bukti pelayanan persalinan

1. SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :
Nama : .............................................................................................................................
Nomor Kartu : .............................................................................................................................
Umur : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
No telpon/HP : .............................................................................................................................
Telah melahirkan pada tanggal 29-07-2015 dan mendapatkan pelayanan di
Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan jaminan BPJS
Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Status GPA : G1P0A0.............................................................................................................
Diagnosa penyulit *) : .............................................................................................................................
Jenis Pelayanan : PERSALINAN NORMAL.................................................................................
Tarif : RP 600.000.........................................................................................................
………………………..
Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan
( ……………………………….) ( ………………………….. )
Mengetahui
Kepala Puskesmas/
Dokter penanggung jawab
(…………………………………………)
NIP. …………………………………..
*) coret yang tidak perlu
Lampiran pendukung :
Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK
Copy buku KIA
Surat Keterangan Lahir