Vergenslidelser og terapi. Kea april 16

KEA
April 2016
Vergenslidelser
og
Terapi
Overblik
Diagnose
Behandling
Torben Helstrup, optometrist (MSc) FCOVD

Øjne-hjerne > synssans
KEA 04/16. T. Helstrup
2
Optisk/fokus system
Neuromuskulært
system
Kemisk/elektrisk
system
> Fintuner signalernes klarhed
 Opsøger / udvælger / fastholder inspektionsområde
 Global og lokal (bi)fiksation
> Modtager, omsætter, bearbejder, formidler
Synsbaner for bevidst syn:

Banale samsynsfejl ?
Tre cases;
forskelle, ligheder og eftertanker

B.S. 22 år; stud. / let hovedtraume 4
mdr. før samsynsvurdering
Div. Spec. Læge + hosp. + scan.
+ fys. Behandl. >
Diag. Cervikal hovedpine:
+ 2 x optom. > - rx
• Symptomer
• Læsn. Provo. > lukker vø >
opgiver
• Hovedpine: Frontal v.
næraktivitet; hvile lindrer
• Udskyde eksamen, opgive ?
Binokularitet
• Nærforie: Ortho
• Npc: 15 cm; opgiver
• Vec 12: 0 / 10 / 1 sek.
• Fus. vergens: Norm.
• Neg. Rel. Akk.: Norm
• ACA: 1/1
• Testn. Voldsomt udtræt.
• Emmetrop; norm. visus og
stereo
• DIAG: FUS. KVG.INSUF.
KEA 04/16. T. Helstrup 4

C.P. 32 år; psyk. / Hj. Ryst. 10 mdr. før
samsynsvurdering
3 x neurolog:
Diag. Post com. Syndrom.
Fys. Behandling opgivet
• Symptomer
• Max. Læsn. 10 min.
• Hovedpine; hele hovedet
• Hurtige bevægelser provo.
• Overvejer at opgive erhverv
,eller reduceret arbejdstid.
Binokularitet
• Nærforie: 10 exo
• Npc: 20-25/30; opgiver
• Vec 12: 8-9/7-8/20 sek.
• Fus.vergens: Meget lav >
opgiver
• Neg. Rel. Akk.: 1.25 med
mono. Opklaring
• ACA: 0
• Testn. Voldsomt udtræt.
• Emmetrop; norm. Visus og
stereo
• DIAG: FUS. KVG.INSUF.

M.G. 43 år: Byråd / 3 mdr. efter første
progressive brille
2 x øl: > 1 x Ophør KL
(Diag. Gl. amblyopi)
Flere optom. Test > Rx OK
• Symptomer
• Nye briller, kan ej bruges
– Vildt ubehageligt
– Dobbeltsyn: Lukker hø
– Må opgive
• Hovedpine, flere slags >
læsning forværrer hurtigt
• Kan ikke passe arbejde
Binokularitet
• Nærforie: 20 exo
• Npc: 10 – 100 cm
• Alle øvrige samsynstest
opgivet > for provokerende
• Øjne røde og irriterede +
sløret syn i klatter +
morgenpus dannelse
• OU + 4.00 add. 1.50 Med
visus 0.5 og 0.8. Stereo 600’’
• DIAG: FUS. KVG. INSUF.
Samt UDTALT BLEPHARITIS

Banale samsynsfejl ???
• Fællesnævnere:
• Udtalte og konkrete syn/øjne symptomer/klager
(brug og belastning forværrer).
• Samsynsvurdering ikke overvejet/gennemført i
sundhedssektoren, trods mange røde flag - men
afslører altså udtalte og kendte svagheder (WHO)
• Ude fra set:
– Udtalt lidelse; indtrådt sent i livet
– Nu, vedvarende og uforklarede symp. > psyk. ?
– Livsførelse, nu og fremover i overvejelse

