1. SUY GIÁP Ở
NGƯỜI CAO
TUỔI BSNT Nguyễn Minh Tiến
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
BS CKI Võ Thị Bảo Ngọc
Khoa Nội tiết Bệnh viện Thống Nhất
2. MỘT SỐ THUẬT NGỮ
• Suy giáp là tình trạng bệnh lý gây ra tổng hợp hormone giáp
không đầy đủ do bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng
• Suy giáp thứ phát (Secondary hypothyroidism): TSH giảm và
FT4 giảm
• Suy giáp nguyên phát (Primary hypothyroidism)
• Suy giáp thật sự (Overt hypothyroidism): TSH tăng và FT4 giảm
• Suy giáp dưới lâm sàng (Subclinical hypothyroidism): TSH tăng và FT4
trong giới hạn bình thường
3. DỊCH TỄ HỌC
Nghiên cứu Định nghĩa N Tỉ lệ suy giáp thật sự - suy giáp dưới
lâm sàng
NHANES III ULN for TSH as 4.5
mIU/mL
N =
17,353
0.3% - 4.3%
Colorado thyroid
disease prevalence
survey
ULN for TSH as 5.0
mIU/mL
N =
25,862
0.4% - 8.5%
Framingham study ULN for TSH as 5.1
mIU/mL
N = 2,139 2.5 – 7.9%
Nghiên cứu tại
Khoa Nội tiết BV
Bạch Mai năm
1991
Suy giáp chiếm tỷ lệ 5,4%
5. NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP NGƯỜI
CAO TUỔI
• Tuyến giáp tự suy theo tuổi, không liên quan đến kháng thể
kháng giáp, hay bệnh liên quan tuổi khác
• Bệnh tuyến giáp tự miễn
• Suy giáp sau phẫu thuật cắt tuyến giáp, sau xạ trị
• Thuốc: Lithium, amiodarone, thuốc cản quang
7. Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến giáp bị ảnh
hưởng ở cả ba cấp độ
TRỤC HẠ ĐỒI –
TUYẾN YÊN –
TUYẾN GIÁP VỀ
GIÀ
Correa, et al. Hot topics in Endocrine and Endocrine-
related Disease. 2013, pp. 85
8. TSH TĂNG THEO TUỔI
1. Hollowell JG, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99.
2. Calsolaro, et al. J Endocr Soc. 2018, 3(1): 146-158
9. TSH TĂNG THEO TUỔI
Sự khác biệt về nồng độ TSH
giữa nam và nữ không còn khi
loại bỏ các yếu tố nguy cơ
Hollowell JG, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002 Feb;87(2):489-99.
10. TSH tăng có liên
quan đến tuổi thọ
• Nghiên cứu trên người Do Thái Ashkenazi
• Đối tượng: 232 người Do Thái Ashkenazi tuổi trung vị
97,6
• Nhóm chứng: 188 người Do Thái Ashkenzai trẻ tuổi
hơn, 605 người từ nghiên cứu NHANES 1998-2002 từ
60-79 tuổi
• Kết quả: tuổi thọ cao có liên quan đến tăng TSH
11. • Nghiên cứu trên động vật có vú
• Kết quả: tương quan nghịch giữa nồng độ hormone
tuyến giáp và tuổi thọ
TSH tăng có liên quan đến
tuổi thọ
13. TRIỆU CHỨNG SUY GIÁP
NGƯỜI CAO TUỔI
• Thường nhẹ, thậm chí không có. Một số biểu hiện triệu
chứng không điển hình
• Các triệu chứng thuờng gặp: tăng cholesterol máu, suy
tim, táo bón, vấn đề tâm thần kinh, rối loạn thăng bằng,
đau nhức cơ, khớp
14. CHẨN ĐOÁN
• Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: TSH, FT4
• Xét nghiệm kháng thể kháng giáp: anti TPO
15. NGUY CƠ SUY GIÁP DƯỚI LÂM SÀNG
• Nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch xơ vữa
• Abnormal cardiac function
• Rối loạn lipid máu
• Trầm cảm
16. Suy giáp dưới lâm sàng là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch xơ vữa và nhồi máu cơ tim
ở phụ nữ lớn tuổi
Hak AE, Pols HA, Visser TJ et al. Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for
atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: The Rotterdam Study. Ann Intern Med
2000;132:270–278.
