SlideShare a Scribd company logo

Persyaratan nikah lampiran pma argasoka

•Download as DOCX, PDF•
•
Y
Yat Iman

Nikah

Data & Analytics
1 of 16
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf a Model N - 1 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal 8. Bin/binti 9. Status Perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda 10. Nama istri / suami terdahulu : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017 Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf b Model N - 2 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN ASAL - USUL Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017
Lampiran 9 KMA : No. 298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf c Model N - 3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon Suami : 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. II. Calon Istri : 1. Nama lengkap dan alias 2. Binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. I. Calon Suami, ( ............................................. ) Banjarnegara, ............................................ II. Calon Istri, ( ............................................. ) Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf d Model N - 4 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Model N – 7 Lampiran : Lembar Banjarnegara, .................................... Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu Penghulu Di Banjarnegara Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ........................................................ dengan ........................................................ Pada hari....................................................................... tanggal ....................................................... jam .................................... dengan mas kawin .......................................................... dibayar tunai/ hutang*)bertempat di ......................................................................................................................... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagaiberikut : 1. Surat Keterangan UntukNikah 2. Surat Keterangan Asal-Usul 3. Surat Persetujuan Mempelai 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua 5. ....................................................... 6. ....................................................... 7. ....................................................... 8. ....................................................... * model N1 * model N2 * model N3 * model N4 Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Diterima tanggal ..................................... Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu/ Pembantu Penghulu *) ( ............................................. **) Wassalam, Yang memberitahukan, Calon mempelar/wali/wakil wali *) ( ............................................. **) *) coret yang tidak perlu **) nama lengkap Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf a Model N - 1 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal 8. Bin/binti 9. Status Perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda 10. Nama istri / suami terdahulu : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf b Model N - 2 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN ASAL - USUL Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017 Lampiran 9 KMA : No. 298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf c Model N - 3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon Suami : 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. II. Calon Istri : 1. Nama lengkap dan alias 2. Binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. I. Calon Suami, ( ............................................. ) Banjarnegara, ............................................ II. Calon Istri, ( ............................................. )
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf d Model N - 4 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017 Lampiran 11 PMA : No. 298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf e - Model N - 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya. I. Ayah ( ............................................. ) Banjarnegara, ............................................ I. Ibu ( ............................................. )
Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf d Model N - 4 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017 SURAT KETERANGAN WALI Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : Nama : ................................................................. B i n : ................................................................. Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................. Warganegara : ................................................................. Agama : ................................................................. Pekerjaan : ................................................................. Alamat : ................................................................. Adalah benar-benar wali nikah dari seorang yang bernama ................................................. binti .............................................. kapernah .................................... Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana, dan harap menjadikan maklum. Banjarnegara, .................................... Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017
SURAT KETERANGAN WALI Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : Nama : ................................................................. B i n : ................................................................. Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................. Warganegara : ................................................................. Agama : ................................................................. Pekerjaan : ................................................................. Alamat : ................................................................. Adalah benar-benar wali nikah dari seorang yang bernama ................................................. binti .............................................. kapernah .................................... Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana, dan harap menjadikan maklum. Banjarnegara, .................................... Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017 SURAT KETERANGAN WALI Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : Nama : ................................................................. B i n : ................................................................. Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................. Warganegara : ................................................................. Agama : ................................................................. Pekerjaan : ................................................................. Alamat : ................................................................. Adalah benar-benar wali nikah dari seorang yang bernama ................................................. binti .............................................. kapernah .................................... Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana, dan harap menjadikan maklum. Banjarnegara, .................................... Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA KECAMATAN BANJARNEGARA KELURAHAN ARGASOKA Alamat : Jalan Raya Argasoka Km. 2 Telp. (0286) 592 469 BANJARNEGARA Kode Pos 53451 SURAT KETERANGAN SILSILAH WALI Nomor : ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara, menerangkan bahwa : N a m a : ........................................................................ B i n : ........................................................................ Tempat, tanggal lahir : ........................................................................ Warganegara/ Agama : Indonesia / Islam Pekerjaan : ........................................................................ Alamat : ........................................................................ Adalah benar-benar wali nikah dengan hubungan nasab (kepernah) ............................. ......................................................... dari serang perempuan : N a m a : ........................................................................ Binti : ........................................................................ Tempat, tanggal lahir : ........................................................................ Warganegara/ Agama : Indonesia / Islam Pekerjaan : ........................................................................ Alamat : ........................................................................ Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan keterangan pihak keluarga Calon Mempelai Putri, untuk digunakan sebagaimana mestinya dan harap menjadikan periksa, dengan susunan silsilah terlampir. Banjarnegara, .................................... Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017 Lampiran Keterangan Silsilah Wali Yang bertanda tangan di bawah ini pihak keluarga Calon Mempelai Putri bernama ................................................... Binti .................................................... Mempunyai silsilah keturunan yang berhak menjadi wali nikah sebagai berikut : No. Hubungan Nasab dengan Calon Pengantin Putri Keterangan (Ada/tidak Ada*) Nama 1 Ayah kandung Ada / tidak ada 2 Kakek (Ayah dari Ayah) Ada / tidak ada 3 Buyut (Ayah dari Ayah) Ada / tidak ada 4 Saudara Laki-laki sekandung (seayah- seibu) Ada / tidak ada 5 Saudara Laki-laki seayah (saja) Ada / tidak ada 6 Saudara Laki-laki sekandung ayah (paman) Ada / tidak ada 7 Saudara Laki-laki seayah dari ayah (paman) Ada / tidak ada 8 Anak Laki-laki saudara kandung Ayah (sepupu) Ada / tidak ada 9 Anak Laki-laki saudara Ayah seayah (sepupu) Ada / tidak ada 10 Anak lk Saudara lk seayah seibu (keponakan) Ada / tidak ada 11 Anak lk Saudara lk seayah (keponakan) Ada / tidak ada Ada / tidak ada Demikian keterangan ini dibuat berdasarkan keadaan yand sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Banjarnegara, ....................................... Yang menerangkan ................................................ Mengetahui, PembantuPPN Kelurahan Argasoka GIATNO *) coret yang tidak perlu
PERSYARATAN NIKAH PIHAK PUTRA 1. Surat Pengantar dari RT setempat 2. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 lembar 3. Foto Copy Akte Kelahiran 1 lembar 4. Foto Copy KTP 1 lembar 5. Foto Copy KK 1 lembar 6. Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 2x3 = 4 lembar Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 4x6 = 1 lembar 7. Akte Cerai Asli Disertai Lampirannya bagi yang Berstatus Janda atau Duda 8. Surat Kematian dari Kelurahan/ Desa bagi yang berstatus cerai mati. 9. Surat Pernyataan Jejaka yang Bermaterai 6000 yang distempel Kelurahan/ Desa. 10. Surat Pengantar Numpang Nikah Disertai (N1, N2, N3,N4) dari Desa/ Kelurahan yang di Stempel Kecamatan Setempat. 11. Surat Rekomendasi Nikah dari KUA Setempat. DATA LENGKAP CALON ISTRI 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................... 2. Binti : ................................................................... 3. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................... 4. Warganegara : ................................................................... 5. Agama : ................................................................... 6. Pekerjaan : ................................................................... 7. Status : ................................................................... 8. Tempat tinggal : ................................................................... PERSYARATAN NIKAH PIHAK PUTRI 1. Surat Pengantar dari RT setempat 2. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 lembar 3. Foto Copy Akte Kelahiran 1 lembar 4. Foto Copy KTP 1 lembar 5. Foto Copy KK 1 lembar 6. Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 2x3 = 4 lembar Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 4x6 = 1 lembar 7. Foto Copy Buku Nikah Orang Tua Bagi Anak Pertama Perempuan 8. Akte Cerai Asli Disertai Lampirannya bagi yang Berstatus Janda atau Duda 9. Surat Kematian dari Kelurahan/ Desa bagi yang berstatus cerai mati. 10. Surat Keterangan Sehat / Imunisasi dari Puskesmas DATA LENGKAP CALON SUAMI 1. Nama lengkap dan alias : .................................................................... 2. Bin : .................................................................... 3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................... 4. Warganegara : .................................................................... 5. Agama : .................................................................... 6. Pekerjaan : .................................................................... 7. Status : .................................................................... 8. Tempat tinggal : ....................................................................
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama : ........................................................................ Bin/binti : ........................................................................ Tempat & tanggal lahir : ........................................................................ Pekerjaan : ........................................................................ Kewarganegaraan : Indonesia A g a m a : Islam Alamat : Kelurahan Argasoka RT. ....... RW. .......... Kec./Kab. Banjarnegara Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar masih JEJAKA/PERAWAN atau belum menikah. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Kemudian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Banjarnegara, ............................................ Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,- ........................................... Saksi-saksi : 1. ............................................ ( ...................... ) 2. ............................................ ( ...................... ) Mengetahui Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017
PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA KECAMATAN BANJARNEGARA KELURAHAN ARGASOKA Alamat : Jalan Raya Argasoka Km. 2 Telp. (0286) 592 469 BANJARNEGARA Kode Pos 53451 SURAT PENGANTAR/KETERANGAN Nomor : ........................................ Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ..................................................... Tempat dan tanggal lahir : ..................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama/ Kewarganegaraan : Islam / Indonesia Status perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda Pekerjaan : ..................................................... Alamat : RT. ........ RW. ........... Kel. Argasoka Kec./Kab. Banjarnegara Nomor bukti diri/NIK : ........................................................................... Keperluan : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Berlaku mulai : ..................................... s/d ............................... Keterangan : Orang tersebut benar-benar warga Kel. Argasoka ........................................................................... Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Tanda tangan pemegang .......................................... Argasoka, .......................................... LURAH ARGASOKA SUDARMAJI, SH Penata Tk. I NIP. 19640704 198703 1 017 Nomor : ............................................. Nomor : ............................................. Mengetahui Camat Banjarnegara ............................................ NIP.
CATATAN PERNIKAHAN Bulan : ................................. NO N A M A ALAMAT STATUS TANGGAL AKAD NIKAH Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : CATATAN ANDON NIKAH
Bulan : ................................. NO TANGGAL N A M A ALAMAT PEKERJAAN ANDON NIKAH KE
BUKU CATATAN PERNIKAHAN KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA DAFTAR ARISAN KELUARGA BANI TRAH TAWIJAYA TEMPAT : ...................................................................... TANGGAL : ......................................................................
HARI : ...................................................................... NO N A M A ARISAN KETERANGAN 1 Bp. Tarsono Mistar 2 Bp. Mukodam 3 Bp. Kasiman 4 Bp. Kaswan 5 Bp. Ruli Widianto 6 Bp. Marto Martin 7 Bp. Budi 8 Bp. Suparno 9 Bp. Suparjo 10 Bp. Teguh / Asan Dardi 11 Bp. Marsudianto 12. Bp. Giatno 13 Bp. Sukirman 14 Bp. Ribut / Jamilah 15 Bp. Mudiro / Desi Tarsini 16 Bp. Agus Winarno 17 18 19 20 BUKU ARISAN KELUARGA BANI TRAH TAWIJAYA
KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA

Recommended

Contoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaContoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaretno warniati
 
Bukumonografidesa(form)
Bukumonografidesa(form)Bukumonografidesa(form)
Bukumonografidesa(form)Et Budiman
 
Bkuku induk
Bkuku indukBkuku induk
Bkuku indukMuslimin Imin
 
Surat pengantar-rt
Surat pengantar-rtSurat pengantar-rt
Surat pengantar-rtJumanji Al Afasy
 
Daftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidupDaftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidupEva Herlina
 
Blanko karis hilang
Blanko karis hilangBlanko karis hilang
Blanko karis hilangRAHMAT HIDAYAT
 
Daftar susunan keluarga
Daftar susunan keluargaDaftar susunan keluarga
Daftar susunan keluargaOperator Warnet Vast Raha
 
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carong
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carongFormulir seleksi beasiswa_aceh_carong
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carongAryaD Ningrat
 

Recommended

Contoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaContoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaretno warniati
 
Bukumonografidesa(form)
Bukumonografidesa(form)Bukumonografidesa(form)
Bukumonografidesa(form)Et Budiman
 
Bkuku induk
Bkuku indukBkuku induk
Bkuku indukMuslimin Imin
 
Surat pengantar-rt
Surat pengantar-rtSurat pengantar-rt
Surat pengantar-rtJumanji Al Afasy
 
Daftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidupDaftar riwayat hidup
Daftar riwayat hidupEva Herlina
 
Blanko karis hilang
Blanko karis hilangBlanko karis hilang
Blanko karis hilangRAHMAT HIDAYAT
 
Daftar susunan keluarga
Daftar susunan keluargaDaftar susunan keluarga
Daftar susunan keluargaOperator Warnet Vast Raha
 
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carong
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carongFormulir seleksi beasiswa_aceh_carong
Formulir seleksi beasiswa_aceh_carongAryaD Ningrat
 
10 leg ordin 136 din 2006
10 leg ordin 136 din 200610 leg ordin 136 din 2006
10 leg ordin 136 din 2006Asociatia SOS Infertilitatea - www.vremcopii.ro
 
Don xin vao Hoi VNDG
Don xin vao Hoi VNDGDon xin vao Hoi VNDG
Don xin vao Hoi VNDGHayashi Hoàng
 
