ОКС постоянно изменяется и совершенствуется вследствие
  2. 2. лучшего понимания патофизиологии и крупных достижений в терапевтических стратегиях запоследние годы (2). Результаты многих исследований привели к изменениям в диагностике иподходах к определению прогноза путем сравнения эффективности и безопасностимедикаментозной терапии и/или инвазивных стратегий. Парадоксально, но растущее числоклинических исследований иногда обусловливало повышенную сложность в выборе метода лечениядля врачей, осуществляющих экстренную кардиологическую помощь. В европейских иамериканских рекомендациях объясняется ситуация с ИМСПST и подчеркивается роль МБИТ (3).Раннее назначение комбинированной антитромбоцитарной терапии до проведения реперфузии(путем тромболизиса или ангиопластики) доказало свою эффективность (43, 44). Догоспитальноелечение пациентов с ИМБПST гораздо более сложно. У этих пациентов очень тонкая грань междуэффективным уровнем антитромботической терапии и риском кровотечений. Использование шкалстратификации риска (GRACE, CRUSADE) в догоспитальных условиях не может быть проведено слегкостью.В этом инновационном контексте (innovative context) основной задачей для врачей службы оказанияэкстренной помощи является адаптация привычных стратегий под международные рекомендации имаксимально возможное удовлетворение нужд пациентов до максимально быстрой отправки их ккардиологам в условиях адаптированной системы. Пациенты с ИМСПST и ИМБПST высокогориска должны отправляться непосредственно в учреждения с рентген-операционными, доступными24 часа в сутки, избегая при этом межстационарных переводов (45, 46).Первая задача: действовать быстроПомимо выбора способа реперфузии назначение раннего лечения и активация сети оказанияэкстренной кардиологической помощи (врачей службы оказания экстренной помощи икардиологов) в кратчайшие возможные сроки являются ключевым фактором в достижении успехареперфузии (4). Таким образом, чрезвычайно важно, чтобы МБИТ реагировали сразу же послезвонка пациента. Тем не менее, до 2010 г. задержки в оказании медицинской помощи часто былинеприемлемыми, и очень небольшое количество пациентов своевременно получало полноценноерекомендованное лечение (5). Лишь 15% пациентов, отправленных для проведения первичногочрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), получили лечение в течение двух часов (6, 7).Вторая задача: идентификация пациентов высокого рискаТочка зрения врачейВо избежание нецелесообразной отправки МБИТ идеальная система сортировки звонков должнаиметь высокую чувствительность и специфичность. Предоставление определенной информациинеобходимо после первого звонка, чтобы перевести звонок в медицинский диспетчерский центр иликолл-центр службы экстренной медицинской помощи (анамнез заболевания и семейный анамнез,характеристики болевого синдрома, возраст, сердечно-сосудистые факторы риска и принимаемыелекарственные препараты). Тем не менее, до настоящего времени качество программногообеспечения (алгоритмов), осуществляющего помощь в принятии решений оставляло желатьлучшего: отличная чувствительность (99%) и низкая специфичность (2%); что касается системы,основанной на субъективной оценке экспертов при отправке МБИТ, то данные в пользу применениятакой системы отсутствуют (8).Точка зрения пациентов: не ждатьВремя, требуемое пациентам для принятия решений, обычно является наиболее критическимпериодом. Задержка перед началом лечения начинается до первого контакта с врачом и частовозникает по причине самих пациентов. Пациенты, поздно обращающиеся за медицинскойпомощью, обладают определенными характеристиками: они часто пожилые, женского пола,страдают сахарным диабетом, у них атипичная симптоматика, и они принадлежат к более низкомусоциальному слою. Ситуация меняется в лучшую сторону благодаря публичным мерам,проводимым в Соединенных Штатах (9) и Европе (4). Повторяющиеся информационные кампании,доносящие легко понимаемые послания о симптомах и важности времени в вопросе «спасениясердца» показали свою эффективность (10). Эти кампании стимулируют осуществление звонков
  3. 3. непосредственно по экстренному номеру локальной службы ЭМП в случаях появления боли вгрудной клетке с целью сокращения времени до проведения реперфузии (11). Эти кампаниипривели к повышению использования службы ЭМП. К несчастью, эффект от публичных кампанийнедолговечен. Несмотря на неоднозначные результаты, другие методы повышения осведомленностинаселения и мотивации раннего обращения за помощью пациентов с коронарной патологиейтестируются в программах профилактики заболеваний (12). Действительно, лучшее пониманиепроцессов принятия решений об оповещении экстренных служб пациентами и членами их семейявляется критичным. Информация о том, как пациенты представляют себе ишемическую болезньсердца, полезна для оценки индивидуального понимания риска и, таким образом, для лучшегопонимания степени недооценки ситуации, особенно пожилыми людьми и женщинами.Представители этих групп ждут в течение длительного времени после развития симптоматики,прежде чем позвонить врачу, и первый звонок они часто делают своему лечащему врачу, но не влокальную службу ЭМП.