BÀI GIẢNG NMCT CẤP

1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí
nhồi máu cơ tim

2. Định nghĩa nhồi máu cơ tim
Định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NMCT:
 Về mặt bệnh học: sự chết tế bào cơ tim không hồi phục do
thiếu máu cục bộ.
 Về mặt lâm sàng: là một hội chứng được nhận diện bởi
 Một loạt triệu chứng, trong đó đau ngực là triệu chứng nổi
bật,
 Thay đổi sinh hóa, ECG hay xét nghiệm hình ảnh chứng tỏ
có tổn thương và hoại tử cơ tim.
Thygesen K, et al. EHJ 2012;33:2551-2567

3. Sinh bệnh học nhồi máu cơ tim
Phản ứng viêm đóng vai trò quyết định trong hội chứng
mạch vành cấp
Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671. Libby P.Circulation. 1995;91:2844-2850.
Lòng mạch
Nội mạc
Tiểu cầu
Lõi giàu lipid
Tế bào viêm
Bao xơ mỏng
Bao xơ dày
Ổn định Không ổn định

4. Yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối
Adapted from Yusuf S, et al. Circulation. 2001;104:2746-2753.
Drouet L. Cerebrovasc Dis. 2002;13(suppl 1):1-6.
Lối sống
• Thuốc lá
• Chế độ ăn
• Ít vận động
Di truyền
• Giống
• PlA2
Rối loạn toàn thân
• Tuổi
• Béo phì
Tình trạng toàn thân
• THA
• Rối loạn lipid máu
• ĐTĐ
• Tăng đông
• Tăng homocystein
máu
Biểu hiện của xơ vữa
huyết khối
(NMCT, đột quỵ, tử vong
do mạch máu)
Viêm
• Tăng CRP
• CD40 Ligand, IL-6
• Prothrombotic factors (F I and II)
• Fibrinogen
Yếu tố tại chỗ
• Lưu lượng máu tại chỗ
• Lực xé
• Kích thước mm
• Cấu trúc thành mạch
• Mức độ hẹp

5. Yếu tố nguy cơ xơ vữa huyết khối
Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-52.
Nghiên cứu INTERHEART: 52 nước, gồm Châu Phi, Châu Á, Úc, Châu
Âu, Trung Đông, Và Nam Và Bắc Mỹ
9 yếu tố nguy cơ:
1. Hút thuốc
2. THA
3. Rối loạn lipid máu
4. ĐTĐ
5. Béo phì
6. Chế độ ăn
7. Hoạt động thể lực
8. Rượu
9. Tâm lý
 Chiếm 90% nguy cơ NMCT cấp
 Yếu tố có thể điều chỉnh
 Tương tự trong hầu hết chủng
tộc, giới trên thế giới

6. Các thể lâm sàng của hội chứng mạch
vành cấp
Huyết khối xơ vữa: quá trình bệnh lý toàn thân và tiến triển
Huyết khối
Đau thắt ngực ổn định
Hội chứng mạch
vành cấp:
Đau thắt ngực
không ổn định
Nhồi máu cơ tim
cấp
Adapted from Libby P. Circulation 2001;104:365–372. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(Suppl 1):1–6.

7. Các thể lâm sàng của hội chứng mạch
vành cấp
Adapted from Michael Davies
Nhồi máu cơ tim
cấp ST chênh lên
Đau thắt ngực
không ổn định
Nhồi máu cơ tim cấp
ST không chênh lên

8. Tầm quan trọng của nhồi máu cơ tim
Rogers WJ, et al. Am Heart J. 2008 Dec. 156(6):102634.[Medline].
Heart Disease and Stroke Statistics – 2014 Update. Circulation 2014;129:e28-e29
Thống kê tại Hoa Kỳ:
 Bệnh mạch vành nguyên nhân tử vong hàng đầu : 500.000-700.000 tử
vong mỗi năm (1/3 tử vong ở dân số > 35 tuổi).
 1,5 triệu trường hợp NMCT mỗi năm: 600 trường hợp/100.000 người.
NMCT ST chênh
lên, 22%
NMCT ST không
chênh lên, 50%
ĐTN không ổn
định, 28%

9. Triệu chứng cơ năng NMCT cấp
 Cơn đau thắt ngực điển hình: thường kéo dài > 20 phút, và
diễn tiễn theo đỉnh.
 Một số trường hợp không hoặc ít đau: sau mổ, người già, đái
tháo đường, tăng huyết áp.
 Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống
ngực, nôn hoặc buồn nôn, lý lẩn,.. Các triệu chứng rối loạn tiêu
hóa hay gặp trong NMCT sau dưới.
 Đột tử cũng là một thể hay gặp của NMCT cấp.