Buku induk
Buku indukBuku induk
Buku indukYusriati Caniago
 
Analisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluargaAnalisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluargaAhmad Barlian
 
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasa
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasaForm pendirian daft-hadirsrt-kuasa
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasaJamaludin Soleh
 
form-form pilkades
form-form pilkadesform-form pilkades
form-form pilkadesShepia Dflyer
 
A
AA
Amailmy
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaranHERI_HASAN
 
Formulir pemutakhiran a.1
Formulir pemutakhiran a.1Formulir pemutakhiran a.1
Formulir pemutakhiran a.1MI Al Falah Bulaksari
 
Format PPDB
Format PPDBFormat PPDB
Format PPDBadi pating
 
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA Operator Warnet Vast Raha
 
Imovinski odnosi bracnih partnera
Imovinski odnosi bracnih partneraImovinski odnosi bracnih partnera
Imovinski odnosi bracnih partneramaturskirad
 
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์Hikaru Sai
 
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blanko
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blankoSurat bukti-pelayanan-persalinan-blanko
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blankorecov rena
 
Daftar isi tugas 1 po
Daftar isi tugas 1 poDaftar isi tugas 1 po
Daftar isi tugas 1 poSUCIK PUJI UTAMI
 
. Pendahuluan
. Pendahuluan. Pendahuluan
. Pendahuluanummichoiroh
 
ใบงานที่ 1
ใบงานที่ 1ใบงานที่ 1
ใบงานที่ 1pwwk2009
 
Kad pinjaman 2010
Kad pinjaman 2010Kad pinjaman 2010
Kad pinjaman 2010zizahazhar
 
ใบงาน หน่วยการเรียนรู้ที่ 2
ใบงาน หน่วยการเรียนรู้ที่ 2ใบงาน หน่วยการเรียนรู้ที่ 2
ใบงาน หน่วยการเรียนรู้ที่ 2ไพบููลย์ หัดรัดชัย
 
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet Polis
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet PolisBorang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet Polis
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet PolisNorlela Wa Laila Satar
 
Surat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahDapu Creative Aceh
 
Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikahAbru Niipook
 

More Related Content

What's hot

Analisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluargaAnalisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluargaAhmad Barlian
 
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasa
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasaForm pendirian daft-hadirsrt-kuasa
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasaJamaludin Soleh
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaranHERI_HASAN
 
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA Operator Warnet Vast Raha
 
Imovinski odnosi bracnih partnera
Imovinski odnosi bracnih partneraImovinski odnosi bracnih partnera
Imovinski odnosi bracnih partneramaturskirad
 
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์Hikaru Sai
 
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blanko
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blankoSurat bukti-pelayanan-persalinan-blanko
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blankorecov rena
 
ใบงานที่ 1
ใบงานที่ 1ใบงานที่ 1
ใบงานที่ 1pwwk2009
 
Kad pinjaman 2010
Kad pinjaman 2010Kad pinjaman 2010
Kad pinjaman 2010zizahazhar
 
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet Polis
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet PolisBorang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet Polis
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet PolisNorlela Wa Laila Satar
 

What's hot (20)

10 leg ordin 136 din 2006
10 leg ordin 136 din 200610 leg ordin 136 din 2006
10 leg ordin 136 din 2006
 
Don xin vao Hoi VNDG
Don xin vao Hoi VNDGDon xin vao Hoi VNDG
Don xin vao Hoi VNDG
 
Buku induk
Buku indukBuku induk
Buku induk
 
Analisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluargaAnalisa siklus kegiatan keluarga
Analisa siklus kegiatan keluarga
 
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasa
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasaForm pendirian daft-hadirsrt-kuasa
Form pendirian daft-hadirsrt-kuasa
 
form-form pilkades
form-form pilkadesform-form pilkades
form-form pilkades
 
A
AA
A
 
Formulir pendaftaran
Formulir pendaftaranFormulir pendaftaran
Formulir pendaftaran
 
Formulir pemutakhiran a.1
Formulir pemutakhiran a.1Formulir pemutakhiran a.1
Formulir pemutakhiran a.1
 
Format PPDB
Format PPDBFormat PPDB
Format PPDB
 
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
Format pengkajian pada ibu nifas AKBID PARAMATA KABUPATEN MUNA
 
Imovinski odnosi bracnih partnera
Imovinski odnosi bracnih partneraImovinski odnosi bracnih partnera
Imovinski odnosi bracnih partnera
 