17. Không có sự khác biệt về rung nhĩ, bệnh mạch
vành, bệnh lý mạch máu não, tử vong do tim
mạch, tử vong do mọi nguyên nhân giữa nhóm
suy giáp dưới lâm sàng và bình giáp
Cappola AR, Fried LP, Arnold AM et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA
2006;295:1033–1041.
18. Nghiên cứu RCT
về cải thiện thiện
triệu chứng ở BN
suy giáp dưới lâm
sàng sau khi điều
với LT4 (follow up
12 tháng)
Stott DJ, et al. Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017 Jun 29;376(26):2534-2544.
19. Parle JV, Maisonneuve P, Sheppard MC et al. Prediction of all-cause and cardiovascular mortality in elderly
people from one low serum thyrotropin result: A 10-year cohort study. Lancet 2001;358:861–865.
Nghiên cứu nguy
cơ tử vong do
tim mạch và mọi
nguyên nhân từ
một chỉ số TSH ở
mức thấp (< 5
mIU/L)
20.
21. NGUY CƠ THEO MỨC TSH
• TSH > 10 mIU/L: nguy cơ rõ về suy tim, bệnh tim mạch xơ vữa
• TSH < 10 mIU/L: các bằng chứng không rõ ràng
• TSH ở mức thấp: nguy cơ tử vong cao hơn
22. ĐIỀU TRỊ
• Suy giáp thật sự: không bàn cãi
• Suy giáp dưới lâm sàng: còn bàn cãi
23.
24.
25. ĐIỀU TRỊ
• Hormone bù: T4
• Liều khởi đầu : 12,5-25 ug/ngày
• Xét nghiệm lại TSH sau 4-8 tuần
26. LIỀU KHỞI ĐẦU
Biondi B, Wartofsky L. Treatment with thyroid hormone. Endocr Rev. 2014 Jun;35(3):433-512.
Cảm ơn cô Mây Hồng và anh Bình đã cho em cơ hội trình chuyên đề ngày hôm nay. Cảm ơn các anh chị đã tới dự.
Sau đây là phần trình bày của em về một vấn đề cũng khá thuờng gặp trên lâm sàng, và đôi khi các bằng chứng cho việc điều trị ở một số điểm cũng còn mâu thuẫn. Đây là vấn đề suy giáp ở người cao tuổi. Nó có tự nhiên hay không? Và khi nào nên điều trị?
Suy giáp thứ phát thì chẩn đoán và điều trị cũng rõ ràng nên em sẽ tập trung vào suy giáp nguyên phát, trong đó có suy giáp thật sự và đặc biệt là suy giáp dưới lâm sàng.
Framingham: 5.9% of women and 2.3% of men over the age of 60 years had TSH values over 10 mIU/L
Về dịch tễ học, thì theo một số nghiên cứu lớn của khảo sát về sức khỏe và dinh dưỡng của Mỹ thì tỉ lệ suy giáp thật sự là 0,3% và suy giáp dưới lâm sàng là 4.3%. Một số nghiên cứu lớn khác thì 0.4% - 8.5%, 2.5% - 7.9%. VN cũng có một nghiên cứu tại BV Bạch Mai năm 1991 thì con số này là 5,4%.
Như vậy có thể thấy con số suy giáp dưới lâm sàng có thể gấp nhiều lần số người suy giáp thực sự, và cũng khá phổ biến trong dân số, như 4% thì khoảng 25 người đã có 1 người
Tỉ suất mắc mới của OH tăng theo tuổi ở cả nam và nữ, trong đó khi quan sát từng cặp nam và nữ ở cùng độ tuổi thì tỉ suất của nữ cao hơn hẳn so với nam. (Nghiên cứu ở Đan Mạch với cỡ mẫu 310,124)
Sources
Vậy thì nguyên nhân nào khiến cho suy giáp tăng lên theo tuổi như vậy?
Bảng % nguyên nhân => Trình bày các ng nhân kia trước => Xong rồi nói tuyến giáp tự suy theo tuổi. 1) Theo ng cứu này nếu loại bỏ các bệnh này nọ thì TSH vẫn cứ tăng 2) Cơ chế trục hạ đồi tuyến yên theo tuổi 3) Tuổi thọ.
Như vậy tóm lại nguyên nhân mà suy giáp tăng ở người cao tuổi do chủ yếu là các bệnh tự miễn tăng, và tuyến giáp cũng tự suy
NHANES (khảo sát sức khỏe & dinh dưỡng quốc gia) Tỉ lệ anti TPO tăng dần theo tuổi, theo nghiên cứu NHANES.
