Præsentation på optometrikongres 2014. Langvarige synsproblemer efter en whiplashskade peger på, at personen, udover en nakkeskade, også har en hovedskade. Udredningen skal derfor iagttage hele det optomotoriske kredsløb og interne interaktioner. Ved hovedskade er der meget stærke evidensstudier som viser skadesmekanismer og rehabiliteringsmuligheder. Kernesymptomer som hurtig og voldsom udtrætning, reduceret koncentrationsevne og disorientering har en MEGET HØJ FORKLARINGSGRAD til konkrete og validerede målbare elementer i synsfunktionen. Udredning og behandling er IKKE tilgængelig i det danske sundhedsvæsen for nuværende - og derfor stærkt kritisabelt. Hjælpemulighederne varetages af faggruppen NEUROOPTOMETRISTER som tilbyder synsterapi og specialoptiske løsninger.

1. 1

2. Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 2
Whiplash
(Crowe 1928)
DK:
Piskesmæld
Nakkeskade ?
Hovedskade ?
Synsproblemer ?
WAD
”whiplash associated
disorders”

3. Piskesmældsskade
Definition
Piskesmæld er betegnelsen for den hændelse som sker,
når nakken bliver brutalt vredet forover (hyperflexion) eller
bagover (hyperextension),
En sådan overstrækning forstuver bløddelene i halshvirvelsøjlen, hvilket akut
kaldes en piskesmældsskade. -------------------
Generne efter et piskesmæld er som oftest nakkestivhed, smerter i nakke og
skuldre, samt hovedpine. Typisk vil disse fortage sig efter nogle dage eller
få uger, men for enkelte mennesker giver et piskesmæld kroniske
smertesymptomer.[1]
10 -15 % ?
http://da.wikipedia.org/wiki/Piskesm%C3%A6ldsskade
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 3

4. Forekomst
Sundhedsstyrelsen
• 5-6000 personer henvender sig hvert år på skadestue med
nakkesmerter efter en trafikulykke, hvor to biler er stødt sammen.
• det er usikkert hvor mange patienter med whiplash-relaterede
symptomer, der ikke henvender sig på skadestue, men primært
kontakter egen læge
• det er usikkert hvor mange personer, der har akut udløste
nakkesmerter efter et accelerations/decelerationstraume af anden
årsag end trafikulykke-relateret, og hvor mange af disse der
kontakter en læge.
8000 – 16000 personer / årligt ?
http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2000/whiplash/kap03.html
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 4

5. Tag piskesmæld alvorligt
Af Hanne Holst Rasmussen (f. 1954)
Tag piskesmæld alvorligt : oplevelser,
erfaring og rådgivning (2011)
Efter påkørsel bagfra, fik Hanne Holst
Rasmussen (f. 1954) piskesmæld. At
få og leve med diagnosen whiplash
har været en udfordring, da det
danske sundhedssystem, ifølge
forfatteren, ikke tager sygdommen
alvorlig
Kendsgerning
Piskesmæld og alvorlige
synsproblemer
http://www.ptu.dk/hvad_er_piskesmaeld/
https://www.aalborgbibliotekerne.dk/default.aspx?ID=129&query=piskesm%C3%A6ld
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 5
PTU peger på:
Pga. udtalte
synsproblemer udgives
informations- og
selvhjælpsmaterialer
som lydbøger (cd, mp3,
streaming)
Lydbog
(net)

6. Whiplash, oplevet indefra
Bogen de manglede, da de selv stod med problemerne
• Opslagsbog
• Praktiske tips
• Også til pårørende og behandlere
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 6

7. Typisk
piskesmældsulykke
Mulig
Nakkeskade + lænd; led,
nerver, muskler, forstuvning
Akutte fase
WAD skala 1-4; lægelig
håndtering, evt. isbehandling
og let mobilisering, aflastning
Langvarige fase
Genoptræning, hjælpemidler,
justere livet, medicin
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014
7
”Hvis folk bare kunne nøjes
med en skade ad gangen”
Mulig
Hjerneskade; blødning,
vævsskader, hjernerystelse

8. Langvarige synsproblemer efter hovedskade
Top 3
Subjektivt
Kræver umådelig stor
anstrengelse at læse
a) kan ikke forstå eller huske indhold
b) kræver langvarig hvile efterfølgende
c) hovedpine, svimmelhed, lysfølsom
Adfærd
I praksis. Ophør af
læseaktivitet
Avis
bøger
computer
Motiver (tekst) fremtræder
utydelige eller urolige
Hurtige bevægelser i det perifere
synsfelt provokerer ubehag,
kvalme og svimmelhed
Nye briller hjælper
ikke (har pilotsyn !)
Undgår steder med
mange mennesker og
bevægelse, Tv, film
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 8
1.
2.
3.