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์
ใบงาน-ส่วนประกอบของคอมพิวเตอร์
 
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blanko
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blankoSurat bukti-pelayanan-persalinan-blanko
Surat bukti-pelayanan-persalinan-blanko
 
Daftar isi tugas 1 po
Daftar isi tugas 1 poDaftar isi tugas 1 po
Daftar isi tugas 1 po
 
. Pendahuluan
. Pendahuluan. Pendahuluan
. Pendahuluan
 
ใบงานที่ 1
ใบงานที่ 1ใบงานที่ 1
ใบงานที่ 1
 
Kad pinjaman 2010
Kad pinjaman 2010Kad pinjaman 2010
Kad pinjaman 2010
 
ใบงาน หน่วยการเรียนรู้ที่ 2
ใบงาน หน่วยการเรียนรู้ที่ 2ใบงาน หน่วยการเรียนรู้ที่ 2
ใบงาน หน่วยการเรียนรู้ที่ 2
 
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet Polis
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet PolisBorang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet Polis
Borang Permohonan Menubuhkan Pasukan Kadet Polis
 

Viewers also liked

Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikahAbru Niipook
 
Contoh na pernikahan
Contoh na pernikahanContoh na pernikahan
Contoh na pernikahanadi7101976
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanWAhyu Chool
 
Pp 1 2003_ttg pemberhentian polri
Pp 1 2003_ttg pemberhentian polriPp 1 2003_ttg pemberhentian polri
Pp 1 2003_ttg pemberhentian polriBobby D'Arch
 
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suamiSurat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suamigiringGA
 
Contoh putusan gugat cerai
Contoh putusan gugat ceraiContoh putusan gugat cerai
Contoh putusan gugat ceraiDany Chan
 
Pernyataan Sanggup Tdk Kawin
Pernyataan Sanggup Tdk KawinPernyataan Sanggup Tdk Kawin
Pernyataan Sanggup Tdk Kawinguestc65840
 
Daftar pejabat yang dilantik pada tanggal 15 pebruari 2013 di lingkungan pem...
Daftar pejabat yang dilantik pada tanggal 15 pebruari 2013 di lingkungan pem...Daftar pejabat yang dilantik pada tanggal 15 pebruari 2013 di lingkungan pem...
Daftar pejabat yang dilantik pada tanggal 15 pebruari 2013 di lingkungan pem...Yudhi Aldriand
 
Perdes nikah siri
Perdes nikah siriPerdes nikah siri
Perdes nikah siriari saridjo
 
surat pengantar mengurus pernikahan
surat pengantar mengurus pernikahansurat pengantar mengurus pernikahan
surat pengantar mengurus pernikahanTutik Kurniati
 
Surat peryataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas brigadir
Surat peryataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas brigadirSurat peryataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas brigadir
Surat peryataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas brigadirOperator Warnet Vast Raha
 

Viewers also liked (20)

Surat Keterangan Nikah
Surat Keterangan NikahSurat Keterangan Nikah
Surat Keterangan Nikah
 
Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikah
 
Surat keterangan untuk nikah kusambi
Surat keterangan untuk nikah kusambiSurat keterangan untuk nikah kusambi
Surat keterangan untuk nikah kusambi
 
Contoh na pernikahan
Contoh na pernikahanContoh na pernikahan
Contoh na pernikahan
 
Surat keterangan belum menikah 2
Surat keterangan belum menikah 2Surat keterangan belum menikah 2
Surat keterangan belum menikah 2
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataan
 
Pp 1 2003_ttg pemberhentian polri
Pp 1 2003_ttg pemberhentian polriPp 1 2003_ttg pemberhentian polri
Pp 1 2003_ttg pemberhentian polri
 
Surat keterangan nikah
Surat keterangan nikahSurat keterangan nikah
Surat keterangan nikah
 
Silsilah Wali.PDF
Silsilah Wali.PDFSilsilah Wali.PDF
Silsilah Wali.PDF
 
Permohonan menjadi brigadir polri
Permohonan menjadi brigadir polriPermohonan menjadi brigadir polri
Permohonan menjadi brigadir polri
 
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suamiSurat pernyataan izin orang tua/wali/suami
Surat pernyataan izin orang tua/wali/suami
 
Nikah siri
Nikah siriNikah siri
Nikah siri
 
Contoh putusan gugat cerai
Contoh putusan gugat ceraiContoh putusan gugat cerai
Contoh putusan gugat cerai
 
Berkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadirBerkas persyaratan brigadir
Berkas persyaratan brigadir
 
Pernyataan Sanggup Tdk Kawin
Pernyataan Sanggup Tdk KawinPernyataan Sanggup Tdk Kawin
Pernyataan Sanggup Tdk Kawin
 
Daftar pejabat yang dilantik pada tanggal 15 pebruari 2013 di lingkungan pem...
Daftar pejabat yang dilantik pada tanggal 15 pebruari 2013 di lingkungan pem...Daftar pejabat yang dilantik pada tanggal 15 pebruari 2013 di lingkungan pem...
Daftar pejabat yang dilantik pada tanggal 15 pebruari 2013 di lingkungan pem...
 