Behandling
Fællesnævner
• Eksponeringsterapi > vergenstræning (med kontrol;
sensoriske signaler, akkommodations- og
vergensstimuli)
(ikke Brock snor, Kleenerstav o. lign)
Individuelt
• Personlig tilrettelæggelse. Sensivitet og
fremgangsmåde meget forskellig
Alle tre omtalte personer er fuldt aktive borgere i dag.
Behandlingstid henholdsvis 6, 3 og 12 mdr.
Sensorisk

Konvergensinsufficiens.
Styrke- eller koordineringsproblem ? Paradokser:
1. Konvergensnærpunktet er langt ude.
”Indad-drejemusklerne er svage”. > Træn styrken !
- Men monokulært er der ikke noget
muskelproblem. Kan med lethed se
skiftevis mod næsen i det uendelige
2. Viljebestemt konvergens demonstrerer normalitet !
- Ukrydset diolopi: Men bemærk - med eller uden sløring ?
(aktivering af akk.-kvg.). Test: Husk sløringsgrad !
– og sammenlign sløring med pluslinse (monokulært)

Journal of Rehabilitation Research & Development (JRRD)
Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 — 1240
• Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in
mild traumatic brain injury
• Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda,
OD, PhD
• Abstract — A range of dynamic and static vergence responses
were evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury
(age: 29 +/– 3 yr) having near vision symptoms. All measures
were performed in a crossover design before and after
oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. -----------
The significant improvement in most aspects of vergence eye
movements following OMT demonstrates considerable residual
brain plasticity via oculomotor learning. The improved
vergence affected positively on nearwork-related symptoms
and visual attention.
http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.html

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence
responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.
http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235
ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013
Figure 5. Proposed
neural mechanisms of
traumatic brain injury causing
vergence dysfunction. WM =
white matter.
11
Skademekanisme:
Disorganisering
af synapser og
signaltransport
Symptomer
Hovedskade
Diffuse
nervefiber
skader i
hjernens hvide
substans
Respons
svækkelse

Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence
responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):1223–40.
http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235
ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013
Figure 6. Proposed
underlying mechanisms of
vergence-based oculomotor
rehabilitation (OR). BI = base-
in, BO = base-out.
12
Plasticitet
Optometrisk
vergensterapi
Virkemekanisme:
Reparation af
synapser og
neurologisk
nyorganisering
Overkrydsningsforsøg
med placebokontrol
Færre
symptomer
Forbedret funktion

Test

Smerteprofil
”Tørt øje”
Asthenopi (øjenudtrætning) WHO ICD 10; H 53,1
Ergonomi Brillebehov Samsyn
Lang-/nærsynet
Bygningsfejl
Fokusevne
Gammelmandssyn
Skjult skelen
Fusionsevne
Nærrefleks
Synsudfald
Smerteprofil
ICHD 11.3.2
Smerteprofil
ICHD 11.3.3
Indretning
Synsafstand
Blikvinkel
Belysning
Årsagssammenhænge
http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx
14
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938

Ortho
Basic eso
(378.41)
AF=NF @ ACA
norm
(WHO H 50,3)
Afst. + nær problem
Divergens
insufficiens
(378.85)
AF>NF @ ACA lav
(WHO H 51,8)
Afst. problem
Konvergens
insufficiens
(378.83)
NF>AF @ ACA lav
(WHO H 51.1)
Nærproblem
Basic exo
(378.42)
AF=NF @ ACA
norm
(WHO H 50,3)
Afst. + nær problem
Divergens Excess
(378.85)
AF>NF @ ACA høj
(WHO H 51,8)
Afst. problem
Konvergens excess
(378.84)
NF>AF @ ACA høj
(WHO H 51.1)
Nærproblem
Udvidet Duane klassifikation:
Vergenslidelser
Eso
Exo
ICD 9 og 10
koder
Konsensus testprotokol
15http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf
Konvergensinsufficiens

International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems 10th Revision (ICD-10) Version for 2010
H00-H06 Disorders of eyelid, lacrimal system and orbit
H10-H13 Disorders of conjunctiva
H15-H22 Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary body
H25-H28 Disorders of lens
H30-H36 Disorders of choroid and retina
H40-H42 Glaucoma
H43-H45 Disorders of vitreous body and globe
H49-H52 Disorders of ocular muscles, binocular movement,
accommodation and refraction
H53-H54 Visual disturbances and blindness
H55-H59 Other disorders of eye and adnexa
H46-H48 Disorders of optic nerve and visual pathways
VII Diseases of the eye and adnexa
http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en