9. Type of movement Function
Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea
Smooth pursuit
Holds the image of a small target on the fovea during
movement of the target or during self-motion
Visual fixation
Holds the image of a stationary object on the fovea by
minimizing ocular drifts
Vergence
Moves the eyes in opposite directions so that images of a
single object are placed or held simultaneously on the fovea
of each eye.
Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation
Vestibulo-ocular reflex
Compensation of brief rotational or translational head
movements
http://www.eyebrainpedia.com/
9
Optomotoriske
apparat og
bevægelser

10. King-Devick Test
http://en.wikipedia.org/wiki/King-Devick Test
• The King-Devick Test (K-D Test) is
defined by Mosby’s Medical
Dictionary as a tool for evaluation
of saccade, consisting of a series of
test cards of numbers. The test
cards become progressively more
difficult to read due to variability of
spacing between the numbers.
Both errors in reading and speed of
reading are included in deriving a
score.[1] Saccades are quick,
simultaneous movements of both
eyes.
• In 2011, researchers discovered a
link between King-Devick Test and
sideline remove-from-play
concussion screening.
J Neurol Sci. 2011 Oct 15;309(1-2):34-9. doi: 10.1016/j.jns.2011.07.039. Epub 2011 Aug 16.
The King-Devick test and sports-related concussion: study of a rapid visual screening tool
in a collegiate cohort. Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 10

11. Kontaktsport
og
hjernerystelse
J Neurol Sci. 2013 May 15;328(1-2):28-31. doi:
10.1016/j.jns.2013.02.008. Epub 2013
Saccades and memory: baseline associations of the King-
Devick and SCAT2 SAC tests in professional ice hockey
players.
Neurology. 2011 Apr 26;76(17):1456-62. doi:
10.1212/WNL.0b013e31821184c9. Epub 2011 Feb 2
The King-Devick test as a determinant of head trauma and
concussion in boxers and MMA fighters.
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 11

12. Saccade-neurologien er såret
ved hjernerystelse
High levels of test-retest reliability
were observed (intraclass
correlation coefficient 0.90 [95% CI
0.84-0.97]). Additionally, 6 boxers
who participated in multiple bouts
showed no worsening of their K-D
times further supporting that
scores are not affected by the
fatigue associated with sparring.
Conclusion: The K-D test is a rapid
sideline screening tool for
concussion that can be effectively
administered by non-medically
trained laypersons.
J Sports Med Phys Fitness. 2014 Feb;54(1):70-7.
The King-Devick test as a concussion screening tool administered by sports parents.
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 12

13. Journal of Rehabilitation Research & Development (JRRD)
Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 — 1240
• Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in
mild traumatic brain injury
• Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda,
OD, PhD
• Abstract — A range of dynamic and static vergence responses
were evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury
(age: 29 +/– 3 yr) having near vision symptoms. All measures
were performed in a crossover design before and after
oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. -----------
The significant improvement in most aspects of vergence eye
movements following OMT demonstrates considerable residual
brain plasticity via oculomotor learning. The improved
vergence affected positively on nearwork-related symptoms
and visual attention.
http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.html
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 13

14. Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence
responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.
http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235
ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013
Skademekanisme:
Disorganisering
af synapser og
signaltransport
Figure 5. Proposed
neural mechanisms of
traumatic brain injury causing
vergence dysfunction. WM =
white matter.
14
Symptomer
Hovedskade
Diffuse
nervefiber
skader i
hjernens hvide
substans
Respons
svækkelse

15. Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence
responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.
http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235
ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013
Figure 6. Proposed
underlying mechanisms of
vergence-based oculomotor
rehabilitation (OR). BI = base-in,
BO = base-out.
15
Plasticitet
Optometrisk
vergensterapi
Virkemekanisme:
Reparation af
synapser og
neurologisk
nyorganisering
Overkrydsningsforsøg
med placebokontrol
Færre
symptomer
Forbedret funktion