Perdes nikah siri
Perdes nikah siriPerdes nikah siri
Perdes nikah siri
 
surat pengantar mengurus pernikahan
surat pengantar mengurus pernikahansurat pengantar mengurus pernikahan
surat pengantar mengurus pernikahan
 
Surat peryataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas brigadir
Surat peryataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas brigadirSurat peryataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas brigadir
Surat peryataan tidak terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas brigadir
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 

Persyaratan nikah lampiran pma argasoka

  • 1. Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf a Model N - 1 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal 8. Bin/binti 9. Status Perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda 10. Nama istri / suami terdahulu : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017 Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf b Model N - 2 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN ASAL - USUL Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017
  • 2. Lampiran 9 KMA : No. 298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf c Model N - 3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon Suami : 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. II. Calon Istri : 1. Nama lengkap dan alias 2. Binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. : ................................................................. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. I. Calon Suami, ( ............................................. ) Banjarnegara, ............................................ II. Calon Istri, ( ............................................. ) Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf d Model N - 4 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017
  • 3. Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Model N – 7 Lampiran : Lembar Banjarnegara, .................................... Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu Penghulu Di Banjarnegara Assalamu’alaikum Wr. Wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ........................................................ dengan ........................................................ Pada hari....................................................................... tanggal ....................................................... jam .................................... dengan mas kawin .......................................................... dibayar tunai/ hutang*)bertempat di ......................................................................................................................... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagaiberikut : 1. Surat Keterangan UntukNikah 2. Surat Keterangan Asal-Usul 3. Surat Persetujuan Mempelai 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua 5. ....................................................... 6. ....................................................... 7. ....................................................... 8. ....................................................... * model N1 * model N2 * model N3 * model N4 Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Diterima tanggal ..................................... Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu/ Pembantu Penghulu *) ( ............................................. **) Wassalam, Yang memberitahukan, Calon mempelar/wali/wakil wali *) ( ............................................. **) *) coret yang tidak perlu **) nama lengkap Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf a Model N - 1 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Jenis Kelamin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal 8. Bin/binti 9. Status Perkawinan a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda 10. Nama istri / suami terdahulu : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017
  • 4. Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat (2) Huruf b Model N - 2 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN ASAL - USUL Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017 Lampiran 9 KMA : No. 298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf c Model N - 3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Calon Suami : 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. II. Calon Istri : 1. Nama lengkap dan alias 2. Binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. : .................................................................. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. I. Calon Suami, ( ............................................. ) Banjarnegara, ............................................ II. Calon Istri, ( ............................................. )
  • 5. Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf d Model N - 4 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017 Lampiran 11 PMA : No. 298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat ( 1 ) Huruf e - Model N - 5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya. I. Ayah ( ............................................. ) Banjarnegara, ............................................ I. Ibu ( ............................................. )
  • 6. Lampiran PMA : No. 11 Tahun 2007 - Pasal 5 ayat ( 2 ) Huruf d Model N - 4 KANTOR KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ II. 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Warganegara 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ : ........................................................................................ Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. Banjarnegara, ............................................ Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH *) nama lengkap NIP. 19640704 198703 1 017 SURAT KETERANGAN WALI Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : Nama : ................................................................. B i n : ................................................................. Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................. Warganegara : ................................................................. Agama : ................................................................. Pekerjaan : ................................................................. Alamat : ................................................................. Adalah benar-benar wali nikah dari seorang yang bernama ................................................. binti .............................................. kapernah .................................... Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana, dan harap menjadikan maklum. Banjarnegara, .................................... Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017