10. Triệu chứng cơ năng NMCT cấp
Levin‘s sign
Hướng lan điển hình Các vị trí đau ngực
New York Heart Associates,nyheart.net

11. Triệu chứng thực thể NMCT cấp
 Nói chung ít giá trị để chẩn đoán xác định nhưng quan trọng
giúp chẩn đoán phân biệt với bệnh khác, phát hiện biến chứng,
tiên lượng bệnh, theo dõi bệnh.
 Triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiến tim mờ, tiến ngựa phi,
huyết áp tăng hay tụt, tiếng thổi mới ở tim, rối loạn nhịp, ran ẩm
ở phổi, dấu hiệu suy tim , phù phổi cấp
 Sau vài ngày có thể nghe tiếng cọ màng ngoài tim (hội chứng
Dressler).

12. Điện tâm đồ
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:
 ST chênh lên ≥ 1mm (0,10mv) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo
D2, D3, và aVF; V1 đến V6 (V2 và V3 ST phải chênh lên ≥ 2mm với nam,
và 1,5mm với nữ); D1 và aVL, hoặc
 Sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên cùa ST (rộng ≥ 30ms và sâu ≥
0,02mv) ở ≥ 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên.
 ST chênh xuống đi ngang hay đi xuống ≥ 0,5mm (0,05mV) ở ≥ 2 trong số
các miền chuyển đạo; và/hoặc sóng T đảo ngược ≥ 1mm ở ≥ 2 trong số
các miền chuyển đạo với sóng R chiếm ưu thế hay R/S > 1.
Senter S, et al. Cleve Clin J Med.2009Mar;76(3):159-66

13. Điện tâm đồ
Các tiêu chuẩn của chẩn đoán NMCT cấp trên ĐTĐ:
 Bloc nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện. Trường hợp không có ĐTĐ cũ
hay là bloc cũ nghĩ tới NMCT khi có ST chênh lên ≥ 1mm đồng hướng
với QRS, hoặc ST chênh xuống ≥ 1mm ở V1, V2, V3 hoặc ST chênh lên
≥ 5mm và ngược hướng với QRS.
 Trường hợp kèm bloc nhánh phải hoàn toàn: chẩn đoán trên ĐTĐ khó
khăn. Nếu NMCT trước bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng
hướng với QRS ở V1-V4.
 NMCT do tác động mạch mũ: không thấy biến đổi ST ở chuyển đạo
thường quy. Cần làm thêm V7,V8,V9.
 NMCT thất phải làm thêm V3R đến V6R.

14. Điện tâm đồ
Định khu NMCT cấp trên ĐTĐ:
 Thành dưới: II, III, aVF
 Thành bên: I, aVL, V4-V6
 Trước vách: V1 – V3
 Trước bên: V1 – V6
 Thất phải: RV4, RV5
 Thành sau: R/S > 1 ở V1 và V2, và thay đổi sóng T ở V1, V8, và V9

15. Điện tâm đồ

16. Điện tâm đồ

17. Các xét nghiệm khác
 Siêu âm tim: có giá trị
 Rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí vùng NMCT
 Đánh giá chức năng thất trái
 Phát hiện và đánh giá biến chứng cơ học
 Tràn dịch màng tim
 Huyết khối buồng tim.
 Các xét nghiêm cơ bản thường quy:
 Đánh giá tình trạng bệnh, yếu tố nguy cơ, biến chứng và theo dõi
điều trị.
 Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: có ích ở giai đoạn sau để đánh
giá mức độ tưới máu cơ tim và sự sống còn cơ tim.

18. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Theo WHO 1971, chẩn đoán NMCT cấp đòi
hỏi ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
1. Biểu hiện lâm sàng của đau ngực kiểu thiếu
máu cục bộ.
2. Biến đổi động học trên ĐTĐ kiểu NMCT.
3. Biến đổi động học của men tim.

19. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012)
Tăng và/hoặc giảm điển hình các chất dấu ấn sinh hóa của hoại tử tế bào cơ
tim với ít nhất một giá trị trên 99 bách phân vị giới hạn trên và kèm ít nhất 1
trong các tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ.
b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên ECG.
c. Thay đổi trên ECG cho thấy thiếu máu cục bộ điển hình (ST chênh lên hay
chênh xuống).
d. Có bằng chứng hình ảnh của mất tế bào cơ tim còn sống mới hay rối loạn vận
động vùng mới.
e. Có bằng chúng huyết khối trong lòng mạch vành qua chụp mạch vành hay giải
phẫu tử thi.
Thygesen K, et al. EHJ 2012;33:2551-2567

20. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Định nghĩa toàn cầu về NMCT cấp năm 2012 (WHO/WHF/ESC/AHA/ACC 2012)
 Type 1: NMCT cấp thể tự nhiên do nứt vỡ mảng xơ vữa gây huyết khối tắc hoàn
toàn mạch vành.
 Type 2: NMCT do các nguyên nhân bên ngoài gây tình trạng mất cân đối giữa cung
và cầu của cơ tim, co thắt mạch vành,bệnh hô hấp,…
 Type 3: NMCT mà bệnh nhân chết đột tử trước khi có mẫu máu xét nghiệm.
 Type 4a: NMCT sau can thiệp mạch vành. Troponin tăng ít nhất 5 lần mức trên của
99% bách phân vị hoặc tăng > 20% so với ban đầu nếu giá trị này tăng.
 Type 4b: NMCT liên quan huyết khối trong stent khi chụp mạch vành hay mổ tử thi.
 Type 5: NMCT sau phẫu thuật cầu nối ĐMV. Troponin tăng ít nhất 10 lần mức trên
của 99% bách phân vị.
Thygesen K, et al. EHJ 2012;33:2551-2567

21. Chẩn đoán phân biệt
 Đau thắt ngực không ổn định
 Nhồi máu mạch phổi
 Tách thành động mạch chủ
 Viêm cơ tim cấp
 Viêm màng ngoài tim
 Bệnh cấp cứu bụng: thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm túi
mật cấp, viêm tụy cấp,….

22. Yếu tố tiên lượng tử vong trong 30 ngày
Lee KL, et al. Circulation. 1995 ;91 (6):1659-68.
 Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu
 HA tâm thu tụt < 90 mmHg
 Độ Killip càng cao tỷ lệ tử vong càng
tăng
 Nhịp tim nhanh > 100 /phút
 Vị trí của NMCT
OR

23. Điều trị NMCT cấp
 Đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển tới cơ
sơ có thể điều trị tái tưới máu
 Đánh giá biến chứng nguy hiểm
 Vận chuyển bằng xe cứu thương có nhân viên y tế
đi cùng
 Thực hiện biện pháp điều trị ban đầu

24. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Bệnh nhân phải được bất động
 Thở oxy: 2-4 lít/phút qua đường mũi
 Giảm đau đầy đủ:
 Morphin Sulphat: 2-4 mg TM, lập lại sau 5-10 phút nếu còn đau.
Theo dõi nhịp thở và nhịp tim. Nếu nhịp chậm cho Atropin 0,5mg
TM
 Nitroglycerin: 0,4mg NDL, lập lại sau mỗi 5 phút. Cần theo dõi HA.
Tiếp sau đó thiết lập đường truyền TM và truyền nitroglycerin với
tốc độ 10 mcg/ph. Không cho nitrate nếu NMCT thất phải, có
dùng sildenafil trước đó 24 giờ.

25. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Cho ngay 2 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:
 Aspirin: cho ngay bằng đường uống dạng hấp thu nhanh
(nhai hay tán bột) hay bằng đường TM
 Liều nạp: 300-325 mg
 Liều duy trì hàng ngày: 75-150 mg
 Nhóm ức chế thụ thể P2Y12:
 Clopidogrel: liều nạp 300-600 mg, sau đó duy trì 75 mg
mỗi ngày, hoặc
 Ticagrelor: liều nạp 180 mg, sau đó duy trì 90 mg ngày
2 lần

26. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Thuốc chống đông:
 Heparin không phân đoạn: tiêm TM 65-70 đv/kg, sau đó
duy trì 15-18 đv/kg/giờ. Chỉnh liều theo aPTT sao cho gấp
1,5 lần chứng (50-76 giây)
 Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin 1 mg/kg
TDD 2 lần/ngày. (Lovenox)
 Fondaparinux: 2,5 mg TDD ngày một lần (liều đầu tiêm TM)

27. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Thuốc chẹn beta giao cảm: có thể cho sớm trong vòng 24 giờ
của NMCT cấp nếu không có CCĐ. Nên chọn nhóm chọn lọc tim
(metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol). Chú ý nên khởi đầu
liều thấp.
 Thuốc UCMC: cho trong 24 giờ đầu đường uống nếu HA không
thấp và không có CCĐ. Captopril, lisinopril, enalapril,…
 Statin cường độ mạnh: atorvastatin 40-80 mg; rosuvastatin 20-
40 mg mỗi ngày.
 Khống chế tốt ĐTĐ: insuline truyền TM trong trường hợp đướng
máu tăng nhiều có lợi giảm tử vong.
 Thuốc chống loạn nhịp: không sử dụng một cách hệ thống
phòng ngừa
 Thuốc vận mạch (dobutamine, dopamine, noradrenaline): dùng
khi có sốc tim.

28. Điều trị ban đầu NMCT cấp
 Liên hệ chuyển bệnh nhân sớm đến cơ sở có khả năng điều trị
tái thông mạch vành
 Nếu cơ sở có can thiệp mạch vành: cần thông báo khởi
động hệ thống can thiệp mạch vành thì đầu
 Nếu cơ sở không có đơn vị can thiệp: thực hiện biện pháp
điều trị ban đầu, đồng thời liên hệ chuyển tới cơ sở có khả
năng thông tim.
 Nếu vận chuyển mất thời gian > 120 phút: cân nhắc thuốc
tiêu sợi huyết và sau đó chuyển cơ sở có thông tim can
thiệp.