Третья задача: быстрая диагностикаВо Франции и во многих других европейских странах решение о начале лечения принимается послеранней диагностики заболевания врачом службы оказания экстренной догоспитальной помощи наоснове данных физикального обследования и ЭКГ.Качественная запись ЭКГ – ключ к диагностике, независимо от места регистрации (13). Ееинтерпретация опытным специалистом позволит провести диагностику ИМСПST и ИМБПST. Этоявляется ключевой детерминантой времени начала реперфузии при ИМСПST, будь тодогоспитальная тромболитическая терапия (ДТЛТ) и/или первичная ангиопластика. Мы можемсчитать первую запись ЭКГ первым контактом с врачом, а задержка между первым контактом сврачом и началом реперфузии, согласно рекомендациям, определяет выбор метода реперфузии (3).Если эта задержка составляет более 120 мин., в кратчайшие возможные сроки должна проводитьсятромболитическая терапия, и ДТЛТ в этих условиях представляется лучшим методом лечения.Телемедицина предлагает новые возможности. Для стационаров, расположенных далеко отспециализированных центров, «теле-диагностика» может быть проведена специалистомдистанционно, и может быть организована быстрая транспортировка пациента медицинскойбригадой в ЧКВ-центр.Определение концентрации биологических маркеровКак только заподозрен ИМСПST, принятие решения о реваскуляризации должно бытьнемедленным, поскольку ожидание результатов любого определения концентрации биомаркеровможет отсрочить процедуру. Впервые проведенное на этапе МБИТ до прибытия в стационар,благодаря мобильной лаборатории, и повторенное в стационаре определение концентрациитропонинов является важным диагностическим элементом. Оно влияет на выбор терапевтическойстратегии при ИМБПST, но требуется более двух часов после начала симптоматики, чтобыконцентрация маркеров стала определяемой (2). Практически немедленное повышениеконцентрации биомаркеров может быть полезным при распознавании пациентов с ИМБПSTвысокого риска. Сверхчувствительные методы определения концентрации тропонинов, доступные вприемных отделениях, не могут применяться в догоспитальных условиях (14). Определениесодержания копептина – предшественника вазопрессина, может улучшить процесс раннейдиагностики ИМБПST (в течение первых четырех часов). Совместное определение содержаниятропонинов и копептина может с высокой уверенностью исключить диагноз инфаркта миокарда(15).Четвертая задача: стратификация ишемического и геморрагического рисковСтратификация риска – основополагающий момент при лечении пациентов с ИМБПST (13).Рекомендуется точная стратификация ишемического риска (риска смерти и развития острыхтромботических осложнений) с помощью шкал оценки риска (TIMI, PURSUIT, GRACE) (16). Тем неменее, эти шкалы, по-прежнему, сложно использовать в догоспитальных условиях. Более того,валидация клинических шкал оценки риска остается затрудненной: необходимо оценивать не только
  4. 4. ишемический, но и геморрагический риск (определяющий выбор подходящих антиагрегантов иантикоагулянтов) на догоспитальном этапе (2, 13). Действительно, кровотечения все чаще приводятк повышению смертности в зависимости от дозы препаратов (17). Подходящий режим двойнойантитромбоцитарной терапии в догоспитальных условиях является следствием выбора между двумяопциями: одинаковое лечение всех пациентов или более сложная стратегия, адаптированная подвозраст, массу тела и анамнез заболевания пациентов.Пятая задача: выбор оптимальной стратегии реперфузииПри ИМСПSTОптимальное экстренное лечение в настоящее время хорошо разработано (3). В рекомендацияхподчеркивается основополагающая роль МБИТ в процессе первоначального выбора стратегииреперфузии (3). Доступность ангиопластики в течение менее 90-120 мин. после первого контакта спациентом является ведущим дифференцирующим фактором (рис. 1). При выборе доступного ЧКВ-центра необходимо принимать во внимание местные условия (расстояние, интенсивность движения,погодные условия) (7, 18). Рекомендуется проводить пЧКВ, если оно выполняется опытнымрентген-хирургом в течение 120 мин. после записи электрокардиограммы диагностирующейИМСПST. Эта приемлемая задержка должна быть сокращена до 90 мин. в некоторых случаях(молодые пациенты, инфаркт миокарда передней локализации, пациенты группы очень высокогориска) (3). Данные регистров показывают, что в реальной клинической практике эти временныецели чрезвычайно сложно достичь. Догоспитальный тромболизис является альтернативой, когдапроведение первичного ЧКВ не может быть гарантировано в течение 120 мин. (4). Польза ипреимущества тромболитической терапии, если она проведена в течение двух часов, былипродемонстрированы (41). Стратегии лечения после проведенного тромболизиса остаютсяпротиворечивыми. Европейское общество кардиологов (ЕОК) (European Society of Cardiology (ESC))предлагает проводить коронарную ангиографию всем пациентам после тромболизиса в течение 24часов (19), тогда как Американская коллегия кардиологов/Американская ассоциация сердца(АКК/ААС) (American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)) ограничиваетприменение этой стратегии только группой пациентов высокого риска (20). В то время как внекоторых исследованиях ясно продемонстрирована польза от проведения ДТЛТ и последующегоЧКВ, «оптимальное» время для выполнения коронарной ангиографии остается противоречивым(21). Она может быть отложена на период от трех до 24 часов с целью избежатьпротромботического периода и, таким образом, снизить риск реокклюзии артерии (3). В случаеотсутствия признаков реперфузии после проведенного тромболизиса, «спасительное» ЧКВ должнобыть выполнено в кратчайшие возможные сроки.