The International Classification of
Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II).
IHS WHO Diagnosis
ICHD-II Code ICD-10NA Code
11.3.2 G 44.843 Headache attributed
to refractive errors
(H 52,0 – H 52,7)
11.3.3 G 44.843 Headache attributed
to heterophoria or
heterotropia (latent or
manifest squint)
(H 50,3 – H 50,5)
(H 51.0 – H 51.9)
Smerteprofil
Smerteprofil
Brillefejl og
fokusevne
Skjult skelen
og svag fusion
Frontal hovedpine: I + bag øjne,
spredende til pande og tindinger.
Svag morgen, værre op ad dagen
ved synsaktivitet. Hvile lindrer.
http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html

Kompensationsbetinget
hovedpine *11.3.2,5
• Subjektive symptomer (11.3.2 / 11.3.3).
• Ofte paradoksal kort læseafstand (har altid haft
det), og progressivt kortere ved længere tids
belastning, men undgår så vidt mulig krævende
læseopgaver.
• Refraktion OK (både optiker og øjenlæge).
* Egen benævnelse

Kompensationsbetinget
hovedpine 11.3.2,5
• Årsagen er meget kraftig anvendelse af
akkommodationskonvergens – som
kompensation for utilstrækkelig
fusionskonververgens.
• Resultatet er en binokulær hysterisk reaktion i
akkommodationsfunktionen
(Smertefremkaldende: Mild - svær)

Kompensationsbetinget hovedpine
11.3.2,5
Objektivt
• Ofte påfaldende lille pupil ved nærcovertest samt
konvergensnærpunktsmåling.
Subjektivt (stereopsis + visus normal)
• Exoforie kombineret med lavt ACA forhold.
• Positive fusionsevne markant reduceret
(tydeligst ved 6 m test).
• Negative relative akkommodation beskeden
(monokulær visus bedst fra ca. 1.25).

11.3.2,5
• Provokationstest (vectogramprincippet)
• Hos langt flertallet kan smerteoplevelsen
provokeres ret hurtigt.
• Som regel mindre end 1 minut ved svag, men
vedvarende belastning af den positive
fusionsevne.
• Ofte medfører testen umiddelbar
stærk træthedsfølelse og gabetrang
- evt. kvalmefornemmelse.

11.3.2,5
• Personer som har oplevet fiasko med
traditionelle metoder, må ikke efterlades i den
tro, at de har udtømt mulighederne for
træningsbehandling af deres øjne.
• Superviseret og evidensbaseret træning, som
bygger på nyere fysiologiske modeller bør
tilbydes.

Samsynstest: Minimum
Objektivt
• Konvergensnærpunkt, covertest
Subjektivt
• Maddox rod (vertikale forier)
• Belastningstest (vectogram)
• Fusionsmålinger (Phoropter, prismestav)
• +/- vendeglas

Sensorisk
• Synsstyrke og evt. brillebehov (visus, kontrast og refraktion)
• Signalerkendelse i synshjernen (såkaldt stereopsis eller 3D-sans).
Såfremt i normalområde, skal de motoriske komponenter for klarhed
(akkommodationsevne) og enkeltsyn (vergensfunktion) kortlægges i
nedenstående detaljer:
Motorisk
• Hvileposition (Heterofori)
• Kapacitet eller maksimum ydelse (fusionsområde)
• Responskvalitet (Steady-state performance: Fiksationsdisparitet)
• Udholdenhed (gentagen testning) + symptomprovokation
• Smidighed og hastighed (Fleksibilitet; bu/bi og +/- vendeglas
• Stabilitet af centralsyn under pres (intermitterende suppression)
• Interaktion af fokus- og drejefunktionerne (ACA)
• Refleksfunktion og automatik (anden samtidig aktivitet)
Komplet udredning: Test og analyse bør fortolke
http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf

Det gode syn: 0-5-10-25-50-75 år
”Det indre øje”
Læring2D
Fiksation
3D
Vergens-version
4D
Meningsfuld aktion
25KEA 04/16. T. Helstrup

Anormal binokulært syn
Sensorisk adaptation
• Konfusion
• Diplopi
• Suppression
• Eccentrisk fiksation
• Anormal korresp. (ARC)
• Amblyopi
• Indskrænkning; aktive synsfelt
Motorisk adaptation
• Hovedhældning X
• Hovedvinkel
• Hoveddrejning
• Bevidst anspændelse
• Slør
• Akk. drevet vergens (maskering)
• Skelen; opgiver bino. syn
De gode, de onde, de grusomme - og de virkelig infame
1--------------------------------------------------------------------10
Plan B.
Ubevidste begræns.
Symptomer
Bevidste begræns.
Forpester livet.
Handicappet
26

Terapi: Metoder og principper

Terapeutisk rækkevidde
• Hvis vi mener, at øvelserne vi anvender, har
potens til at ændre neurologiske processer og
adfærd, kan de, anvendt forkert, også bivirke
og skade.
• Uhensigtsmæssig anvendelse vil i bedste fald
virke konserverende i nuværende
kompensationsstrategier. I værste fald, skabe
forstyrrelse i perception og handling.
28KEA 04/16. T. Helstrup

11.3.2,5
Behandling
• Grundlæggende fusionstræning uden
aktivering af akkommodationskonvergens (fx
aperture-rule-trainer).
• Traditionel konvergenstræning indlejrer
kompensation og forværrer konditionen (fx
Kleener stav, Brock snor).

Klassiske konvergensøvelser
Dårlig prognose: Træner
totalrespons (pærevælling)
•Fastholder kompensation
•Forhindrer normalisering

Vergensøvelser
God prognose: Træner svage
delfunktion uafhængigt
•Kontrol af fokusindstilling
•Kontrol af centralsyn

Træningsplan
Trin 1: Fiksation x,y,z. Ankerpunkt
Optomotoriske funktioner
Trin 2: Syn og balance; timing
Visuomotoriske funktioner
Trin 3: Automatisering
Flere aktiviteter samtidigt

Flere
modaliteter
Dynamisk
skift
Vejleder-
rolle
Stimulus-
styrke
”Sequential” ”Directive”
Både/og Enten/eller
Helhed Delfunktion
Mekanisk – repetetiv: Bottum-up
Opgaveløsning: Top-down
Viljede aktioner
Signal – støj forhold
Egenskab
”Tandhjul””Tandhjul” i indgreb
Lært, kompleks, integreret Coping
vs
rehabilitering

Consensus Clinical Guidelines
”Det gode syn” www.aoa.org
Synsprøve: Voksen person
Synsprøve: Samsyns- og fokus relaterede fejl
Behandling: Evidensbaseret
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=citt+group
http://www.convergenceinsufficiency.net/default.asp?id=12
Fortolkning. http://www.privatsyn.dk/genoptraening/dokumentation-for-traeningsbehandling/

Udvalgt evidens (beslutningsgrundlag)
• Optometrisk behandling af convergensinsufficiens i privat
dansk praksis.
T. Helstrup; Optikeren 1992, nr. 9
– Respons fra DMOF > Norn studie 1966 + gratis behandling
– Respons fra T.H. > Verdens dårligste resultater og minus nærtriade !
• Blyant til næsen – og andre dumheder
T. Helstrup; Optikeren 2003, nr. 5
– Obs. Nærtriade ! Naturvidenskabelige verden skal fortolke !
– Mangler respons fra DMOF (artikel behandlet på generalforsamling)

Nærtriaden

http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf
Fuldstændig
uomgængelig
kendsgerning
Nærtriaden iagttages normalt IKKE i test og
behandling i det offentlige sundhedsvæsen
(øjenlæger og skeleterapeuter)