16. X
Y
Labyrintsans. VOR
Z
Langsomme
øjenbevægelser
Synsvindue
Saccader,
pursuits
X,Y,Z
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014
Vergens
subsystem
Ensrettede
øjenbevægelser
Modsatrettede
øjenbevægelser
Hurtige
øjenbevægelser
Fusion.
Nærrefleks
Nær-fjern
øjenbevægelser
Muskelsans. COR
Version
subsystem
16
Koordinerede øjenbevægelser i 3D
X,Y Z

17. Biomekaniske enheder for visuel inspektion
Fiksation, lokalisation og identifikation
(Bi) fiksation
Fusion
Vergens
Sigte
Gensidig
Modulation
ACA
Fokusevne
Refraktion
Klarhed
Udforske
Pursuit-version
Fastholde
Fiksation
Forfølgeren
Saccade-version
Opsøge ny
Fiksation
Jægeren
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 17
Nærtriade
Rel. Vergens og akk. lag
Test- og
behandlingsplan vigtig
Saccade- og
vergens- dysfunktion ved
mild traumatisk hjerneskade
(mTBI)
Offentlige sundhedsvæsen
iagttager IKKE nærtriaden
(anvender 1966 modellen) Udløbsdato ?

18. Hovedpine
og trætte øjne
Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1)
Asthenopia (aesthenopia) or eye strain is an condition
that manifests itself through nonspecific symptoms
such as fatigue, pain in or around the eyes, blurred
vision, headache and occasional double vision.
Symptoms often occur after reading, computer work,
or other close activities that involve tedious visual
tasks. http://en.wikipedia.org/wiki/Asthenopia
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014
18

19. Asthenopia,
several types ---
CONCLUSIONS
Symptom descriptors and locations were able to distinguish discomfort on
the basis of causative condition, indicating at least two different afferent
pathways for the symptoms of asthenopia. Results support two different
symptom constellations herein labeled external symptom factor (ESF) and
internal symptom factor (ISF) -----------
1. Frontafsnit (irritation, løber i vand, brænden, tørt øje)
2. Inde i, eller bag øjnene (refraktion, binokularitet)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938
http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 19

20. Årsagssammenhænge
Smerteprofil:
Irritation
Tørt øje
Asthenopi (øjenudtrætning)
Ergonomi Brillebehov Samsyn
Lang-/nærsynet
Bygningsfejl
Fokusevne
Gl. mandssyn
Skjult skelen
Fusionsevne
Nærrefleks
Suspension
Smerteprofil:
Frontal hovedpine 1
ICHD 11.3.2
Smerteprofil:
Frontal hovedpine 2
ICHD 11.3.3
Indretning
Synsafstand
Blikvinkel
Belysning
http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014
20
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938

21. The International Classification of
Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II).
http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html
IHS WHO Diagnosis
ICHD-II Code ICD-10NA Code
11.3.2 G 44.843 Headache attributed
to refractive errors
(H 52,0 – H 52,7)
Smerteprofil
11.3.3 G 44.843 Headache attributed
to heterophoria or
heterotropia (latent or
manifest squint)
(H 50,3 – H 50,5)
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 21
Smerteprofil
Brillefejl og fokusevne
Skjult skelen og svag fusion
Frontal hovedpine: I + bag øjne,
spredende til pande og tindinger.
Svag morgen, værre op ad dagen
ved synsaktivitet. Hvile lindrer.

22. Hovedposition -
Hovedstillingsfejl
Unormal hovedstilling
relativ til svækket øjenmuskel
Tvangsposition ved informationssøgning
Svækket muskel - Drejes mod - Hæves - Tiltes
Højre laterale m. Højre - -
Højre mediale m. Venstre - -
Højre øvre m. Højre Op Venstre
Højre nedre m. Højre Ned Højre
Højre øvre skrå m. Venstre Ned Venstre
Højre nedre skrå m. Venstre Op Højre
Venstre laterale m. Venstre - -
Venstre mediale m. Højre - -
Venstre øvre m. Venstre Op Højre
Venstre nedre m. Venstre Ned Venstre
Venstre øvre skrå m. Højre Ned Højre
Venstre nedre skrå m. Højre Op Venstre
Indskrænkede
frihedsgrader i
øjnenes
bevægelsessystem
medfører fikseret og
skæv hovedposition
samt spændte nakke-muskler.
Hovedscanning
fremfor øjenscanning:
Langsomt, ineffektivt
og plagsomt 22