При ИМБПSTНесмотря на наличие обновленных рекомендаций, для клинициста часто представляетсязатруднительным определение оптимального лечения для этой группы пациентов (13). При ИМБПST,выбор подходящей терапевтической стратегии сопряжен с тремя вопросами: 1) выборфармакологического сопровождения; 2) выбор подходящего учреждения для транспортировкипациентов (с или без рентген-операционной); и 3) задержка до проведения диагностическойкоронарографии (2). Любой пациент с подозрением на ИМБПST должен быть немедленно обследованквалифицированным врачом и, в зависимости от группы риска, БМИТ с врачом на бортутранспортирован в то или иное учреждение и повторно обследован в стационаре. Принятие решенийотносительно проведения индивидуального и персонализированного лечения на основе оценки риска ипользы является новой задачей для врачей службы оказания экстренной помощи. Последние должныучитывать наличие коморбидной патологии и клинические находки и оценивать риск-пользуконсервативных и инвазивных стратегий. Принятые решения заключаются в проведении коронарнойангиографии немедленно в случае жизнеугрожающих ситуаций или, в идеале, в течение 48 часов упациентов группы среднего-высокого риска (13).
  5. 5. Рисунок 1. Стратегии лечения ИМСПST в 2010 г. (3). Шестая задача: правильное использование антикоагулянтов и антиагрегантов Лечение ОКС должно быть интегрировано в современные терапевтические стратегии, включая раннее применение антикоагулянтов и антиагрегантов. Целью такой терапии является облегчение спонтанной реперфузии для стабилизации атеросклеротической бляшки и ограничения роста тромба, продолжая фармакологическое вмешательство и во время механической реперфузии. Во многих международных исследованиях делались попытки уточнить влияние этих препаратов на смертность и заболеваемость по причине действительного увеличения риска кровотечений. Таким образом, комбинированное применение антиагрегантов и антикоагулянтов (двух или трех) стало представлять собой значимую проблему. Более того, редко тестировались оптимальные комбинированные дозировки (22). Доступны три крупных класса препаратов: антиишемические, в частности бета-блокаторы и нитраты; антикоагулянты (нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ), фондапаринукс и бивалирудин) и антиагреганты (аспирин, клопидогрел, празугрел, тикагрелор и ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов). Назначение их зависит от исходной группы риска пациента, оцененной врачом службы оказания экстренной помощи, рецидивирования симптоматики и результатов определения уровня биомаркеров. Антиагреганты Аспирин. Необходимо начинать рутинное назначение аспирина в кратчайшие сроки всем пациентам, перорально (150-325 мг) или внутривенно (250 мг).
  6. 6. Среди препаратов этой группы тиенопиридины и новые ингибиторы агрегации тромбоцитов могутзаконно использоваться врачами службы оказания экстренной помощи.Клопидогрел. Болюсный прием 300 мг клопидогреля рекомендован пациентам моложе 75 лет послепроведения ДТЛТ (23). В рекомендациях ЕОК предлагается прием 600 мг клопидогреля пациентам,подвергающимся пЧКВ (3, 24). Назначение клопидогреля за два часа до процедуры ассоциируется сболее быстрым снижением сегмента ST (90-180 мин.), увеличением частоты достижения кровотокаTIMI 2-3 и более низкой частотой рецидивов и смерти (25). Ранее подход к применению препаратабыл более противоречивым. Некоторые авторы считали рутинное назначение клопидогреля допроведения диагностической ангиографии бесполезным или даже опасным (26). Другие возражали,что необоснованно ждать с назначением клопидогреля до проведения диагностическойкоронарографии с целью снижения риска кровотечений в случаях необходимости аорто-коронарного шунтирования (27). В 2012 г. ответ на вопрос, проводить ли предварительное лечениеклопидгрелем, был найден (ARMYDAS, CIPAMI). Таким образом, необходимо переоценить этупрактику с учетом появления новых более сильных лекарственных препаратов. Эти вопросыпредставляют собой актуальные клинические задачи более рационального использования новыхпероральных антиагрегантов в догоспитальных условиях. Как можно более раннее применениепразугреля и тикагрелора рекомендовано ЕОК при ИМСПST и ИМБПST высокого риска в случаяхпроведения пЧКВ, однако их догоспитальное использование все еще находится в стадии изучения.Празугрел – новый блокатор P2Y12 рецепторов, ингибирующий агрегацию тромбоцитов в два разасильнее клопидогреля (с более низкой частотой «не-ответа») и обладающий более высокойскоростью наступления эффекта. Результаты исследования TRITON TIMI 38 показали значительноеснижение ишемических событий в подгруппе пациентов с ИМСПST, пролеченных с помощью ЧКВ(9,9% против 12,1%) при схожей частоте кровотечений (28). Таким образом, представляетсяцелесообразным применение празугреля на догоспитальном этапе лечения пациентов с ИМСПST,тщательно учитывая противопоказания (активное кровотечение, перенесенное острое нарушениемозгового кровообращения или ТИА, низкая масса тела и возраст старше 70 лет) к его приему. Внастоящее время проводятся клинические исследования по догоспитальному применениюпразугреля при ИМБПST с повышением уровня тропонинов (ACCOAST).