29. Điều trị tái tưới máu NMCT cấp
 Mục tiêu: tái tưới máu càng sớm càng tốt.
 3 biện pháp điều trị tái tưới máu:
 Thuốc tiêu sợi huyết
 Can thiệp đặt stent mạch
vành
 Phẫu thuật bắc cầu mạch
vành
 Can thiệp đặt stent mạch
vành
 Phẫu thuật bắc cầu mạch
vành
NMCT ST chênh lên NMCT ST không chênh lên

30. Thời điểm tái tưới máu NMCT cấp
 Chỉ định tái thông mạch vành trong vòng 12 giờ kể từ khi bắt
đầu triệu chứng cho mọi bệnh NMCT cấp ST chênh lên.
 Từ sau 12 giờ đến 24 giờ: tái thông nếu bệnh nhân vẫn còn
triệu chứng của thiếu máu cơ tim tiến triển trên lâm sàng hay
trên ĐTĐ.
 Sau 24 giờ: không tái thông thường quy. Tái thông khi có biến
chứng, ảnh hưởng huyết động, rối loạn nhịp, sốc tim, phù
phổi,…nhóm bệnh nhân này chỉ định tái thông bất kể thời gian.

31. Lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào ?
Thuốc tiêu huyết khối hay can thiệp ĐMV thì đầu:
 Nếu cơ sở có TMCT: can thiệp mạch vành thì đầu.
 Nếu cơ sở không có can thiệp thì đầu:
 Vận chuyển đến nơi có can thiệp không quá xa (tốt nhất
không quá 120 phút).
 Nếu quá xa trung tâm can thiệp: dùng thuốc tiêu huyết
khối, nếu không có CCĐ.

32. Lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào ?
Phẫu thuật cầu nối chủ vành cấp cứu:
 Kháng trị hoặc choáng tim mà giải phẩu học của mạch vành
không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hoặc can thiệp thất
bại.
 Có biến chứng cơ học: hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất,
vỡ tim, phình vách thất.
 Không nên chỉ định phẫu thuật cho NMCT thất phải vì ảnh
hưởng tới quá trình chạy tim phổi nhân tạo.

33. Điều trị tiếp theo
Các biện pháp chung:
 Chế độ vận động: trong giai đoạn cấp hay chưa ổn định cần
bất động tại giường. BN tái tưới máu tốt không còn đau ngực
sau 12 giờ cho cử động nhẹ tại giường. Sau 24 giờ vận động
nhẹ nhàng, sau 48 giờ đi bộ trong phòng.
 Chế độ dinh dưỡng: trong giai đoạn cỏn đau nhiều có thể cho
ăn qua đường TM. Chế độ an đủ năng lượng, ít cholesterol và
muối. Tránh táo bón và nên cho thêm thuốc nhuận tràng.
 An thần: hạn chế thăm hỏi. Lo lắng quá cho thuốc an thần.

34. Điều trị tiếp theo
Các thuốc:
 Kháng tiểu cầu kép: kéo dài ít nhất 12 tháng
 Aspirin 75-150 mg/ngày và dùng lâu dài.
 Thuốc kháng thụ thể P2Y12: clopidogrel 75 mg; ticagrelor
90 mg 2 lần; prasugrel 10 mg mỗi ngày.
 Kháng vitamin K uống: khi có rung nhĩ hay huyết khối buồng
tim
 Nitrates: khi còn đau ngực
 Chên beta giao cảm: tiếp tụ.c kéo dài sau NMCT. BN suy chức
năng thất trái là bắt buộc; BN chức năng thất trái bảo tồn có
thể dừng sau 3 năm.
 UCMC: cho sớm trong 24 giờ đầu, khởi đầu liều thấp.
 Điều trị tích cực yếu tố nguy cơ tim mạch.

35. Phục hồi chức năng sau NMCT
Giai đoạn ở bệnh viện:
 BN ổn định cần sớm phục hồi chức năng. N3 có thể đi lại nhẹ
nhàng trong phòng. Giáo dục BN chế độ luyện tập, loại bỏ yếu
tố nguy cơ, chế độ ăn uống, thuốc men hàng ngày.
Giai đoạn ở nhà:
 Đi bộ sớm tối thiểu 2-3 lần mỗi ngày, lần 20-30 phút và duy trì
nhịp tim tăng không quá 20 nhịp so với lúc nghỉ.
 Làm nghiệm pháp gắng sức.
 Giáo dục BN về chế độ sinh hoạt và thuốc men.

36. Xin cám ơn quý đồng nghiệp
đã lắng nghe