23. Hovedposition relativ til svækket øjenmuskel.
Forstærkes ved visuel aktivitet og træthed
Højre
Laterale muskel
Højre
Mediale muskel
Højre
Nedre skrå muskel
Højre
Øvre skrå muskel
Højre
Nedre muskel
Højre
Øvre muskel
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 23

24. Hovedposition relativ til svækket øjenmuskel
Forstærkes ved visuel aktivitet og træthed
Venstre
Laterale muskel
Venstre
Mediale muskel
Venstre
Øvre muskel
Venstre
Nedre muskel
Venstre
Øvre skrå muskel
Venstre
Nedre skrå muskel
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 24

25. General approach to diplopia.
Et øje To øjne
Okulær rotation
cylinderakse !
Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31
©2004 by BMJ Publishing Group Ltd
Blikafhængig
”skelevinkel”
Hovedstillingsfejl
25
Dobbeltsyn
Konfusion
Dobbelt
konturering
Brillefejl
PTDF: Posttraumatisk
dekompenseret phorie
Ustabil ”Skjult skelen”
Fejlkompenseret
via nærrefleks
Maskeret ”skjult skelen”
Nedbrud af
fusionsevne

26. Maskeret dekompenseret
”skjult skelen”
• Virkemekanismen er meget kraftig anvendelse af
akkommodationskonvergens – som erstatning for
utilstrækkelig fusionskonververgens.
• Resultatet er en binokulær hysterisk reaktion i
akkommodationsfunktionen
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014
26
• Smertefremkaldende: Mild - svær

27. Maskeret dekompenseret
”skjult skelen”
Observerbart
• Binokulære tests generelt meget plagsomme - og
med udtrættende virkning indtil dagen efter
Objektivt: MEM > Lead
Subjektivt (stereopsis + visus normal)
• Exoforie kombineret med lavt ACA forhold
• Positive relative fusionsevne markant reduceret
(både afst. og nær og break/rec. ratio lav)
• Negative relative akkommodation beskeden
(hurtigt indsættende slør eller diplopi)
”De lavt
hængende
frugter”
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 27

28. Klassiske konvergensøvelser
Dårlig prognose: Træner
totalrespons (pærevælling)
• Fastholder kompensation
• Forhindrer normalisering
Alle, inkl.
fysioterapeuter
Øjenlæger
Orthoptister
Optometrister
Katastrofe 1: Patient opgiver
træningen og tror behandlings-mulighederne
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 28
er udtømte
Katastrofe 2:
Neurologer og
neuropsyk.
mistænker IKKE
synfunktionen
mere

29. Målrettede
Vergensøvelser
God prognose: Træner svage
delfunktion uafhængigt
• Kontrol af fokusindstilling og
øjendrejning
• Kontrol af hjernesignaler
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 29

30. Konklusion 1
Whiplash – hvad kan vi som optometrister
gøre for denne patientgruppe ?
- hvis langvarige synsforstyrrelser
Oplys, oplys, oplys
Viden- og forskningsbaseret tilgang dikterer:
• Saccadesystemet er sårbart (forsinkelse, svækket respons
og dårlig timing)
• Vergenssystemet er sårbart (asthenopi; træthed og
hovedpine, svækket dynamik)
• Øjenmuskulaturen: Nye/gamle svækkelser låser nakken
uhensigtsmæssigt.
Høj forklaringsgrad
Veldokumenterede behandlingsmuligheder
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 30

31. Konklusion 2
Whiplash – hvad kan vi som optometrister
gøre for denne patientgruppe ?
- hvis langvarige synsforstyrrelser
Henvis, henvis, henvis
Solid faglighed og almen medmenneskelighed dikterer:
• Neurooptometrister iagttager hele det optomotoriske apparat.
Dvs. samtlige sensoriske og motoriske komponenter i
synsfunktionen (version-, vergens- og akkommodations-interaktionerne
– både ved læsning og handling i omgivelserne).
• Værktøjerne er synsterapi, øvelser, optik og filtre
• Ingen andre faggrupper besidder tilnærmelsesvis samme
baggrund, evne og erfaring
Vi magter at hjælpe, hvor ingen andre kan
Whiplash og synsproblemer. T. Helstrup. 2014 31