Тикагрелор – «быстрый и обратимый» антиагрегант. Благодаря своему влиянию на общуюсмертность (4,5% против 5,9% для клопидогреля), тикагрелор может в будущем стать препаратомвыбора на догоспитальном этапе (29). Короткий период полувыведения препарата, обратимостьдействия и профиль безопасности предполагают его специальную применимость на догоспитальномэтапе. Эффект применения нагрузочной дозы при ИМСПST в догоспитальных условиях внастоящее время изучается в одном из исследований (ATLANTIC).Ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (ИГПР), вероятно, должны применятьсятолько в рентген-операционных согласно рекомендациям (30). Результаты исследования FINESSEбыли отрицательными, однако задержка между развитием болевого синдрома и введениемабсиксимаба была достаточно длительной. С другой стороны, результаты исследования ON-TIME 2(41), в котором изучалось применение тирофибана с использованием косвенных конечных точек,были положительными. Польза от предварительного лечения ИГПР все же может быть получена умолодых пациентов с обширным инфарктом миокарда и задержкой от развития болевого синдромадо начала первичного ЧКВ менее часа, однако эта гипотеза требует подтверждения результатаминовых исследований.Антикоагулянты, применяемые в стратегии раннего догоспитального леченияНефракционированный гепаринНФГ является основным рекомендованным антикоагулянтом для лечения ИМСПST, согласноактуальным рекомендациям (3).Эноксапарин:- При ИМСПST: применение эноксапарина представляет собой интересный подход. Егоэффективность и безопасность как представителя НМГ была подтверждена путем установленияклинической пользы и определения значимого снижения риска смерти и повторных инфарктовмиокарда. Его безопасность была подтверждена в крупном мета-анализе (31). Эноксапарин внастоящее время рекомендован для догоспитального применения у всех пациентов, получающих
  7. 7. тромболитическую терапию (32). Что касается пациентов, подвергающихся первичному ЧКВ,результаты исследования ATOLL были близки к подтверждению преимущества эноксапарина надНФГ (чистая клиническая польза (net clinical benefit) 10,2% против 15% для НФГ) (0,5 мг/кг массытела с последующим подкожным введением 0,1 мл/кг массы тела) (33).- При ИМБПST: НМГ изучались с или без проведения коронарографии. Результаты исследованияSYNERGY (эноксапарин против НФГ) с современным дизайном (аспирин + клопидогрель + ЧКВ)подтвердили эффективность и относительную безопасность подкожно вводимого эноксапарина,скорректированного по массе тела (от 0,6 до 1,0 ЕД/мл). В общей популяции применениеэноксапарина приводило к значимому снижению риска смерти и инфаркта миокарда, и быловысказано предположение, что использование его в низких дозах может уменьшить рисккровотечений при проведении плановых ЧКВ (34).Фондапаринукс представляется таким же эффективным относительно снижения ишемическогориска и уменьшает отдаленную заболеваемость и смертность, снижая риск кровотечений и острогонарушения мозгового кровообращения, но не рекомендован пациентам, которым требуетсяпроведение экстренной ангиопластики.В рекомендациях ЕОК по лечению ИМБПST фондапаринукс рекомендован в качестве основногоантикоагулянта у пациентов, не имеющих экстренной потребности в проведении ангиографии (13,35).Бивалирудин: этот аналог гирудина доказал, что является спасающим жизнь препаратом приИМСПST, если назначается в рентген-операционной пациентам во время пЧКВ, однако егоприменение в догоспитальных условиях не изучалось. Клиническая польза от применениябивалирудина (против НФГ + ингибиторов гликопротеиновых рецепторов) выражается в снижениириска кровотечений (на 39%) со схожим антитромботическим эффектом. Эта пользарегистрировалась через один год наблюдения (снижение абсолютного риска на 1,7%) и такжесопровождалась снижением смертности (36). У пациентов с ИМБПST среднего и высокого рискаантитромботическая эффективность препарата сопоставима с комбинацией НФГ и ИГПР, однакочастота кровотечений меньше (ACUITY, ISAR REAC 4) (13, 37). Проект EUROMAX (бивалирудинпротив НФГ + ЧКВ ранее двух часов) – рандомизированное исследование, разработанное дляизучения эффективности догоспитального применения бивалирудина при ИМСПST. Результатыэтого исследования ожидаются в 2012 г.Седьмая задача: обеспечение адекватной транспортировки пациентов- При ИМСПST: транспортировка пациентов непосредственно в рентген-операционную снижаетсмертность. Таким образом, критически важным является ускорение процесса транспортировкипациентов в эти учреждения системой МБИТ. Должны прилагаться все усилия, чтобы предложитьпроведение пЧКВ пациентам с ИМСПST в кратчайшие сроки.Проведению пЧКВ присвоен класс IA в действующих рекомендациях.