1. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Alessandra Perutelli
U.O. Ostetricia e Ginecologia 2
AOUP

2. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
DPR 14 gennaio 1997 Chirurgia
ambulatoriale
Possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa
DL 229 9 giugno 1999
di effettuare interventi chirurgici ed anche procedure
diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive,
senza ricovero, in studi medici, ambulatori chirurgici,
ambulatori protetti (all’interno di Ospedali o case di
cura)
in anestesia locale e/o analgesia
che consentano all’utente autonomia motoria e piena
vigilanza entro le due ore successive alla conclusione
dell’intervento
e non necessitino di assistenza continuativa post-

3. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Chirurgia ambulatoriale in
ginecologia
Isteroscopia diagnostica /operativa
LEEP
Sonoisterosalpingografia
Ablazione endometriale (idrotermoablazione)

4. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Studio morfologico canale
cervicale, cavità uterina, osti
tubarici, valutazione
macroscopica epiteli di
rivestimento.
Biopsia mirata; Polipo
cervicale
Rimozione di IUD o
frammenti
Polipo endometriale < 3cm ;
Sinechiolisi
Essure
Miomectomia /Polipectomia >
3cm
Metroplastica / Sinechiolisi
Ablazione Endometriale /
Istmoplastica
Rimozione residui
corioplacentari

5. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Fallimento tot: 5%
Esperienza operatore
Posizionamento speculum /Pinze di Martin
Inserzione isteroscopio (diametro ottica)
Distensione uterina ( consigliato 40-70
mmHg)
Bx endometriale
Precesarizzata nullipara Spillage del mezzo di distensione in
Postmenopausa peritoneo
Pregresso cono/ leep Ansietà

6. DOLORE
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Strutture intraperitoneali: fibre
afferenti simpatiche alle radici T12-
L2 attraverso n ipogastrico e nervi
splancnici
Cervice,vagina e parte bassa del
corpo uterino : fibre
parasimpatiche del plesso di
Frankenhauser efferenti verso S2 –
S4 attraverso
n pudendo e nn splancnici
Dolore tardivo legato a
liberazione di PG

7. Prevenzione del dolore
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

8. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Preparazione paz F. Gkrozou et al. European J Ob & Gyn and Rep. Biol. 158
(2011)
•Priming cervicale (misoprostol vaginale) Effetti collaterali
Tecnica
Ottiche di diametro < 5mm
Distensione uterina
Vaginoscopia (no Touch)

9. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
No speculum (maggiori benefici:
nullipare,
atrofia vaginale post menopausa)

10. Premedicazione/Anestesia locale
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

11. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Premedicazione
Analgesici oppioidi
Tramadol 100 mg im o ev 50 minuti prima Non riducono
Buprenorphine 0.2 mg sublinguale 40 minuti prima significativamente il dolore
38% di reazioni avverse come nausea vomito
loris S, et al. Efficacy of intravenous tramadol treatment for reducing pain during office diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril
2007;87:147–51.

12. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Premedicazione
FANS
Acido mefenamico (500 mg per os 1 h prima) riduce il
dolore del post esame a 30’ ed a 60’
Non riportato esatto timing di somministrazione del farmaco
ma dipende dalle caratteristiche del farmaco utilizzato
Nagele F, et al. Br J Obstet Gynaecol
1997
Tam W Fertil Steril 2001.
H.

13. Anestesia locale

14. BLOCCO PARACERVICALE
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
meccanismo a slitta per la fuoriuscita precisa e sicura
dell'ago
4 mm
Iniezione h 4 e h 8
Iniezione piccoli boli in più punti
paracervicali
Frequenti e delicate aspirazioni della siringa

15. BLOCCO PARACERVICALE
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Plesso nervoso ipogastrico inferiore giace lateralmente
all’utero ed alla vagina, nella parte profonda del lig cardinale.
nn pelvici simpatici dal tronco toraco-lombare
nn splancnici parasimpatici da S2-S4.
Si divide in tre porzioni:
(1)Plesso vescicale anteriore,
(2)Plesso utero vaginale (conosciuto anche come il plesso di
Frankenhauser)
(3)Plesso rettale medio

16. BLOCCO PARACERVICALE
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Complicanze
Paracervical block
ANATOMY&PHARMACOLOGYREV
IEW
Robert Nadelberg, MD Department of Anesthesia
Newton-Wellesley Hospital, Newton, MA

17. BLOCCO PARACERVICALE
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
Complicanze:
Tossicità
Iniezione involontaria intravascolare di anestetico
Iniezione piccoli boli in più punti paracervicali
Frequenti e delicate aspirazioni della siringa
•Lipofilia crescente
•Cardiotossicità
crescente se iniezione
intravascolare
Paracervical block
ANATOMY&PHARMACOLOGYREVIE
W
Robert Nadelberg, MD Department of Anesthesia
Newton-Wellesley Hospital, Newton, MA

18. BLOCCO PARACERVICALE
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
A
Tossicità si manifesta a concentrazioni crescenti nel
plasma 1. Insensibilità della lingua
Iniziale irritabilità per 2. Confusione
stimolazione da blocco 3. Disturbi visivi ed uditivi
neuroni inibitori
centrali 4. Spasmi muscolari
5. Convulsioni
Progressiva depressione 6. Perdita di coscienza
SNC con blocco di entrambe 7. Coma
le vie eccitatorie ed 8. Arresto respiratorio
inibitorie 9. Depressione
cardiovascolare
Attenzione al paziente il cui comportamento cambia nei primi 15’ dal
blocco.