  • 7. SURAT KETERANGAN WALI Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : Nama : ................................................................. B i n : ................................................................. Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................. Warganegara : ................................................................. Agama : ................................................................. Pekerjaan : ................................................................. Alamat : ................................................................. Adalah benar-benar wali nikah dari seorang yang bernama ................................................. binti .............................................. kapernah .................................... Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana, dan harap menjadikan maklum. Banjarnegara, .................................... Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017 SURAT KETERANGAN WALI Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa : Nama : ................................................................. B i n : ................................................................. Tempat, Tgl. Lahir : ................................................................. Warganegara : ................................................................. Agama : ................................................................. Pekerjaan : ................................................................. Alamat : ................................................................. Adalah benar-benar wali nikah dari seorang yang bernama ................................................. binti .............................................. kapernah .................................... Demikian keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana, dan harap menjadikan maklum. Banjarnegara, .................................... Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017
  • 8. PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA KECAMATAN BANJARNEGARA KELURAHAN ARGASOKA Alamat : Jalan Raya Argasoka Km. 2 Telp. (0286) 592 469 BANJARNEGARA Kode Pos 53451 SURAT KETERANGAN SILSILAH WALI Nomor : ............................................. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara, menerangkan bahwa : N a m a : ........................................................................ B i n : ........................................................................ Tempat, tanggal lahir : ........................................................................ Warganegara/ Agama : Indonesia / Islam Pekerjaan : ........................................................................ Alamat : ........................................................................ Adalah benar-benar wali nikah dengan hubungan nasab (kepernah) ............................. ......................................................... dari serang perempuan : N a m a : ........................................................................ Binti : ........................................................................ Tempat, tanggal lahir : ........................................................................ Warganegara/ Agama : Indonesia / Islam Pekerjaan : ........................................................................ Alamat : ........................................................................ Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan keterangan pihak keluarga Calon Mempelai Putri, untuk digunakan sebagaimana mestinya dan harap menjadikan periksa, dengan susunan silsilah terlampir. Banjarnegara, .................................... Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017 Lampiran Keterangan Silsilah Wali Yang bertanda tangan di bawah ini pihak keluarga Calon Mempelai Putri bernama ................................................... Binti .................................................... Mempunyai silsilah keturunan yang berhak menjadi wali nikah sebagai berikut : No. Hubungan Nasab dengan Calon Pengantin Putri Keterangan (Ada/tidak Ada*) Nama 1 Ayah kandung Ada / tidak ada 2 Kakek (Ayah dari Ayah) Ada / tidak ada 3 Buyut (Ayah dari Ayah) Ada / tidak ada 4 Saudara Laki-laki sekandung (seayah- seibu) Ada / tidak ada 5 Saudara Laki-laki seayah (saja) Ada / tidak ada 6 Saudara Laki-laki sekandung ayah (paman) Ada / tidak ada 7 Saudara Laki-laki seayah dari ayah (paman) Ada / tidak ada 8 Anak Laki-laki saudara kandung Ayah (sepupu) Ada / tidak ada 9 Anak Laki-laki saudara Ayah seayah (sepupu) Ada / tidak ada 10 Anak lk Saudara lk seayah seibu (keponakan) Ada / tidak ada 11 Anak lk Saudara lk seayah (keponakan) Ada / tidak ada Ada / tidak ada Demikian keterangan ini dibuat berdasarkan keadaan yand sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. Banjarnegara, ....................................... Yang menerangkan ................................................ Mengetahui, PembantuPPN Kelurahan Argasoka GIATNO *) coret yang tidak perlu