Если задержка между первым контактом с пациентом и началом пЧКВ составляет больее двухчасов, догоспитальный тромболизис или фармакоинвазивный подход, сопровождающиесятранспортировкой пациентов непосредственно в рентген-операционную для проведения раннегоЧКВ, снижают заболеваемость и смертность в сравнении с консервативной зависимой отишемических симптомов терапией (39, 42). Таким образом, чрезвычайно важно для врачейраспознать среди пациентов, подвергшихся тромболизису, тех, кто должен быть транспортирован вЧКВ-центр как можно скорее. Целью проекта OPTIMAL была быстрая идентификация 40-45%пациентов, не получающих эффекта от тромболизиса, с целью организации их немедленнойтранспортировки в ЧКВ-центры (38). Результаты нескольких недавних исследованийсвидетельствуют в пользу ранней транспортировки пациентов в ЧКВ-центры после тромболизиса,однако оптимальные сроки между успешным тромболизом и ЧКВ все еще неясны (21, 39).Промежуток времени от трех до 24 часов обеспечивает лучшие результаты с меньшей смертностью,если ЧКВ проводится более чем через три часа после тромболизиса (1,6% против 3,7%, когда ЧКВвыполнялось в течение первых трех часов) (25). Результаты исследования STREAM, в которомсравниваются тромболизис с отсроченным ЧКВ и первичное ЧКВ, могут предоставить полезнуюинформацию относительного оптимальных сроков.
  8. 8. При ИМБПST: сроки инвазивного лечения пациентов группы высокого риска должны быть вкратчайшие сроки приведены в соответствие с тремя категориями риска: лечение может бытьэкстренное, ранее и консервативное (шкала GRACE) (13). В идеале все пациенты с ИМБПSTвысокого риска должны транспортироваться МБИТ в ЧКВ-центры, избегая второймежгоспитальной транспортировки.Восьмая задача: создание эффективной сети оказания медицинской помощиТекущая ситуация может быть улучшена путем организации сети, в которой бы тесно сотрудничалилокальные службы ЭМП, отделения интенсивной терапии и рентген-операционные. Эта системабудет предлагать доступ к службе ЧКВ большинству пациентов в рекомендованное время.Девятая задача: вовлечение более широкого спектра популяций в исследованияПроводимые клинические исследования часто ограничены относительно гомогенными группами, инекоторые популяции пациентов (старше 75 лет) безосновательно систематически исключаются изпротоколов исследований. В будущем включение пожилых пациентов в эти протоколы позволитсформировать более реалистичный подход, учитывающий снижение частоты ишемических событийв сравнении с феноменом повышения геморрагического риска в стареющей популяции.ЗаключениеПродемонстрированы преимущества точной диагностики, стратификации риска и последующеголечения на догоспитальном этапе. Новые сильнодействующие лекарственные препараты постоянноувеличивают терапевтические возможности для врачей службы оказания экстренной помощи,однако нам все еще требуется проведение большего количества рандомизированных исследований,адаптированных под догоспитальные условия. Тем не менее, до обсуждения этих «революционных»препаратов мы должны внедрить практические мероприятия для улучшения доступности рентген-операционных в соответствии с требованиями рекомендаций относительно временных задержек долечения. Национальные регистры (FAST-MI, Stent for Life) могут быть полезны в оценке реальнойклинической практики, что позволит нам сравнить новые стратегии для оптимизации леченияпациентов с ОКС. Эти регистры являются важным звеном между клиническими исследованиями ирутинной практикой. Помимо своих инновационных качеств эти исследования должны приниматьво внимание этические аспекты, коллективные ограничения и местные условия. Лучшаякоординация местных учреждений здравоохранения и специализированных служб должнагарантировать всеобщую доступность медицинской помощи. Должно продолжаться обсуждениеструктурированных сетей организации помощи больным с коронарной патологией. Лечениеэкстренной коронарной патологии завтра будет более целенаправленным и персонализированным и,таким образом, более комплексным. Врачам служб оказания экстренной помощи придется освоитьинтересные терапевтические инновации.Заявление о конфликте интересовC. Adriansen является лектором для компаний Lilly и Boehringer Ingelheim. P. Goldstein – лектор иконсультант для компаний Lilly, Daiichi Sankyo, Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, The Medicines Company,Bayer и Sanofi. У других авторов конфликт интересов отсутствует.Список литературы1. Fox KA, Cokkinos DV, Deckers J, Keil U, Maggioni A, Steg G. The ENACT study: a pan-European survey ofacute coronary syndromes. European Network for Acute Coronary Treatment. Eur Heart J. 2000;21:1440-9.2. Bertrand ME, Simoons ML, Fox KA, Wallentin LC, Hamm CW, McFadden E, De Feyter PJ, Specchia G, RuzylloW; Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology.Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur HeartJ. 2002;23:1809-40.3. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K, KastratiA, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee for Practice Guidelines(CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the