Nguyên nhân có thể là tự kháng thể anti TPO tăng theo tuổi
D. Strich, G. Karavani, S. Edri, D. Gillis, TSH enhancement of FT4 to FT3 conversion is age dependent. Eur. J. Endocrinol. 175, 49–54 (2016)
J.D. Veldhuis, Changes in pituitary function with aging and implications for patient care. Nat. Rev. Endocrinol. 9, 205–215.
F. Monzani, P. Del Guerra, N. Caraccio, L. Del Corso, A. Casolaro, S. Mariotti, F. Pentimone, F. Age-related, modifications in the regulation of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis. Horm. Res. 46, 107–1012 (1996).
Ở người bình thuờng tuyến hạ đồi tiết ra TRH, TRH kích thích tuyến yên tiết TSH, TSH kích thích các tế bào nang giáp sản xuất hormone giáp. TRH được kích
1:
Giảm nguyên liệu TRH
2:
Giảm đáp ứng của TSH với TRH, giảm đáp ứng của TSH với mức độ Giảm tỉ lệ T3/T4 thấy ở chuột đc cho là do giảm hoạt động men D1, D2.
TSH giảm hoạt động (nồng độ TSH bth nhưng T4 giảm)
3: Thay đổi về kích thuớc các nang giáp, giảm đáp ứng với TSH, giảm tổng hợp T3 và T4
Several studies
Population studies: tỉ lệ suy giáp tăng khi tuổi tăng
Đưa hình con chuột vào
Và điều trị thì lại giảm tuổi thọ
Sources
Rối loạn lipid máu là triệu chứng thuờng gặp nhất. Và nó có thể là biểu hiện duy nhất.
Suy tim: giảm thể tích máu tuần hoàn, gây rối loạn chức năng tâm trương, nhịp tim chậm => Đều gây suy tim
Một số táo bón: do giảm nhu động ruột, hoặc đau nhẹ khớp
Các vấn đề tâm thần như trầm cảm, suy giảm trí nhớ, thường đi kèm trầm cảm và loạn thần.
Ngoài ra suy giáp còn có thể gây bất thuờng tiểu não gây rối loạn thăng bằng ở một số người.
Xét nghiệm sinh hóa: thiếu máu hồng cầu to, tăng cholesterol máu, suy giảm chức năng thận
Rối loạn lipid máu là triệu chứng thuờng gặp nhất. Và nó có thể là biểu hiện duy nhất.
Suy tim: giảm thể tích máu tuần hoàn, gây rối loạn chức năng tâm trương, nhịp tim chậm => Đều gây suy tim
Một số táo bón: do giảm nhu động ruột, hoặc đau nhẹ khớp
Các vấn đề tâm thần như trầm cảm, suy giảm trí nhớ, thường đi kèm trầm cảm và loạn thần.
Ngoài ra suy giáp còn có thể gây bất thuờng tiểu não gây rối loạn thăng bằng ở một số người.
Xét nghiệm sinh hóa: thiếu máu hồng cầu to, tăng cholesterol máu, suy giảm chức năng thận
Suy giáp không thể chẩn đoán bằng lâm sàng,
Nhưng chỉ số TSH ở người già tăng theo tuổi, khiến việc biện luận kết quả, và quyết định điều trị trở nên khó khăn
Nghiên cứu Trung Quốc, khi lấy TSH theo range thì
Đưa bảng của 2, 3 nghiên cứu vào
TSH tăng nguy cơ
Nhưng TSH
Mặc khác TSH nếu thấp quá
Một nghiên cứu 2012 cho thấy nguy cơ tử vong 10 năm
Một nghiên cứu RCT đăng trên tạp chí New England Journal Medicine. Đối tượng là những người độ tuổi 65 trở lên (tuổi trung bình 74.4) có tình trạng SCH (TSH 4.6-19.99 và FT4 trong giới hạn bth). Những người này được phân thành 2 nhóm điều trị LT4 và Placebo (khởi đầu 50, hoặc 25 nếu < 50kg), và được follow up 1 năm sau và một số được follow up những năm sau đó.
Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về chỉ tiêu lâm sàng chính là thang điểm Hypothyroidism symptoms score và tiredness score giữa 2 nhóm được điều trị LT4 và placebo.
Nói ngắn gọn:
TSH > 5 tử vong thấp nhất do mọi nguyên nhân và bệnh mạch máu
TSH < 5 đi kèm nguy cơ tử vong cao hơn, và càng thấp thì nguy cơ tử vong càng cao
Vì vậy khi điều trị không nên đưa TSH xuống quá thấp