  • 9. PERSYARATAN NIKAH PIHAK PUTRA 1. Surat Pengantar dari RT setempat 2. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 lembar 3. Foto Copy Akte Kelahiran 1 lembar 4. Foto Copy KTP 1 lembar 5. Foto Copy KK 1 lembar 6. Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 2x3 = 4 lembar Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 4x6 = 1 lembar 7. Akte Cerai Asli Disertai Lampirannya bagi yang Berstatus Janda atau Duda 8. Surat Kematian dari Kelurahan/ Desa bagi yang berstatus cerai mati. 9. Surat Pernyataan Jejaka yang Bermaterai 6000 yang distempel Kelurahan/ Desa. 10. Surat Pengantar Numpang Nikah Disertai (N1, N2, N3,N4) dari Desa/ Kelurahan yang di Stempel Kecamatan Setempat. 11. Surat Rekomendasi Nikah dari KUA Setempat. DATA LENGKAP CALON ISTRI 1. Nama lengkap dan alias : ................................................................... 2. Binti : ................................................................... 3. Tempat dan tanggal lahir : ................................................................... 4. Warganegara : ................................................................... 5. Agama : ................................................................... 6. Pekerjaan : ................................................................... 7. Status : ................................................................... 8. Tempat tinggal : ................................................................... PERSYARATAN NIKAH PIHAK PUTRI 1. Surat Pengantar dari RT setempat 2. Foto Copy Ijazah Terakhir 1 lembar 3. Foto Copy Akte Kelahiran 1 lembar 4. Foto Copy KTP 1 lembar 5. Foto Copy KK 1 lembar 6. Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 2x3 = 4 lembar Foto Berwarna Begron Biru Ukuran 4x6 = 1 lembar 7. Foto Copy Buku Nikah Orang Tua Bagi Anak Pertama Perempuan 8. Akte Cerai Asli Disertai Lampirannya bagi yang Berstatus Janda atau Duda 9. Surat Kematian dari Kelurahan/ Desa bagi yang berstatus cerai mati. 10. Surat Keterangan Sehat / Imunisasi dari Puskesmas DATA LENGKAP CALON SUAMI 1. Nama lengkap dan alias : .................................................................... 2. Bin : .................................................................... 3. Tempat dan tanggal lahir : .................................................................... 4. Warganegara : .................................................................... 5. Agama : .................................................................... 6. Pekerjaan : .................................................................... 7. Status : .................................................................... 8. Tempat tinggal : ....................................................................
  • 10. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama : ........................................................................ Bin/binti : ........................................................................ Tempat & tanggal lahir : ........................................................................ Pekerjaan : ........................................................................ Kewarganegaraan : Indonesia A g a m a : Islam Alamat : Kelurahan Argasoka RT. ....... RW. .......... Kec./Kab. Banjarnegara Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar masih JEJAKA/PERAWAN atau belum menikah. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Kemudian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Banjarnegara, ............................................ Yang menyatakan Materai Rp. 6.000,- ........................................... Saksi-saksi : 1. ............................................ ( ...................... ) 2. ............................................ ( ...................... ) Mengetahui Lurah Argasoka SUDARMAJI, SH NIP. 19640704 198703 1 017
  • 11. PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA KECAMATAN BANJARNEGARA KELURAHAN ARGASOKA Alamat : Jalan Raya Argasoka Km. 2 Telp. (0286) 592 469 BANJARNEGARA Kode Pos 53451 SURAT PENGANTAR/KETERANGAN Nomor : ........................................ Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Argasoka Kecamatan Banjarnegara Kabupaten Banjarnegara, dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ..................................................... Tempat dan tanggal lahir : ..................................................... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Agama/ Kewarganegaraan : Islam / Indonesia Status perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda Pekerjaan : ..................................................... Alamat : RT. ........ RW. ........... Kel. Argasoka Kec./Kab. Banjarnegara Nomor bukti diri/NIK : ........................................................................... Keperluan : ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... Berlaku mulai : ..................................... s/d ............................... Keterangan : Orang tersebut benar-benar warga Kel. Argasoka ........................................................................... Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Tanda tangan pemegang .......................................... Argasoka, .......................................... LURAH ARGASOKA SUDARMAJI, SH Penata Tk. I NIP. 19640704 198703 1 017 Nomor : ............................................. Nomor : ............................................. Mengetahui Camat Banjarnegara ............................................ NIP.
  • 12. CATATAN PERNIKAHAN Bulan : ................................. NO N A M A ALAMAT STATUS TANGGAL AKAD NIKAH Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : Suami : Istri : Wali : CATATAN ANDON NIKAH
  • 13. Bulan : ................................. NO TANGGAL N A M A ALAMAT PEKERJAAN ANDON NIKAH KE
  • 14. BUKU CATATAN PERNIKAHAN KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA DAFTAR ARISAN KELUARGA BANI TRAH TAWIJAYA TEMPAT : ...................................................................... TANGGAL : ......................................................................
  • 15. HARI : ...................................................................... NO N A M A ARISAN KETERANGAN 1 Bp. Tarsono Mistar 2 Bp. Mukodam 3 Bp. Kasiman 4 Bp. Kaswan 5 Bp. Ruli Widianto 6 Bp. Marto Martin 7 Bp. Budi 8 Bp. Suparno 9 Bp. Suparjo 10 Bp. Teguh / Asan Dardi 11 Bp. Marsudianto 12. Bp. Giatno 13 Bp. Sukirman 14 Bp. Ribut / Jamilah 15 Bp. Mudiro / Desi Tarsini 16 Bp. Agus Winarno 17 18 19 20 BUKU ARISAN KELUARGA BANI TRAH TAWIJAYA
  • 16. KELURAHAN : ARGASOKA KECAMATAN : BANJARNEGARA KABUPATEN : BANJARNEGARA