  9. 9. Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society ofCardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45.4. Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R, Norman G, Prachar H, Schreiber W, Unger G, Glogar HD, Kaff A,Laggner AN, Maurer G, Mlczoch J, Slany J, Weber HS, Huber K; Vienna STEMI Registry Group. Implementationof guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in ST-elevationmyocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation. 2006;113:2398-405.5. Eagle KA, Nallamothu BK, Mehta RH, Granger CB, Steg PG, Van de Werf F, López-Sendón J, Goodman SG,Quill A, Fox KA; Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Investigators. Trends in acute reperfusiontherapy for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but we have got along way to go. Eur Heart J. 2008;29:609-17.6. Fox K, Steg P, Eagle KA, Goodman SG, Anderson FA, Jr, Granger CB, Flather MD, Budaj A, Quill A, Gore JM;GRACE Investigators. Decline in rates of death and heart failure in acute coronary syndromes, 1999-2006. JAMA.2007;297:1892-900.7. Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM; NRMI Investigators. Times totreatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States: NationalRegistry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation. 2005;111:761-7.8. Steinbuch R. Regulatory changes for the treatment of patients with heart attacks. Am J Cardiol. 2007;99:1166-7.9. Fox KA, Huber K. A European perspective on improving acute systems of care in STEMI: we know what to do,but how can we do it? Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2008;5:708-14.10. Chevalier V, Alauze C, Soland V, Cuny J, Goldstein P. Impact of a public-directed media campaign onemergency call to a mobile intensive care units center for acute chest pain. Ann Cardiol Angeiol (Paris).2003;52:150-8.11. Cambou JP, Simon T, Mulak G, Bataille V, Danchin N. The French registry of Acute ST elevation or non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI): study design and baseline characteristics. Arch Mal Coeur Vaiss.2007;100:524-34.12. Luepker RV, Raczynski JM, Osganian S, Goldberg RJ, Finnegan JR, Jr, Hedges JR, Goff DC, Jr, Eisenberg MS,Zapka JG, Feldman HA, Labarthe DR, McGovern PG, Cornell CE, Proschan MA, Simons-Morton DG. Effect of acommunity intervention on patients delay and emergency medical service in acute coronary heart disease. The RapidEarly Action for Coronary Treatment (REACT) trial. JAMA. 2000;284:60-7.13. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, Caso P, Dudek D, Gielen S, Huber K, OhmanM, Petrie MC, Sonntag F, Uva MS, Storey RF, Wijns W, Zahger D; ESC Committee for Practice Guidelines, Bax JJ,Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck- Brentano C, Hasdai D, Hoes A,Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, TorbickiA, Vahanian A, Windecker S; Document Reviewers, Windecker S, Achenbach S, Badimon L, Bertrand M, BøtkerHE, Collet JP, Crea F, Danchin N, Falk E, Goudevenos J, Gulba D, Hambrecht R, Herrmann J, Kastrati A, KjeldsenK, Kristensen SD, Lancellotti P, Mehilli J, Merkely B, Montalescot G, Neumann FJ, Neyses L, Perk J, Roffi M,Romeo F, Ruda M, Swahn E, Valgimigli M, Vrints CJ, Widimsky P. ESC Guidelines for the management of acutecoronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for themanagement of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation ofthe European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32:2999-3054.14. Omland T, de Lemos JA, Sabatine MS, Christophi CA, Rice MM, Jablonski KA, Tjora S, Domanski MJ, GershBJ, Rouleau JL, Pfeffer MA, Braunwald E; Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition(PEACE) Trial Investigators. A sensitive cardiac troponin T assay in stable coronary artery disease. N Engl J Med.2009;361:2538-47.15. Keller T, Tzikas S, Zeller T, Czyz E, Lillpopp L, Ojeda FM, Roth A, Bickel C, Baldus S, Sinning CR, Wild PS,Lubos E, Peetz D, Kunde J, Hartmann O, Bergmann A, Post F, Lackner KJ, Genth-Zotz S, Nicaud V, Tiret L,Münzel TF, Blankenberg S. Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol.2010;55:2096-106.16. Ramsay G, Podogrodzka M, McClure C, Fox KA. Risk prediction in patients presenting with suspected cardiacpain: the GRACE and TIMI risk scores versus clinical evaluation. QJM. 2007;100:11-8.17. Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS, Xie C, Fox KA, Yusuf S. Adverse impact of bleeding on prognosis inpatients with acute coronary syndromes. Circulation. 2006;114;774-82.18. Ferrier C, Belle L, Labarere J, Fourny M, Vanzetto G, Guenot O, Debaty G, Savary D, Machecourt J, François P.Comparison of mortality according to the revascularisation strategies and the symptom-to-management delay in ST-segment elevation myocardial infarction. Arch Mal Coeur Vaiss. 2007;100:13-9.19. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, Josephson M, Gorgels A, Mirvis DM, Pahlm O, Surawicz B, Kligfield P,Childers R, Gettes LS, Bailey JJ, Deal BJ, Gorgels A, Hancock EW, Kors JA, Mason JW, Okin P, Rautaharju PM,van Herpen G; American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on ClinicalCardiology; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm Society. AHA/ACCF/HRSrecommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute
  10. 10. ischaemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography andArrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and theHeart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation.2009;119:e262-70.20. Kushner FG, Hand M, Smith SC, Jr, King SB 3rd, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, BlankenshipJC, Casey DE, Jr, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL,Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO; American College of Cardiology Foundation/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines. 2009 focused update: ACC/AHA guidelines for the management ofpatients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guidelines and the 2007 focused update) andACC/AHA/ SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guidelines and 2007 focusedupdate): a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force onPractice Guidelines. Circulation. 2009;120:2271-306.21. Di Mario C, Dudek D, Piscione F, Mielecki W, Savonitto S, Murena E, Dimopoulos K, Manari A, Gaspardone A,Ochala A, Zmudka K, Bolognese L, Steg PG, Flather M; CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase StentStudy in Acute Myocardial Infarction) Investigators. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescueangioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction(CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet. 2008;371:559-68.22. Lapostolle F, Catineau J, Lapandry C, Adnet F. Excess dosing of antithrombotic therapy in non-ST-segmentelevation acute coronary syndromes. JAMA. 2006;295:1896-7.23. Sabatine MS, Morrow DA, Montalescot G, Dellborg M, Leiva-Pons JL, Keltai M, Murphy SA, McCabe CH,Gibson CM, Cannon CP, Antman EM, Braunwald E; Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY)-Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 28 Investigators. Angiographic and clinical out comes in patientsreceiving low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin in ST-elevation myocardial infarction treatedwith fibrinolytics in the CLARITY-TIMI 28 Trial. Circulation. 2005;112:3846-54.24. Mehta S. CURRENT-OASIS 7 Trial Results: A randomized comparison of a clopidogrel high loading andmaintenance dose regimen versus standard dose and high versus low dose aspirin in 25,000 patients with acutecoronary syndromes. “Hot line Session – Annual Congress of the European Society of Cardiology. Barcelona August29-September 2, 2009”. Available at http://www. escardio.org//esc-2009/congress-reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf25. Danchin N, Coste P, Ferrières J, Steg PG, Cottin Y, Blanchard D, Belle L, Ritz B, Kirkorian G, Angioi M, SansP, Charbonnier B, Eltchaninoff H, Guéret P, Khalife K, Asseman P, Puel J, Goldstein P, Cambou JP, Simon T;FAST-MI Investigators. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary interventionwith primary percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation acute myocardial infarction: data fromthe french registry on acute ST-elevation myocardial infarction (FAST-MI). Circulation. 2008;118:268-76.26. Widimsky P, Motovská Z, Simek S, Kala P, Pudil R, Holm F, Petr R, Bílková D, Skalická H, Kuchynka P,Poloczek M, Miklík R, Maly M, Aschermann M; PRAGUE-8 Trial Investigators. Clopidogrel pre-treatment in stableangina: for all patients > 6 h before elective coronary angiography or only for angiographically selected patients afew minutes before PCI? A randomized multicentre trial PRAGUE-8. Eur Heart J. 2008;29:1495-503.27. Szük T, Gyöngyösi M, Homorodi N, Kristóf E, Király C, Edes IF, Facskó A, Pavo N, Sodeck G, Strehblow C,Farhan S, Maurer G, Glogar D, Domanovits H, Huber K, Edes I. Effect of timing of clopidogrel administration on30-day clinical outcomes: 300-mg loading dose immediately after coronary stenting versus pretreatment 6 to 24hours before stenting in a large unselected patient cohort. Am Heart J. 2007;153:289-95.28. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, Antman EM; TRITON-TIMI38 investigators. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention forST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet.2009;373:723-31.29. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H,Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO Investigators, Freij A, ThorsénM. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361: 1045-57.30. Ellis SG, Tendera M, de Belder MA, van Boven AJ, Widimsky P, Janssens L, Andersen HR, Betriu A, SavonittoS, Adamus J, Peruga JZ, Kosmider M, Katz O, Neunteufl T, Jorgova J, Dorobantu M, Grinfeld L, Armstrong P,Brodie BR, Herrmann HC, Montalescot G, Neumann FJ, Effron MB, Barnathan ES, Topol EJ; FINESSEInvestigators. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2008;358: 2205-17.31. Silvain J, Beygui F, Barthélémy O, Pollack C Jr, Cohen M, Zeymer U, Huber K, Goldstein P, Cayla G, Collet JP,Vicaut E, Montalescot G. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin during percutaneouscoronary intervention: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2012;344:e553.32. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Murphy SA, Ruda M, Sadowski Z, Budaj A, López-Sendón JL, GuneriS, Jiang F, White HD, Fox KA, Braunwald E; ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionatedheparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;354:1477-88.