19. BLOCCO PARACERVICALE
Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia
A
Complicanze: sincope vasovagale
INCIDENZA: 0.6 – 2,3%, necessitante
parasimpaticolitici
( De I c o P, J A A s o c G y ne c o l La p a ro s c , 2 0 0 0 ; G a ruti G , J A A s o c G y ne c o l
a m s m s
La p a ro s c , 2 0 0 4
Di Spiezio Sardo et al. Fertil Steril 2008)
Bradicardia , ipotensione,
debolezza/
svenimento, pallore, sudorazione,
nausea /vomito
ATROPINA
Paracervical block
ANATOMY&PHARMACOLOGYREVIEW
Robert Nadelberg, MD Department of Anesthesia
Newton-Wellesley Hospital, Newton, MA

20. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
DPR 14 gennaio 1997
3.8a.2. Ambulatorio chirurgico:
Requisiti Tecnologici
Carrello per la gestione delle emergenze
Cardiomonitor con defibrillatore
Unità di ventilazione manuale e fonte di ossigeno
Carrello per la gestione dei farmaci di pronto soccorso
Carrello per le medicazioni con strumentario chirurgico
Anestesista sempre disponibile

21. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Chirurgia senza anestesisti
È tassativo che siano eseguite in
anestesia locale e in assenza di
anestesisti soltanto procedure
chirurgiche minimali su pazienti
perfettamente sani e collaboranti,
all’interno di strutture che garantiscano
la presenza di un anestesista
disponibile.
Ra c c o m a nd a z io ne d i g ra d o II
I
Queste circostanze caratterizzano peraltro la
chirurgia
ambulatoriale, da tenere distinta dalla day surgery
pena una lievitazione ingiustificata dei costi.

22. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Procedure diagnostiche e/ terapeutiche
o
individuate a minore invasività dalla normativa
regionale
a) non apertura chirurgica delle sierose;
b) rischio statisticamente trascurabile di
complicazioni infettive;
c) rischio statisticamente trascurabile di
complicanze immediate;
d) previsione di non significativo dolore post-
procedura.

23. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Va luta z io ne d e l p a z ie nte
Non esistono sufficienti dati in letteratura sulla relazione tra outcome clinico
dopo sedazione/ analgesia e valutazione preoperatoria del paziente.
Esiste comunque un’evidenza che talune patologie mediche preesistenti possano
correlarsi ad eventi avversi in pazienti dopo sedazioni/analgesie
moderate/profonde
ASA committee incoraggia fortemente una valutazione preprocedura in termini
di raccolta anamnestica ed esame fisico (auscultazione cardiaca, polmonare,
valutazione delle vie aeree) al fine di poter migliorare qualità della procedura e
ridurre la possibilità di eventi avversi nella sedazione moderata e profonda
Gli esami di laboratorio preprocedura dovrebbero essere indicati in
pazienti selezionati e solo nella possibilità che il risultato possa
modificare il management della procedura stessa

24. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Day service Ambulatorio di patologia endometriale
(APE)
Valutare la cavità uterina (eco TV+ Sonoisterosonografia)
Vedere direttamente la cavità uterina in office hysteroscopy
Trattamento di molte delle lesioni osservate (See and Treat)
Esperto di patologia endometriale
Luogo unico di diagnosi e Terapia
Ottimizzazione dei tassi di ospedalizzazione,
perfezionamento dell’utilizzo delle risorse
Continuità assistenziale (One Stop Clinic)
Migliore qualità del servizio: riduzione di tempi di attesa

25. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
Conclusio
ni
Isteroscopia ambulatoriale :
Blocco paracervicale riservato ad un sottogruppo di pts con
•Stenosi serrata canale cervicale (postmenopausa nullipara,
precesarizzata nullipara, pregresso cono)
•Ansia Ettore Cicinelli, MD. Hysteroscopy without Anesthesia: Review of
Recent Literature Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010)
17, 703–708
Indicato l’uso di FANS per il controllo del dolore post
procedura
Non giustificato l’uso di oppioidi come premedicazione

26. Analgesia e sedazione nel contesto
ambulatoriale in ginecologia
GRAZIE PER
L’ATTENZION
E