Fig. 18 The near triad. A block diagram shows the interrelationships among the
accommodative, pupillary, and fusional subsystems that make up the near triad.
When known, both functional and anatomical labels are provided. Each subsystem
is a closed-loop negative feedback control system that is responsive to its own
particular input as well as to the outputs of the other two systems as indicated.
Both the accommodative and disparity version subsystems receive inputs from
each other, and the pupillary subsystem receives inputs from both of the others.
Because the aperture of the pupil directly affects the depth of field of the
accommodative system, a dotted feedback pathway is shown.
http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v2/ch009/018f.html
Nærtriade: Fokus, pupil og
øjnenes sigtevinkel.
Hver for sig: Selvstændigt
virksomhedsområde +
gensidig modulation

Gensidig
Modulation
ACA / CAC
(Bi) fiksation
Version
Vergens
(sigte)
Akkommodation
Refraktion
(fokus)
Pursuit
Fastholde
Fiksation
(”forfølgeren”)
Saccade
Opsøge ny
Fiksation
(”jægeren”)
Trin 1: Fiksation, lokalisation og identifikation
Biomekaniske enheder for visuel perception
Det offentlige sundhedsvæsen
iagttager IKKE nærtriaden ved
konvergensinsufficiens – både
diagnose og behandling.
Anvender i stedet 1966 modellen,
som har de radikalt dårligste
resultater nogensinde publiceret
Nærtriade
Selvstændige og gensidigt
modulerende reaktioner:
• Vergens / version
• Akkommodation
• Pupil

Type of movement Function
Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea
Smooth pursuit
Holds the image of a small target on the fovea during
movement of the target or during self-motion
Visual fixation
Holds the image of a stationary object on the fovea by
minimizing ocular drifts
Vergence
Moves the eyes in opposite directions so that images of
a single object are placed or held simultaneously on the
fovea of each eye.
Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation
Vestibulo-ocular reflex
Compensation of brief rotational or translational
head movements
http://www.eyebrainpedia.com/
Optomotoriske
apparat
Billed-
stabili-
sering
Visuel
Percep-
tion

Yde verden, indre repræsentation

Fra omverden til synshjerne

To signalstrømme
”HVOR” og ”HVAD”
De visuelle
motorveje

4-D fiksation
sammenfatning og formål
• Fiksation: Visuelle
ankerpunkt i
rumtiden
• HVOR er det ?
(perifere syn)
Global analyse
(M system)
• HVAD er det ?
(centrale syn)
Lokal analyse
(P system)
X
Y
Z
• Rumtidsanalyse analyse for
beregning af kollisionskurs-
og tid
• Timing af bevægelser
Trin 1
45

Abstract
Send to:
J Vis. 2014 Aug 11;14(9). pii: 8. doi: 10.1167/14.9.8.
Temporal dynamics of eye movements are related to differences in scene complexity and
clutter.
Wu DW1, Anderson NC2, Bischof WF3, Kingstone A1.
Author information
Abstract
Recent research has begun to explore not just the spatial distribution of eye fixations but
also the temporal dynamics of how we look at the world. In this investigation, we assess
how scene characteristics contribute to these fixation dynamics ----------------.
Collectively, our results suggest that eye movement dynamics result from top-down
viewing strategies that vary according to the meaning of a scene and its associated visual
complexity and clutter.
Top-down styring via fiksation/(bi)foveale kredsløb

Figure 1. Eye movement
scanpath (in red) of a
person viewing a painting
by Rein; note the tendency
to fixate on the faces.
Adapted from Yarbus (Eye
Movements and Vision,
Plenum, New York, 1967).
Saccader i
aktion
Afkodning af billede (scanningsmønster)

Scanningsmønstre er opgave relaterede
http://entirelysubjective.com/saccades-we-see-what-we-are-looking-for/
Godt bud på efferente
ruter fra V1 til LGN
Hjernen opsøger og
leder efter særlige
interessepunkter (POI)
– afhængig af opgaven
(indefra > ud)
Saccader i
aktion

Vergenslidelser og terapi. Kea april 16

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (13)

Vergenslidelser og terapi. Kea april 16