  11. 11. 33. Montalescot G, Zeymer U, Silvain J, Boulanger B, Cohen M, Goldstein P, Ecollan P, Combes X, Huber K,Pollack C Jr, Bénezet JF, Stibbe O, Filippi E, Teiger E, Cayla G, Elhadad S, Adnet F, Chouihed T, Gallula S, GreffetA, Aout M, Collet JP, Vicaut E; ATOLL Investigators. Intravenous enoxaparin or unfractionated heparin in primarypercutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction: the international randomised open-labelATOLL trial. Lancet. 2011;378:693-703.34. Zeymer U, Gitt A, Jünger C, Koeth O, Zahn R, Wienbergen H, Gottwik M, Senges J; ACOS-RegistryParticipants. Clinical benefit of enoxaparin in patients with high-risk acute coronary syndromes without STelevations in clinical practice. Am J Cardiol. 2006;98: 19-22.35. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J, Granger CB, Budaj A, Peters RJ, Bassand JP, Wallentin L,Joyner C, Fox KA; Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. Comparisonof fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2006; 354:1464-76.36. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D, Kornowski R, HartmannF, Gersh BJ, Pocock SJ, Wong SC, Nikolsky E, Gambone L, Vandertie L, Parise H, Dangas GD, Stone GW;HORIZONS-AMI Trial Investigators. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardialinfarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:1149-59.37. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, White HD, Pocock SJ, Ware JH, FeitF, Colombo A, Aylward PE, Cequier AR, Darius H, Desmet W, Ebrahimi R, Hamon M, Rasmussen LH, RupprechtHJ, Hoekstra J, Mehran R, Ohman EM; ACUITY Investigators. Bivalirudin for patients with acute coronarysyndromes. N Engl J Med. 2006;355: 2203-16.38. Bongard V, Puel J, Savary D, Belle L, Charpentier S, Cottin Y, Soulat L, Elbaz M, Miljkovic D, Steg PG;OPTIMAL Investigators. Predictors of infarct artery patency after prehospital thrombolysis: the multicentre,prospective, observational OPTIMAL study. Heart. 2009;95:799-806.39. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, Ducas J, Heffernan M, Cohen EA, Morrison LJ, Langer A, Dzavik V,Mehta SR, Lazzam C, Schwartz B, Casanova A, Goodman SG; TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine earlyangioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;360:2705-18.40. Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F, Dubien PY, Lapostolle F, Roncalli J, Dissait F, Vanzetto G, Leizorowicz A,Kirkorian G; CAPTIM Investigators, Mercier C, McFadden EP, Touboul P. Comparison of primary angioplasty andpre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J.2009;30:1598-606.41. Van’t Hof AW, Ten Berg J, Heestermans T, Dill T, Funck RC, van Werkum W, Dambrink JH, Suryapranata H,van Houwelingen G, Ottervanger JP, Stella P, Giannitsis E, Hamm C; Ongoing Tirofiban In Myocardial infarctionEvaluation (On-TIME) 2 study group. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardialinfarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial.Lancet. 2008;372:537-46.42. Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. Efficacy and safety of immediate angioplastyversus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with long transferdistances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardialinfarction. J Am Coll Cardiol. 2010;55:102-10.43. Verheugt FW, Montalescot G, Sabatine MS, Soulat L, Lambert Y, Lapostolle F, Adgey J, Cannon CP.Prehospital fibrinolysis with dual antiplatelet therapy in ST- elevation acute myocardial infarction: a substudy of therandomized double blind CLARITY-TIMI 28 trial. J Thromb Thrombolysis. 2007;23:173-9.44. Tubaro M, Danchin N, Goldstein P, Filippatos G, Hasin Y, Heras M, Jansky P, Norekval TM, Swahn E,Thygesen K, Vrints C, Zahger D, Arntz HR, Bellou A, De La Coussaye JE, De Luca L, Huber K, Lambert Y, LettinoM, Lindahl B, McLean S, Nibbe L, Peacock WF, Price S, Quinn T, Spaulding C, Tatu-Chitoiu G, Van De Werf F.Pre-hospital treatment of STEMI patients. A scientific statement of the Working Group Acute Cardiac Care of theEuropean Society of Cardiology. Acute Card Care. 2011;13:56-67.45. Huber K, Goldstein P, Danchin N, Fox KA. Network models for large cities: the European experience. Heart.2010;96:164-9.46. Goldstein P, Lapostolle F, Steg G, Danchin N, Assez N, Montalescot G, Charpentier S, Wiel E, Juliard JM.Lowering mortality in ST-elevation myocardial infarction and non-ST-elevation myocardial infarction: keyprehospital and emergency room treatment strategies. Eur J Emerg Med. 2009;16:244-55.

×